抗疫一線醫(yī)護人員面部壓力性損傷的原因分析與對策

夏瓊，胡玲，周雪蘭，蔣繼容，李芳，鄧豫

(中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 麻醉科手術室，廣東 廣州 510010)

器械相關壓力性損傷(device related pressure injuries，DRPI)是指由于使用用于診斷或治療的醫(yī)療器械而導致的壓力性損傷，損傷部位形狀通常與醫(yī)療器械形狀一致[1]。有報道[2]顯示，DRPI發(fā)生率為0.85%～34.50%。相較于發(fā)生在骶尾部、足跟處等體位受壓部位的壓傷，DRPI在醫(yī)療領域中的研究與實踐相對薄弱，醫(yī)護人員自身DRPI的相關研究更是鮮有報道。2019年12月湖北省武漢市暴發(fā)新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)，截至2020年2月27日，中國各地援湖北醫(yī)療隊累計達270支，35 028名醫(yī)護人員奔赴疫情防控一線。參與防控疫情的醫(yī)護人員全方位穿戴防護用品后，面部陸續(xù)出現(xiàn)不同程度的DRPI癥狀，造成皮膚和(或)皮下軟組織的局部損傷、感染等危險，不僅影響醫(yī)療救治，還會導致非戰(zhàn)斗負傷和減員。因此，如何避免和減少醫(yī)護人員面部出現(xiàn)DRPI，是我們必須要解決的問題。本文基于抗擊COVID-19醫(yī)護人員防護用具的特點和DRPI的成因分析，將我院手術室預防手術患者面部壓傷及DRPI的實踐經驗運用于抗疫一線醫(yī)護人員的自身防護中，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2020年2月21-25日，便利抽樣法選取疫區(qū)定點收治軍隊及地方醫(yī)院、援建醫(yī)院、隔離病區(qū)工作的122名醫(yī)護人員為研究對象，其中63名發(fā)生面部DRPI，發(fā)生率為51.64%。63名醫(yī)護人員中，男11名，女52名；年齡：20～29歲28名，30～39歲29名，≥40歲6名；職稱：初級33名，中級26名，副高級及以上4名；每天連續(xù)使用防護用品時間：4～6 h 50名，>6 h 13名；對DRPI的認知度：掌握12名，了解21名，不了解30名。

1.2 方法 我院壓瘡小組采用電子問卷對疫區(qū)定點收治軍隊及地方醫(yī)院、援建醫(yī)院、隔離病區(qū)工作的醫(yī)護人員進行調查，以了解其DRPI發(fā)生情況，本次調查共回收有效問卷122份。122名醫(yī)護人員中，63名發(fā)生面部DRPI。為此，我院壓瘡小組借鑒我院手術室DRPI管理經驗，結合抗疫一線醫(yī)護人員的實際情況，制訂對策并進行干預，如指導醫(yī)護人員正確使用水凝膠或泡沫敷料等。

1.3 結果 63名醫(yī)護人員的DRPI全部愈合，且122名醫(yī)護人員無新發(fā)DRPI，DRPI的發(fā)生率從51.64%下降至0。

2 DRPI發(fā)生的原因分析

2.1 防護用品型號單一、材質硬、透氣性不佳 醫(yī)護人員進入隔離病區(qū)應穿戴醫(yī)用防護口罩、防滲一次性隔離衣、護目鏡及防護面罩/面屏[3]。醫(yī)用護目鏡多采用熱塑性樹脂聚碳酸酯制成，規(guī)格單一，硬度高；口罩鋁條材質為鋁合金，質地硬、寬度小。醫(yī)護人員需通過調整防護用品穿戴位置、護目鏡松緊帶、口罩鋁條來解決防護用品與不同臉型之間的差異。多種防護用品疊加形成密閉的保護屏障將醫(yī)護人員與污染區(qū)環(huán)境有效隔離，但存在防護部位透氣性不佳、水分蒸發(fā)受阻等問題。

