Ⅲ～Ⅳ度痔手術(shù)治療方法及其進(jìn)展

邱小原，林國樂

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院/北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院/北京協(xié)和醫(yī)院基本外科 北京 100730

痔病是我國肛腸疾病中發(fā)病率最高的疾病，且任何年齡均有發(fā)病可能。其主要表現(xiàn)為排便過程中無痛性出血，嚴(yán)重影響人們的生活與健康。痔病根據(jù)癥狀輕重可分為Ⅰ～Ⅳ度，其中，Ⅲ度和Ⅳ度稱為中重度痔。對(duì)于輕度痔，可采取保守治療（如調(diào)節(jié)飲食、中藥治療等）或門診手術(shù)治療（如橡皮筋結(jié)扎、硬化劑注射療法、紅外線凝固、射頻消融、激光療法等）[1]。而對(duì)于保守治療失敗、Ⅲ～Ⅳ度痔或發(fā)生并發(fā)癥的患者，根據(jù)美國結(jié)直腸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)2018版臨床實(shí)踐指南，外科手術(shù)仍然是最有效的治療方法[2]。雖然與保守治療相比，外科手術(shù)治療會(huì)使患者更痛苦、出血量更多、恢復(fù)時(shí)間更長，但痔病的復(fù)發(fā)率明顯降低[3]。

理想的痔病手術(shù)應(yīng)簡單易行，能夠徹底清除痔的內(nèi)外部，術(shù)后患者疼痛輕，并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低且花費(fèi)較少。為了達(dá)到理想的治療效果，臨床醫(yī)師不斷地探索改進(jìn)手術(shù)方案?，F(xiàn)階段常用的手術(shù)方法通常可分為三類：痔切除術(shù)、非切除手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)。各種術(shù)式適用范圍不同，各有利弊。本文總結(jié)整理了臨床常用的Ⅲ～Ⅳ度痔的手術(shù)治療方法及其進(jìn)展，并對(duì)其進(jìn)行比較。

1 痔切除術(shù)

傳統(tǒng)痔切除術(shù)大致可分為閉合型與開放型，分別以Ferguson術(shù)、Milligan-Morgan術(shù)為代表。

1.1 Ferguson痔切除術(shù)

Ferguson（閉合型痔切除術(shù)）是美國最常用的痔切除術(shù)[4]。術(shù)中，醫(yī)師先用止血鉗將痔拉至肛門邊緣，從遠(yuǎn)端至近端切開、分離痔組織，結(jié)扎痔蒂，并將痔組織切除，而后以連續(xù)縫合方式閉合切口。

在進(jìn)行Ferguson手術(shù)后，多達(dá)25%的患者可能會(huì)發(fā)生肛門縫合線部分破裂[5]。然而，有研究表明，盡管切口裂開的風(fēng)險(xiǎn)很高，閉合型痔切除術(shù)在切口愈合方面仍優(yōu)于開放式手術(shù)[6-7]。

1.2 Milligan-Morgan痔切除術(shù)

Milligan-Morgan痔切除術(shù)則在英國較常用[4]，它的手術(shù)步驟與Ferguson術(shù)基本相同，只是Milligan-Morgan術(shù)無需閉合切口。Johannsson等[8]將225例痔病患者隨機(jī)分為兩組（Milligan-Morgan組115例，F(xiàn)erguson組110例），發(fā)現(xiàn)在治療效果方面，二者同樣安全有效；但就患者長期滿意度而言，F(xiàn)erguson方法要優(yōu)于Milligan-Morgan方法。

Milligan-Morgan術(shù)由于未閉合切口，術(shù)后疼痛發(fā)生率較高。若采用膠圈套扎術(shù)聯(lián)合Milligan-Mor?gan術(shù)，則能夠減輕患者術(shù)后疼痛，且具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低、患者滿意度高等特點(diǎn)，是治療重度痔的有效方法[9]。若術(shù)后發(fā)生脫垂，也可以進(jìn)行多次套扎，方便后續(xù)治療。

