痔出血外科治療進(jìn)展

白雪杉，林國(guó)樂(lè)

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院/北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院/北京協(xié)和醫(yī)院基本外科 北京 100730

痔是肛腸外科常見疾病，其發(fā)病率在不同文獻(xiàn)報(bào)告中差別很大（4.4%～86%）[1]。據(jù)資料顯示，美國(guó)痔發(fā)病率約4.4%[2]，我國(guó)約為46.3%，約占肛腸疾病總?cè)藬?shù)的63.5%[3]。痔的發(fā)生機(jī)制有眾多學(xué)說(shuō)，包括靜脈曲張學(xué)說(shuō)、直腸海綿體學(xué)說(shuō)、括約肌功能下降學(xué)說(shuō)等，目前學(xué)術(shù)界普遍接受肛墊下移學(xué)說(shuō)。1975年，Thomson[4]首先提出了“肛墊”概念，即齒狀線上方直腸柱環(huán)狀增厚的部分，分為右前、右后、左側(cè)3塊，是人體正常結(jié)構(gòu)。當(dāng)肛墊的支持結(jié)構(gòu)Treitz肌和Parks韌帶發(fā)生損傷或斷裂導(dǎo)致肛墊下移或脫垂、靜脈叢和動(dòng)靜脈吻合支發(fā)生病理性改變時(shí)才會(huì)導(dǎo)致痔的發(fā)生，即肛墊下移學(xué)說(shuō)。自此，痔的治療理念摒棄了過(guò)去徹底切除痔塊的做法，改為以消除癥狀為治療目的。

便血是痔最主要的癥狀之一，尤其內(nèi)痔多見。內(nèi)痔是指位于肛門齒狀線以上，常見于截石位3、7、11點(diǎn)位，由黏膜下痔內(nèi)靜脈叢擴(kuò)大曲張所形成的靜脈團(tuán)[4]。便秘、用力排便等原因可引起痔出血，長(zhǎng)期出血可導(dǎo)致貧血，還可導(dǎo)致肛周皮膚瘙癢、濕疹及感染等，應(yīng)積極采取安全、有效的手段治療痔出血。當(dāng)患者發(fā)生痔出血同時(shí)合并出血傾向時(shí)，由于自身凝血機(jī)制、血小板功能障礙等原因，出血易反復(fù)發(fā)生且出血量大，若保守治療無(wú)效，需及時(shí)采取手術(shù)治療[5]。該類患者施行手術(shù)的時(shí)機(jī)、手術(shù)方式的選擇等問(wèn)題在臨床上存在一定爭(zhēng)議，不同治療方式的臨床效果、并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況各異[6]。如何選擇一種療效確切、安全可行的手術(shù)方式，是解決這一問(wèn)題的關(guān)鍵。筆者結(jié)合現(xiàn)有文獻(xiàn)研究與臨床經(jīng)驗(yàn)就痔出血的外科治療方式進(jìn)行述評(píng)，探討痔出血患者個(gè)體化手術(shù)方式的選擇策略，以期為臨床治療提供參考。

1 套扎術(shù)與痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)

1.1 膠圈套扎術(shù)

此法操作簡(jiǎn)便，一般門診即可實(shí)施，患者疼痛輕，治療效果確切，目前臨床上應(yīng)用較廣泛。但需注意的是，較大的痔核套扎后膠圈易脫落，可引起術(shù)中、術(shù)后創(chuàng)面出血，部分創(chuàng)面愈合遲緩。痔核套扎過(guò)多也容易引起肛管狹窄，環(huán)狀痔患者應(yīng)慎用。一次套扎多個(gè)痔核時(shí)應(yīng)避免套扎圈在同一水平，且套扎部位之間應(yīng)留有恰當(dāng)?shù)拈g隙[7]，此法也可在內(nèi)鏡下完成[8]。施桂泉等[9]2013年發(fā)表的研究顯示，用膠圈套扎法治療72例痔病患者有效率達(dá)100%。

1.2 自動(dòng)套扎術(shù)