2.2 面部皮膚受持續(xù)垂直壓力、剪切力與摩擦力影響 有研究[4-5]報道， DRPI形成的外在因素主要有壓力、摩擦力、剪切力、潮濕等，其中壓力是主要的致病因素。醫(yī)護人員面部多種防護用品重疊使用，對接觸部位的壓力較單一防護用品顯著增加。醫(yī)護人員在進入隔離區(qū)域后，不能主動釋放或再分布防護用品施加的外在壓力，極易造成前額、鼻梁，耳后，顴弓發(fā)生DRPI。多項研究[4-6]指出,持續(xù)壓力作用于皮膚1～2 h就可引起組織損傷和細胞壞死。

2.3 皮膚屏障功能受損 皮膚對機械性損傷，如摩擦、擠壓及牽拉等具有較好的防護作用。疫情下面部防護用品密閉性強，在高強度工作下皮膚分泌的汗液和呼吸產生的水分蒸發(fā)受阻，使面部微環(huán)境潮濕。面部潮濕致皮膚水合過度，降低角質層免疫功能，破壞其屏障保護作用，從而增加壓傷風險。有研究[7]表明，皮膚潮濕發(fā)生壓力性損傷的概率是正常皮膚的5倍。

2.4 醫(yī)護人員DRPI知識掌握與干預能力 曹迎春等[8]調查病房護士對DRPI認知現(xiàn)狀的分析中顯示，81.89%的護士未接受過DRPI相關培訓，認知水平普遍偏低，缺乏預防意識與防護行為。此次疫情前線醫(yī)護人員面部壓傷問卷調查顯示，僅有小部分醫(yī)護人員掌握DRPI理論知識。疫情暴發(fā)初期醫(yī)療人力不足、資源匱乏，一線醫(yī)護人員超負荷工作；援建醫(yī)院各項管理制度、流程尚不完善，隔離區(qū)醫(yī)護人員常持續(xù)在防護用品屏障保護下開展工作4～8 h，甚至更長時間。因此，抗疫初期存在預防DRPI用物未準備或準備不足的問題，同時在崗前培訓、崗位管理工作中未重視醫(yī)護人員的自身DRPI防護。

2.5 DRPI的好發(fā)部位與防護用品形狀一致 臨床上DRPI多發(fā)生在皮下脂肪少的頭面部[2]。研究[5]表明，無創(chuàng)正壓通氣患者鼻面部壓瘡發(fā)生率為25.49%，其中鼻梁發(fā)生率為51.28%。COVID-19疫情下醫(yī)護人員DRPI主要發(fā)生在鼻梁、臉頰、額、耳后，損傷部位形狀與護目鏡、口罩等形狀一致。

3 對策

國外研究[9]表明，DRPI是臨床醫(yī)護人員的常見問題，但是是可以預防和治療的。此次醫(yī)護人員發(fā)生的面部DRPI與手術患者的壓力性損傷有相同之處，其主要原因是受壓部位持續(xù)長時間的被動施壓且壓力無法及時解除造成的。為此，后方醫(yī)院壓瘡管理小組和前線隊伍護士長、護理小組組長聯(lián)合建立戰(zhàn)地DRPI管理小組，負責隊伍醫(yī)護人員面部DRPI防護管理。

3.1 開展DRPI防護知識與技能培訓

3.1.1 崗前線上學習 抗疫一線醫(yī)護人員前期準備時間緊迫，集中培訓受限。吳林秀等[10]基于小規(guī)模限制性在線課堂(small private online course，SPOC)將線上理論教學與線下實訓操作相結合應用在《內科護理學》教學中取得良好效果。為此，我們指導醫(yī)護人員使用電子設備通過網絡信息化培訓平臺進行DRPI防護知識的線上學習，該學習形式不受時間、地點、空間限制；由具有壓傷管理經驗的專家講授DRPI的基本概念、危害、影響因素及預防措施等；課后提供在線答疑、發(fā)布測試，使培訓方式靈活、高效，具有時效性。