事實(shí)上，上述兩種傳統(tǒng)痔切除術(shù)均可能發(fā)生嚴(yán)重的術(shù)后疼痛，為了最大程度地減少術(shù)后的疼痛，臨床上已將能量器械（如Starion、Harmonic、LigaS?ure等）引入痔切除術(shù)中，能夠有效減少血液流失，減輕術(shù)后疼痛[10]。

1.3 Harmonic（超聲刀）痔切除術(shù)

采用超聲刀手術(shù)可減輕術(shù)后疼痛并減少止痛藥的使用，就術(shù)后疼痛和并發(fā)癥而言，超聲刀痔切除術(shù)優(yōu)于常規(guī)痔切除術(shù)。有研究表明，因?yàn)樾g(shù)后疼痛較輕，使用超聲刀進(jìn)行手術(shù)的患者滿意度更高[11]。Abo-Hashem等[10]發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)方法相比，Harmonic術(shù)中止血效果更佳，術(shù)后患者疼痛評(píng)分降低，切口愈合更快且止痛藥消耗更少。Talha等[11]研究表明，在術(shù)后6周內(nèi)，Harmonic組所有患者都觀察到切口完全愈合，而常規(guī)手術(shù)組愈合率僅有76.7%。超聲刀組切口愈合率較高的原因可能是手術(shù)損傷小，周圍組織的水腫較少[10]。

1.4 Starion痔切除術(shù)

Starion痔切除術(shù)通過使用熱能和壓力來凝結(jié)血管，以盡可能減少組織損傷。一項(xiàng)Meta分析結(jié)果表明，Starion與其他手術(shù)方式相比，可以降低大便失禁的發(fā)生率[12]。此外，Starion在治療效果相近的條件下，花費(fèi)僅為超聲刀手術(shù)的三分之一左右，大多數(shù)患者可以承受[13]。

1.5 LigaSure痔切除術(shù)

與傳統(tǒng)的痔切除術(shù)相比，LigaSure痔切除術(shù)可縮短手術(shù)時(shí)間，減少失血量，減輕術(shù)后疼痛并縮短恢復(fù)期，但兩種技術(shù)在術(shù)后并發(fā)癥和長期預(yù)后方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[5]。Schulte等[14]研究表明，與傳統(tǒng)的痔切除術(shù)相比，LigaSure手術(shù)所需時(shí)間更少（平均縮短9.2 min），患者術(shù)后第1天疼痛評(píng)分降低（平均降低2.1分）。

LigaSure和Harmonic均是傳統(tǒng)痔切除術(shù)較好的替代方法，且兩者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛、切口愈合等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[11]，現(xiàn)有文獻(xiàn)尚未足以證明哪種方法更優(yōu)。

2 痔非切除手術(shù)

痔的非切除手術(shù)包括多普勒引導(dǎo)下的痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)（DG-HAL）【或稱為經(jīng)肛門除痔血栓術(shù)（THD）】，以及痔修補(bǔ)術(shù)（或稱為肛門或黏膜結(jié)扎術(shù)）。

2.1 DG-HAL

DG-HAL使用多普勒探針識(shí)別痔的供給動(dòng)脈，通過手術(shù)將痔上動(dòng)脈末端分支結(jié)扎，切斷痔的血液供應(yīng)，導(dǎo)致痔萎縮[15]。與開放式痔切除術(shù)和Harmonic痔切除術(shù)相比，痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)術(shù)后發(fā)生肛門狹窄的概率降低[12]。但是，DG-HAL僅對(duì)Ⅱ～Ⅲ度痔效果較好，Ⅳ度痔的DG-HAL術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)60%[16]。同時(shí)，DG-HAL并不是完全無痛的手術(shù)，Giordano等[16]分析了1 996例痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)患者術(shù)后情況，發(fā)現(xiàn)約20%的患者出現(xiàn)排便疼痛。

2.2 肛門或黏膜結(jié)扎術(shù)