該術(shù)式是目前痔手術(shù)治療最常用術(shù)式之一，是在國(guó)際醫(yī)學(xué)專家Blaisde的膠圈套扎術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的，從以往的手術(shù)鉗結(jié)扎發(fā)展成自動(dòng)套扎器套扎，在減少內(nèi)痔患者的出血、疼痛等方面取得的效果已得到醫(yī)患一致肯定[10]。此方法是在特定自動(dòng)套扎器的協(xié)助下，在患者痔上黏膜處或痔核處套上特制膠圈，使局部黏膜皺縮、肛墊上提，產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥反應(yīng)致使黏膜、黏膜下層與淺肌層粘連，將肛墊固定于較高位置，套扎后部分阻斷了痔的血供，使痔核萎縮進(jìn)而實(shí)現(xiàn)治療疾病的目的。自動(dòng)套扎器手術(shù)全過(guò)程單人5～10 min即可以完成，患者痛苦輕微，并發(fā)癥少。臨床上尤其適用于高齡、基礎(chǔ)疾病較重、身體虛弱且對(duì)藥物治療無(wú)效的內(nèi)痔出血患者，這些患者往往對(duì)手術(shù)、麻醉的耐受能力極差，如不及時(shí)止血可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重貧血，誘發(fā)、加重基礎(chǔ)疾病或直接導(dǎo)致生命危險(xiǎn)。此外，還可以聯(lián)合硬化劑注射治療，本方法作用于齒狀線上方黏膜、黏膜下層，不傷及齒狀線及肛管括約肌，療效確切[11]。有研究顯示，自動(dòng)套扎術(shù)與傳統(tǒng)的內(nèi)痔結(jié)扎切除術(shù)療效相當(dāng)，且具有手術(shù)時(shí)間短、痛苦小、術(shù)后并發(fā)癥少、術(shù)后復(fù)發(fā)率低的優(yōu)點(diǎn)[12]。

1.3 多普勒超聲引導(dǎo)下痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)（doppler guid?ed hemorrhoid artery ligation，DG-HAL）

DG-HAL是通過(guò)超聲對(duì)痔動(dòng)脈進(jìn)行定位，用可吸收線進(jìn)行縫扎，該術(shù)式創(chuàng)傷小，無(wú)需切除痔組織，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、并發(fā)癥少，主要適用于以出血為主的內(nèi)痔患者，尤其是治療Ⅱ、Ⅲ度內(nèi)痔效果突出[13]。目前，有學(xué)者紛紛對(duì)其進(jìn)行改良與完善。劉艷等[14]將痔上動(dòng)脈縫扎后，對(duì)動(dòng)脈遠(yuǎn)端脫出明顯的內(nèi)痔痔核從根部進(jìn)行“8”字縫合，可更有效地使痔脫落，以改善肛墊下移。王競(jìng)等[15]發(fā)現(xiàn)，在齒狀線上2 cm處附近結(jié)扎痔動(dòng)脈效果最好，但該方法與痔切除及痔套扎術(shù)相比，對(duì)于以外痔為主的混合痔或內(nèi)痔水腫脫垂明顯的患者不具優(yōu)勢(shì)。蔡郁輝等[16]發(fā)現(xiàn)，DG-HAL聯(lián)合膠圈套扎術(shù)治療混合痔較單純膠圈套扎術(shù)臨床效果更好，觀察組患者術(shù)后出血、水腫、尿潴留、創(chuàng)面愈合評(píng)分均低于對(duì)照組，更有利于患者術(shù)后恢復(fù)。

1.4 膠圈套扎聯(lián)合痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)

傳統(tǒng)膠圈套扎術(shù)后大出血的發(fā)生率為1%～2%[17]，多發(fā)生于術(shù)后第3～10天。林暉等[18]采用膠圈套扎聯(lián)合痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)治療痔出血，發(fā)現(xiàn)該術(shù)式在消除出血的同時(shí)可減少痔核血流供給達(dá)到進(jìn)一步萎縮痔核的目的，并具有對(duì)肛管黏膜固定及懸吊的作用，還可防止套扎膠圈脫落后引起的黏膜外翻，增加了單純膠圈套扎的有效率。該研究中治療組在術(shù)后治愈率、愈合時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率方面均優(yōu)于對(duì)照組，在肛門功能評(píng)價(jià)方面三組手術(shù)前后及各組間肛門失禁評(píng)分（Wexner評(píng)分）和肛門動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。胡婕等[19]研究發(fā)現(xiàn)，出血性內(nèi)痔伴出血傾向（止血或凝血功能障礙出現(xiàn)自發(fā)性出血的情況）的患者術(shù)中及術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)較高，采用膠圈套扎聯(lián)合痔動(dòng)脈結(jié)扎治療效果理想，安全性良好，復(fù)發(fā)率較低。

2 吻合器痔上黏膜環(huán)切除術(shù)與選擇性痔上黏膜切除釘合術(shù)

