黏膜壓力性損傷的護理研究進展

南銳伶，裴菊紅，張亞斌，陳海霞，茍玲，賀莉，豆欣蔓

(1.蘭州大學(xué) 護理學(xué)院，甘肅 蘭州 730030；2.蘭州大學(xué)第二醫(yī)院 急診科，甘肅 蘭州730030；3.蘭州大學(xué)第二醫(yī)院 護理部)

黏膜壓力性損傷是指由于使用醫(yī)療器械所導(dǎo)致的局部黏膜組織的損傷，是醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷的一種[1]。最新數(shù)據(jù)[2]顯示，醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷的發(fā)病率和患病率分別為12%和10%，大部分發(fā)生在黏膜。黏膜壓力性損傷可造成疼痛、感染、組織粘連、功能障礙和不良等，增加住院時間及醫(yī)療費用支出，并導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機構(gòu)面臨的相關(guān)投訴增加[3]。因此，早期積極預(yù)防黏膜壓力性損傷對提高護理管理質(zhì)量、提升護理服務(wù)水平具有重要意義。然而，由于黏膜壓力性損傷部位的隱匿性，往往被忽視。國內(nèi)外關(guān)于黏膜壓力性損傷的專項研究不多見，散見于醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷的研究中。本文就黏膜壓力性損傷的研究進展進行綜述，以期為相關(guān)研究和臨床實踐提供借鑒。

1 黏膜壓力性損傷的流行病學(xué)

黏膜壓力性損傷的發(fā)生率在不同研究之間差異性較大。Coyer等[4]研究發(fā)現(xiàn)，黏膜壓力損傷發(fā)生率在普通科室為1.8%，而在重癥監(jiān)護室(intensive care unit，ICU)則高達22.4%。也有研究[5]發(fā)現(xiàn)，黏膜壓力性損傷的發(fā)生率為11.2%，而其中68%發(fā)生于ICU患者。Kulik等[6]調(diào)查顯示，兒科心臟ICU黏膜壓力性損傷的發(fā)生率為15.0%，而小兒先天性心臟手術(shù)患者黏膜壓力性損傷發(fā)生率為26.7%。多項研究[7-9]顯示，ICU氣管插管導(dǎo)致的黏膜壓力性損傷發(fā)生率從7%～45%不等。以上可見，黏膜壓力性損傷發(fā)生率在不同研究之間存在較大差異，這可能與研究方法和研究對象不同以及各個國家和地區(qū)對黏膜壓力性損傷的認識程度存在差異有關(guān)。

2 黏膜壓力性損傷的常見部位

多種醫(yī)療器械可引起黏膜壓力性損傷，包括氣管插管、鼻胃管、氧氣管、導(dǎo)尿管及其他導(dǎo)管[5,10]。 2016年Barakat-johnson等[5]研究顯示，成人最常見的黏膜壓力性損傷是口腔黏膜壓力性損傷；2019年Barakat等再次研究發(fā)現(xiàn)，口腔黏膜壓力性損傷發(fā)生率為27.55%[11]。Amrani等[3]研究顯示，在ICU氣管插管所致的口腔黏膜壓力性損傷的發(fā)生率遠高于其他科室，最高可達45%。分析原因可能是醫(yī)護人員為了防止患者意外拔管和氣管插管移位而對導(dǎo)管嚴格固定有關(guān)[9]。陳小恩等[12]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，造成黏膜壓力性損傷最常見的醫(yī)療器械是鼻胃管(51.60%),其次是雙鼻導(dǎo)管吸氧管(19.35%),黏膜壓力性損傷最常見的部位是鼻黏膜(35.47%)。然而， Arnold-long等[13]對非ICU患者進行的研究發(fā)現(xiàn)，黏膜壓力性損傷主要為尿道和直腸黏膜壓力性損傷，占醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷的15%，可能與非ICU患者使用的醫(yī)療器械主要為留置導(dǎo)尿管有關(guān)。雖然在不同研究中對黏膜壓力性損傷常見部位的研究結(jié)果不完全一致，但其最常見部位主要是與呼吸、營養(yǎng)支持和排泄管理相關(guān)的器械引起的口腔黏膜、鼻黏膜和尿道黏膜的壓力性損傷，醫(yī)護人員應(yīng)重點關(guān)注。