肛門或黏膜結(jié)扎術(shù)也是Ⅱ～Ⅲ度痔的理想手術(shù)方法，這種術(shù)式手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后疼痛輕。非切除術(shù)治療痔均存在血管重建的可能，導(dǎo)致復(fù)發(fā)率較高，因此，需要對(duì)其長期效果進(jìn)行進(jìn)一步研究[17]。

3 微創(chuàng)手術(shù)

3.1 吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）

PPH最開始用于治療直腸黏膜脫垂，后來逐步用于治療Ⅲ～Ⅳ度痔。該手術(shù)通過使用環(huán)形吻合器，切除痔上方多余黏膜組織，阻斷動(dòng)靜脈血流，同時(shí)將剩余的組織固定在齒狀線上方，達(dá)到治療的目的。

與傳統(tǒng)痔切除術(shù)相比，PPH手術(shù)時(shí)間較短，術(shù)后疼痛較輕，患者康復(fù)較快，住院時(shí)間較短，切口愈合較快，但脫垂率和復(fù)發(fā)率較高[5,18]。與LigaSure痔切除術(shù)相比，二者的手術(shù)效果相當(dāng)[5,19]。

但是，PPH多用于治療位置相對(duì)集中的內(nèi)痔，而對(duì)外痔沒有效果[3]，因此有一定局限性。同時(shí)，如果操作不慎，術(shù)中可能會(huì)損傷括約肌，導(dǎo)致大便失禁，因此PPH術(shù)后大便失禁的發(fā)生率高于其他術(shù)式[20]。若使用PPH聯(lián)合外痔切除術(shù)，可以到達(dá)與外剝內(nèi)扎術(shù)相近的療效；同時(shí)能夠有效改善患者不適，在手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥方面均有一定的優(yōu)勢(shì)，是治療中重度混合痔較好的手術(shù)方式[21]。

3.2 改良PPH術(shù)

改良PPH術(shù)在PPH術(shù)基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)：在離齒狀線上2～3 cm處沿黏膜下層縫合一周，再于9點(diǎn)方向穿出牽引線進(jìn)行縫合固定。此術(shù)式最大程度地保留了患者直腸肛管處的黏膜功能，故可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，防止術(shù)后出現(xiàn)肛門墜脹感、肛門狹窄等并發(fā)癥，維持良好的肛門功能[22]。另外，改良PPH術(shù)在吻合口處進(jìn)行了縫扎與止血預(yù)處理，有效降低了術(shù)后感染及出血的發(fā)生率[23]。

改良PPH術(shù)與傳統(tǒng)PPH術(shù)相比，雖手術(shù)稍復(fù)雜，但手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且具有創(chuàng)傷小、操作簡便、出血少等優(yōu)點(diǎn)，因此值得在中重度痔的臨床治療中推廣[22]。

3.3 選擇性痔上黏膜吻合術(shù)（TST）

TST基本原理與PPH類似，與之不同的是，TST手術(shù)有選擇性地依據(jù)痔核分布情況對(duì)痔區(qū)痔上黏膜和部分痔體進(jìn)行分段荷包縫合、切除。該方法最大程度地保留了相鄰痔核之間的正常黏膜組織，將肛門損傷降至最低。與PPH相比，TST優(yōu)勢(shì)在于其針對(duì)性強(qiáng)、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少、吻合口狹窄發(fā)生率低[24]。He等[25]將120名混合痔患者隨機(jī)分為TST與PPH兩組，術(shù)后發(fā)現(xiàn)TST組無發(fā)生吻合口狹窄病例，且TST組在手術(shù)時(shí)間【（15.9±5.2）minvs.（22.6±7.1）min】、住院時(shí)長【（11.2±3.7）dvs.（14.8±3.7）d】方面均優(yōu)于PPH組。但由于TST術(shù)目前應(yīng)用于臨床時(shí)間較短，缺乏大量有效的多中心前瞻性研究，其遠(yuǎn)期療效尚未確定。