2.1 吻合器痔上黏膜環(huán)切除術(shù)（procedure for pro?lapse hemorrhoids，PPH）

1998年意大利學(xué)者Longo[20]根據(jù)Thomson的肛墊學(xué)說(shuō)創(chuàng)建PPH，該術(shù)式可用于Ⅲ、Ⅳ度脫垂性內(nèi)痔的手術(shù)治療，改進(jìn)了傳統(tǒng)痔切除術(shù)手術(shù)創(chuàng)面大、愈合緩慢、疼痛明顯的不足。它通過(guò)環(huán)形切除齒狀線上2～3 cm處的黏膜和黏膜下層組織（包括部分痔核組織），使近端與遠(yuǎn)端黏膜及黏膜下層組織環(huán)形吻合，阻斷痔上動(dòng)脈分支，以減少痔靜脈叢的血供，使痔術(shù)后逐漸萎縮，并懸吊固定痔核（即肛墊復(fù)位），達(dá)到治療的目的。對(duì)于痔出血的患者，居同法等[21]的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，PPH治療以大量出血為主要臨床表現(xiàn)的內(nèi)痔患者可達(dá)到滿意效果。歐陽(yáng)山等[22]分析PPH治療Ⅱ度痔伴出血患者的臨床效果及成本效益發(fā)現(xiàn)，其可降低疼痛水平、提高手術(shù)效果、減少術(shù)后并發(fā)癥且其醫(yī)療成本效果更佳。

2.2 選擇性痔上黏膜切除釘合術(shù)（tissue-selection therapy stapler,TST）

2011年林宏城等[23]對(duì)PPH技術(shù)及手術(shù)器械進(jìn)行改良，提出TST。該手術(shù)是通過(guò)特制的肛門鏡選擇性地切除吻合痔上黏膜，最大程度地保留了正常的直腸黏膜橋組織，降低了手術(shù)對(duì)直腸順應(yīng)性的影響，避免環(huán)形瘢痕的產(chǎn)生，改善了傳統(tǒng)PPH術(shù)后的吻合口狹窄、排便障礙問(wèn)題，術(shù)中將特制肛門鏡的擋板放在直腸陰道隔處，還可避免直腸陰道瘺的發(fā)生。TST也可作痔出血的手術(shù)治療方式。

3 痔切除術(shù)

早期的觀點(diǎn)認(rèn)為，痔僅是曲張的靜脈團(tuán)，手術(shù)將其切除便可達(dá)到治療目的，因此切除術(shù)也是治療痔出血的一種外科方法。根據(jù)對(duì)手術(shù)創(chuàng)面處理的不同，可分為開放式和閉合式兩種類型。

3.1 開放式手術(shù)

3.1.1 Milligan-Morgan痔切除術(shù)（Milligan-Morgan haemorrhoidectomy，MMH） 該術(shù)式國(guó)內(nèi)又稱其為“外剝內(nèi)扎術(shù)”，為治療混合痔的主流術(shù)式[1]，國(guó)內(nèi)開展的大多數(shù)痔切除術(shù)都是基于此種術(shù)式的演變。此手術(shù)成功率高，操作難度相對(duì)較低，但術(shù)后疼痛較明顯，創(chuàng)面愈合緩慢，“V”形切口及切除痔的數(shù)量若處理不好，易導(dǎo)致肛管皮膚黏膜缺失過(guò)多，造成肛門狹窄、肛門功能不良，還存在脫線期大出血情況[24]。孫平良等[25]的研究顯示，PPH與MMH在近、遠(yuǎn)期療效上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，PPH在減少近期并發(fā)癥上有一定優(yōu)勢(shì)，但3年遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率較MMH更高。

3.1.2 改良外剝內(nèi)扎術(shù)（modified Milligan-Morgan haemorrhoidectomy，mMMH） 該術(shù)式手術(shù)切口最窄處為齒狀線位置，外痔切口呈梭形，而內(nèi)痔以“U”形切口處理，更好地保護(hù)了肛管齒狀線區(qū)域皮膚黏膜，同時(shí)可更多地處理痔核，然而術(shù)后肛管狹窄、滲液、疼痛等并發(fā)癥較多[3]。

3.1.3 直針手縫痔固定術(shù)（straight-needle hand，sewing heamorroidpex，HHP） 該術(shù)式于2008年被提出[26]，手術(shù)方法是在暴露痔塊一側(cè)邊緣齒狀線以上0.5 cm處進(jìn)針，在痔塊上方出針打結(jié)，作連續(xù)鎖邊縫扎至痔塊消失。用此方法可將脫垂痔上提復(fù)位至肛管內(nèi)，痛苦相對(duì)較小、費(fèi)用較少[27]。但目前開展數(shù)量較少，其治療痔出血的臨床效果有待驗(yàn)證。