3.1.2 線下實訓操作 帶教老師在課前將視頻上傳至信息平臺，結合訓前自學，分批、分組完成防護技能示范、訓練及考核，使所有醫(yī)護人員掌握防護方法[11]。先由帶教老師示范穿脫防護用品的正確操作方法，講解穿戴時的注意事項，再督促指導醫(yī)護人員兩兩互訓，然后通過防護操作考核后方可上崗。

3.1.3 共享可視化學習資料 后方組建培訓小組，與前線保持密切聯(lián)系，提供信息化技術支持。拍攝面部DRPI預防操作視頻，對操作中的要點和注意事項進行解說[11]。制作流程圖、宣傳單、網頁等可視化學習資料共享在網絡平臺，醫(yī)護人員可利用碎片化的時間強化鞏固學習。

3.2 正確選擇與穿戴面部防護用品 醫(yī)護人員應按防疫工作性質和風險等級遵循科學防控，按照合理、舒適的防護原則使用防護用品，防止過度與不足，須選擇與穿戴者面部外形匹配的防護用品[12-13]。根據(jù)使用說明書及穿戴標準正確穿戴防護用品，確保密閉的同時，將防護用品接觸面壓力和剪切力最小化。佩戴口罩時用雙手按照鼻部外形對鋁條塑形，注意不能成角。佩戴雙層口罩注意錯開鋁條，避免疊加施壓。穿戴后進行面部舒適度自我評價，協(xié)助者檢查其穿戴是否密閉并及時解決穿戴者反饋的問題。

3.3 維持皮膚屏障功能穩(wěn)定 保持醫(yī)療器械下方的皮膚清潔和濕度濕潤對預防DRPI有重要意義[14]。有條件的病區(qū)，在穿戴防護用品前將含有維持皮膚完整性所必需脂肪酸的液體敷料噴于面部受壓部位，用指腹輕輕按摩受壓部位皮膚1～2 min待干，形成脂質保護膜以阻隔汗液對皮膚的浸漬；無條件的病區(qū)，可使用含有透明質酸、神經酰胺、維生素E等修復屏障成分的保濕型護膚品替代。離開隔離區(qū)域，應及時清潔面部汗液、油脂和剝脫的角化細胞，避免使用過熱的水和堿性肥皂潔面，可使用中性或弱酸性潔面乳；潔面后涂抹保濕型護膚品，建議使用2次/d[15]。

3.4 分散持續(xù)性外在壓力

3.4.1 輔助使用減壓敷料分散受壓部位壓力 使用減壓敷料可將對皮膚產生的直接壓力分布到更大體表面積，這一方法已被列為我院手術室預防壓力性損傷的常規(guī)措施。張珺等[16]對敷料預防無創(chuàng)正壓通氣鼻面部壓瘡效果進行網狀Meta分析，結果發(fā)現(xiàn)凝膠敷料、泡沫敷料在降低面部DRPI方面較薄膜敷料、液體敷料、凡士林紗布及清潔紗布等更具優(yōu)勢。泡沫敷料是由創(chuàng)面功能敷料拓展應用于預防壓傷，凝膠敷料有防壓瘡專用敷料，以水為分散介質，這2種敷料使用時需按面部受壓特點裁剪方能達到預防DRPI的臨床效果。

3.4.2 縮短壓迫時間，及時解除壓力 縮短面部防護用品使用時間有利于降低DRPI的發(fā)生率?？赏ㄟ^以下3個方面來實現(xiàn)：(1)合理排班，管理者應綜合考慮各方因素，對醫(yī)護人員工作時長進行合理安排；單個班次工作連續(xù)工作時長不超過4 h，間歇解除醫(yī)護人員面部受壓部位壓力；對于面部已處于Ⅰ期壓傷的醫(yī)護人員調整班次，避免工作時對皮膚進一步受壓。(2)提高工作效率，縮短交接班時長。(3)交班后立即離開隔離區(qū)，去除防護用品。