3 黏膜壓力性損傷的評估工具

目前，尚無專門針對黏膜壓力性損傷的評估工具。2013年，英國利茲大學(xué)研制的壓力性損傷初級和二級風(fēng)險評估工具，涵蓋了壓力性損傷高危因素各個方面[14]。卓眉秀[15]對其進行了漢化和臨床驗證，證實中文版評估工具在危重癥患者壓力性損傷風(fēng)險評估中比較有優(yōu)勢，可用于黏膜壓力性損傷的風(fēng)險評估，但缺少針對性。楊小輝等[16]基于德爾菲法構(gòu)建了包含7個一級條目和25個等級條目的成人ICU患者壓力性損傷風(fēng)險評估工具，包含給氧方式、失禁情況、意識水平和血流動力學(xué)等，可為成人ICU患者黏膜壓力性損傷風(fēng)險評估工作提供一定的參考依據(jù)。缺點是太過全面，幾乎包含了引起ICU患者發(fā)生壓力性損傷的絕大多數(shù)風(fēng)險因素，對黏膜壓力性損傷的評估靈敏度還不確定。因此，亟待開發(fā)適合黏膜壓力性損傷的評估工具以指導(dǎo)臨床工作。

4 黏膜壓力性損傷的影響因素

4.1 患者因素 研究[5,17]證明，患者由于治療的需要、對經(jīng)過黏膜放置的醫(yī)療器械的依賴，是發(fā)生黏膜壓力性損傷的主要因素。據(jù)報道[17-18]，黏膜壓力性損傷風(fēng)險最高的患者是感覺受損的患者，其次年齡小于3歲或大于60歲是黏膜壓力性損傷的危險因素[11]。年齡、出生體質(zhì)量越低風(fēng)險越高，3歲以上兒童的患病率較低[19]。Coyer等[4]發(fā)現(xiàn)在非ICU的患者中年齡超過75歲黏膜壓力性損傷的發(fā)生率顯著增高。此外，患者疾病的嚴重程度越高發(fā)生黏膜壓力性損傷的風(fēng)險就越高。有文獻[11,20]報道，急性生理功能和慢性健康狀況(acute physiology and chronic health evaluation-Ⅱ，APACHE Ⅱ)評分和序貫器官衰竭(sequential organ failure assessment,SOFA)評分與黏膜壓力性損傷的發(fā)生率密切相關(guān)，高APACHEⅡ評分、高SOFA評分、菌血癥和高C反應(yīng)蛋白的患者發(fā)生嚴重黏膜壓力性損傷的危險更高。急診入院患者、ICU的住院時間、心腎等基礎(chǔ)疾病、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、組織灌注減少或不良、使用血管活性藥物導(dǎo)致外周血管收縮、機械通氣、營養(yǎng)不良、缺氧(氧飽和度<90%)的患者黏膜壓力性損傷的發(fā)生率增加[4,21]。

4.2 醫(yī)療器械因素 Fletcher[22]指出，硬質(zhì)的、無彈性的器械，型號過大、難以調(diào)整、固定、抬起和移除的器械會增加黏膜壓力性損傷發(fā)生的風(fēng)險。黏膜壓力性損傷和醫(yī)療器械的數(shù)量也相關(guān)，隨著使用醫(yī)療器械數(shù)量的增加，黏膜損傷的數(shù)量也在增加[23]。此外，黏膜壓力性損傷與醫(yī)療器械的固定方法有關(guān)。這或許是因為醫(yī)療器械下的分泌物聚集，產(chǎn)生黏膜浸漬，使黏膜失去彈性，即使器械最初合適，在固定器械后患者也可能因為液體復(fù)蘇或出現(xiàn)水腫，從而增加組織張力，導(dǎo)致黏膜承受過高的壓力而發(fā)生損傷[10]。也有研究[8]顯示，醫(yī)療器械使用時間也是影響?zhàn)つ毫π該p傷的影響因素之一，器械使用時間越長，發(fā)生黏膜壓力性損傷的危險性就越高。

4.3 護理因素 臨床護士對黏膜壓力性損傷的認知和防范意識不足，現(xiàn)有的評估工具不適用于黏膜壓力性損傷，使用器械過程中未進行器械下黏膜評估將增加患者黏膜壓力性損傷的發(fā)生風(fēng)險[24]，尤其是對鼻胃管下的鼻黏膜和留置尿管下的尿道黏膜的評估更少[4-5]。醫(yī)護及不同團隊之間缺少有效的交流也被認定為是造成黏膜壓力性損傷的重要因素[10]。