3.2 閉合式痔切除術(shù)

以Ferguson痔切除術(shù)（Ferguson haemorrhoidec?tomy，F(xiàn)H）為代表，在美國(guó)很常用，通過(guò)連續(xù)縫合閉合皮膚切口進(jìn)行治療。此術(shù)式縮小了手術(shù)創(chuàng)面，縮短了愈合時(shí)間，但在其他方面（如術(shù)后并發(fā)癥、復(fù)發(fā)和縫合感染率等）與MMH相比并沒有優(yōu)勢(shì)，疼痛甚至更劇烈[28]。后有報(bào)道稱使用聚乳酸、聚乙醇酸共聚物為材料的可吸收線可降低縫合感染率，術(shù)中注意保護(hù)齒狀線可以改善術(shù)后疼痛[29]。

3.3 高野術(shù)式

肛墊概念中認(rèn)為肛墊上皮可引發(fā)保護(hù)性肛門反射，一旦損傷可能引起大便失禁等嚴(yán)重后果，傳統(tǒng)手術(shù)往往對(duì)它的保護(hù)不夠。因此出現(xiàn)了對(duì)Milligan-Morgan痔切除術(shù)進(jìn)行了改良的“高野術(shù)式”，該術(shù)式剝離并縫扎曲張的靜脈及結(jié)締組織，結(jié)扎痔上動(dòng)脈，切除內(nèi)外痔時(shí)注重保護(hù)肛管移行區(qū)，多項(xiàng)研究表明，該術(shù)式可以更好地保護(hù)肛墊及功能，具有減少并發(fā)癥、縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)[30]。

3.4 應(yīng)用先進(jìn)的手術(shù)設(shè)備提高痔切除術(shù)的效果

LigaSure是一種雙極能量設(shè)備，可以直接進(jìn)行痔切除[31]。術(shù)中可以直接閉合7 mm以內(nèi)動(dòng)靜脈，并可使熱傳播損傷限制在0.5～2 mm鄰近組織內(nèi)，出血少，降低了手術(shù)操作的難度[28]，具有手術(shù)時(shí)間短、愈合更快、術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)[32]。

超聲刀的工作原理是通過(guò)超聲頻率發(fā)生器使金屬刀頭以55.5 kHz的超聲頻率進(jìn)行機(jī)械震蕩，使刀頭接觸組織內(nèi)的水分子汽化，蛋白質(zhì)氫鍵斷裂，細(xì)胞崩解，組織被切開或凝固，血管閉合，從而達(dá)到切割組織與止血的目的。在痔切除術(shù)中，超聲刀的應(yīng)用不僅可以縮短手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)效率，還可以減少創(chuàng)面的焦痂，減輕術(shù)后疼痛，減少術(shù)后組織水腫的情況，促進(jìn)傷口愈合[33]。

4 小結(jié)

綜合文獻(xiàn)研究結(jié)果和筆者的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，上述各種手術(shù)方法治療痔出血均有一定的優(yōu)勢(shì)，但不能一概而論，針對(duì)內(nèi)痔出血，需嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，根據(jù)不同的病情選擇合適的手術(shù)方法十分重要。內(nèi)痔初期出血，可用膠圈套扎術(shù)聯(lián)合硬化劑方式治療；對(duì)于年老體弱、合并貧血、高血壓病或伴有其他疾病的重癥患者，除使用自動(dòng)痔套扎術(shù)聯(lián)合硬化劑方式治療外，還可以考慮選擇刺激較小的物理療法治療，旨在止血并緩解癥狀，可以嘗試高頻電針微創(chuàng)治療[34]；對(duì)于有出血傾向的患者，采用膠圈套扎聯(lián)合痔動(dòng)脈結(jié)扎的治療效果較為理想，或采用DG-HAL并注意需要抗凝患者橋接方法的使用；對(duì)于Ⅱ度、Ⅲ度以內(nèi)痔脫垂為主的痔出血患者，選用PPH或TST方法；對(duì)于嚴(yán)重的混合痔、Ⅳ度內(nèi)痔等患者，如無(wú)特殊情況可以采用痔切除術(shù)，可配合使用LigaSure或超聲刀更為穩(wěn)妥。但是，目前每種手術(shù)方式仍存在不足，需要通過(guò)改良手術(shù)器械、改進(jìn)手術(shù)技巧以及術(shù)者熟練把握操作細(xì)節(jié)，才能更好地提高手術(shù)療效，有效確切地止血并降低并發(fā)癥發(fā)生率。