3.5 聯(lián)合后方建立戰(zhàn)地DRPI管理小組 小組由后方醫(yī)院壓瘡管理小組和前線隊伍護士長、護理小組組長組成，負責隊伍醫(yī)護人員面部DRPI防護管理。構建壓瘡鏈式管理體系，增強人員防護意識與能力，降低壓瘡發(fā)生率[17]。管理小組應規(guī)范DRPI風險評估、上報、會診等流程，以保證每個環(huán)節(jié)有效連續(xù)性。后方壓瘡管理小組給予技術指導，組織開展線上交流、培訓，保持物資供應。前線管理小組監(jiān)督、指導醫(yī)護人員DRPI采取合理預防措施，記錄醫(yī)護人員面部發(fā)生DRPI的整體動態(tài)。

3.6 保持良好的心態(tài)和飲食，維持身心健康 對于皮膚管理來說，良好的營養(yǎng)攝入是保持體內水電解質平衡的基礎。徐明川等[18]調查41名抗擊COVID-19臨床一線護理人員的心理狀況，結果顯示，85.37%的護理人員出現(xiàn)軀體化、強迫癥狀、人際關系敏感、焦慮、恐怖等心理應激反應，對自身安全造成隱患。國務院聯(lián)防聯(lián)控工作機制[19]印發(fā)《新冠肺炎疫情心理疏導工作方案》，明確要求通過講座、團體輔導、個體咨詢、網絡平臺、心理熱線為參與疫情防控醫(yī)護人員做好心理服務，在輪休期間由精神衛(wèi)生專業(yè)人員組織開展放松訓練等活動。

4 討論

4.1 及時、高效、嚴格的培訓是提高醫(yī)護人員防護能力的重要手段 COVID-19是突發(fā)重大衛(wèi)生公共事件，疫情下醫(yī)護人員DRPI的發(fā)生率急速增長。本次研究結果顯示，應用線上學習、線下實訓相結合模式開展全員知識技能培訓，發(fā)揮各自優(yōu)點共同促進全員知識、技能水平的提高，有利于及時、有效增強醫(yī)護人員防護意識與能力。

4.2 前后方聯(lián)動建立戰(zhàn)地DRPI管理小組為醫(yī)護人員提供有力保障 前后方聯(lián)動建立戰(zhàn)地DRPI管理小組，前線負責監(jiān)督、指導、記錄醫(yī)護人員面部防護，后方實時了解前線醫(yī)護人員面部DRPI的發(fā)生情況與實際需求，進行技術支援和學術支援，實現(xiàn)前后方資源整合，可有效保障前線醫(yī)護人員，強化戰(zhàn)斗力量。

4.3 科學維護皮膚屏障功能是減少DRPI發(fā)生的關鍵環(huán)節(jié) 防護用品是直接導致面部皮膚發(fā)生DRPI的重要因素，面部皮膚屏障功能是預防DRPI的基礎，減壓敷料是緩沖防護用品對皮膚造成直接壓力必不可少的手段之一。正確穿戴防護用品和減壓敷料、科學維護皮膚屏障功能，能最大限度減輕防護用品對皮膚帶來的不良影響。

4.4 本研究的局限性 本次COVID-19疫情來勢兇猛，緊急制訂預防策略有效緩解了醫(yī)護人員面部DRPI。但由于時間有限，該預防策略還處在初步應用階段，仍需進一步強化管理的規(guī)范化，關注策略環(huán)節(jié)的持續(xù)質量改進。我們下一步將繼續(xù)加強前線防護情況的收集，對應用情況進行分析總結，借鑒突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件實戰(zhàn)經驗，全面完善突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件或戰(zhàn)時醫(yī)護人員面部DRPI預防策略。