5 黏膜壓力性損傷的預(yù)防與護理

5.1 黏膜壓力性損傷的評估與管理 有研究[6]顯示，進行黏膜壓力性損傷的相關(guān)教育培訓(xùn)，使護士對器械下黏膜能夠進行主動評估、識別和持續(xù)監(jiān)測，是有效降低黏膜壓力性損傷的發(fā)生率和嚴重程度的關(guān)鍵措施。預(yù)防黏膜壓力性損傷，首先應(yīng)利用現(xiàn)有的壓力損傷相關(guān)知識和預(yù)防策略，制定標準的預(yù)防計劃，以指導(dǎo)護理實踐工作[6]。Apold等[18]將強制報告系統(tǒng)應(yīng)用于醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷的管理，發(fā)現(xiàn)可使評估率和報告率提高，并使醫(yī)院獲得性壓力性損傷的發(fā)生率降低，提示正確的評估和報告是預(yù)防其發(fā)生的有效措施。目前針對預(yù)防黏膜壓力性損傷評估和管理缺少規(guī)范化的流程，尤其在國內(nèi)尚處于探索階段。在臨床實踐中，醫(yī)護人員可借鑒相關(guān)研究的經(jīng)驗，有效降低黏膜壓力性損傷的發(fā)生。

5.2 醫(yī)療器械管理 對患者及時評估，盡早移除通過黏膜放置的醫(yī)療器械是預(yù)防黏膜壓力性損傷的有效措施[6]。然而，由于病情限制大多數(shù)醫(yī)療器械難以移除，故醫(yī)護人員應(yīng)加強對器械的規(guī)范化管理。

5.2.1 選擇正確的器械并合理固定 醫(yī)療器械的尺寸及合適的固定方法與黏膜壓力性損傷的發(fā)生密切相關(guān)。因此，首先要使用合適尺寸的器械并正確放置，避免將器械放置在已經(jīng)有黏膜損傷的區(qū)域。研究[4,7]顯示，選擇與患者匹配型號的胃管、氣管插管、導(dǎo)尿管等，可以有效降低因醫(yī)療器械尺寸不適宜造成的黏膜壓力性損傷。其次，要選擇合適的固定方法和固定器具。張藝等[25]對經(jīng)口氣管插管的固定操作進行持續(xù)質(zhì)量改進，結(jié)果口腔黏膜壓力性損傷發(fā)生率由30.6%下降至11.1%。研究[26]發(fā)現(xiàn)，使用改良牙墊能有效預(yù)防ICU氣管插管患者口唇黏膜壓力性損傷的發(fā)生。陳曉青等[27]研究發(fā)現(xiàn)，在預(yù)防尿道黏膜壓力性損傷中直牽法優(yōu)于側(cè)牽法?？梢?，選擇正確的器械、改進器械的固定材料與方法可以預(yù)防黏膜壓力性損傷的發(fā)生。

5.2.2 重新定位和清潔 研究[10]發(fā)現(xiàn)，為患者調(diào)整或重新安置醫(yī)療器械，使壓力再分布并減小剪切力，保持醫(yī)療器械下黏膜的清潔，可以預(yù)防黏膜壓力性損傷。研究[3]顯示，常規(guī)將氣管插管在口腔內(nèi)重新定位，或改善重新定位頻率均可以有效降低相應(yīng)黏膜壓力性損傷的發(fā)生率。

5.2.3 使用預(yù)防性敷料 目前臨床上通過使用能使壓力再分配和吸收水分的敷料，或者在黏膜上涂抹保護劑來預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生[4,7,10]。有研究[28]顯示，高氧脂肪酸復(fù)合物涂劑可以提高局部組織氧和，幫助抵消壓力和摩擦力的影響，預(yù)防黏膜壓力性損傷。最常用于黏膜的是輕質(zhì)液狀石蠟和礦脂；中藥桃紅四物湯具有促進血管新生的作用，外敷能預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生，但在黏膜的應(yīng)用還有待進一步研究。

6 小結(jié)

目前，盡管國外在黏膜壓力性損傷方面已給予了較多關(guān)注，但黏膜組織對壓力的反應(yīng)與表皮組織不同，目前壓力性損傷的評估工具和分期對黏膜壓力性損傷尚不適用，且護士對黏膜壓力性損傷的認識不足、評估不到位也是黏膜壓力性損傷發(fā)生的危險因素之一。因此，未來除需研發(fā)適用于黏膜壓力性損傷的風(fēng)險評估工具之外，在臨床實踐中有必要對護士進行相關(guān)培訓(xùn)，提高護士對黏膜壓力性損傷的識別、預(yù)防和管理的水平。此外，對于經(jīng)黏膜放置醫(yī)療器械的患者，應(yīng)將黏膜評估納入日常護理中，重視黏膜壓力性損傷的報告，針對影響因素建立集束化的預(yù)防和治療策略，從而有效降低黏膜壓力性損傷的發(fā)生率。