3.4 直腸下端黏膜切除術(shù)（STARR）

STARR是意大利學(xué)者Longo在PPH基礎(chǔ)上提出的術(shù)式。該術(shù)式使用兩把PPH吻合器對(duì)直腸黏膜及黏膜下組織進(jìn)行選擇性切除[26]，從而最大程度地消除直腸黏膜脫垂。其優(yōu)勢(shì)在于切除痔的同時(shí)能夠修復(fù)直腸內(nèi)套疊和直腸前突，恢復(fù)直腸容積及順應(yīng)性；同時(shí)，該術(shù)式不破壞肛墊的正常生理功能，術(shù)后吻合口狹窄、疼痛、感染發(fā)生率較低，恢復(fù)較快。Renzi等[27]對(duì)30名患者施行了STARR手術(shù)，術(shù)后均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

4 其他手術(shù)

除上述手術(shù)方式之外，還有許多其他手術(shù)方式，如黏膜下痔切除術(shù)（Parks術(shù)）、肛墊肛門上皮保存術(shù)（高野術(shù)式）等。

4.1 Parks術(shù)

在Parks術(shù)中，醫(yī)師首先切開直腸下端或肛管的黏膜，切除內(nèi)痔組織后在原位縫合黏膜。該術(shù)式術(shù)后疼痛較輕，且由于沒有切除黏膜和皮膚，避免了瘢痕形成與肛管狹窄。但該手術(shù)難度較大，耗時(shí)較長，對(duì)醫(yī)師技術(shù)要求較高。Rosa等[28]對(duì)374例痔病患者（其中Ⅳ度痔占80%）實(shí)施Parks手術(shù)后，進(jìn)行了3年隨訪，發(fā)現(xiàn)僅3例出現(xiàn)排氣失禁，1例出現(xiàn)肛門狹窄。因此，Parks術(shù)對(duì)高位重度和脫垂的環(huán)狀混合痔是一種十分有效的方法。

4.2 高野術(shù)式

高野術(shù)式是日本學(xué)者高野正博設(shè)計(jì)的一種術(shù)式，該手術(shù)在最大程度保留肛墊的同時(shí)，結(jié)扎了痔上動(dòng)脈。不但完整摘除了靜脈團(tuán)，也充分保留了Tre?itz肌。該術(shù)式術(shù)中出血少，術(shù)后患者無明顯疼痛，肛門功能良好[29]。

綜上所述，目前Ⅲ～Ⅳ度痔患者的外科治療手段多種多樣，各類手術(shù)適用范圍不同，也各有利弊。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)癥狀、患者身體狀況、個(gè)人意愿以及經(jīng)濟(jì)狀況選擇合適的手術(shù)方式，以提高患者滿意度。現(xiàn)階段，雖然手術(shù)方式在不斷改進(jìn)，但外科醫(yī)師仍在不斷尋求徹底治療與減少并發(fā)癥間的更好平衡，術(shù)后疼痛、肛門功能失調(diào)、痔復(fù)發(fā)仍是手術(shù)治療痔病的難點(diǎn)。因此，未來痔病治療的研究方向可能集中于如何預(yù)防復(fù)發(fā)、如何最大程度地減少術(shù)后疼痛等并發(fā)癥。這需要醫(yī)師們?cè)谂R床工作中重視痔病的預(yù)防，早發(fā)現(xiàn)早治療。要熟悉各種治療方法的優(yōu)缺點(diǎn)及適用范圍，“對(duì)癥下藥”，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)醫(yī)療。同時(shí)，要進(jìn)一步改進(jìn)手術(shù)方法，完善治療方案，整合利用各類手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，進(jìn)一步提高手術(shù)效率和手術(shù)療效，減少并發(fā)癥，降低復(fù)發(fā)率。最后，我們還需要不斷探索新的治療方法，充分利用先進(jìn)科技，繼續(xù)推動(dòng)痔手術(shù)向微創(chuàng)微痛方向發(fā)展。