一例罕見嬰幼兒頸椎骨折脫位伴截癱的手術護理

王春玲，丁瑞芳，牛云飛，張秋林，朱凱思，黃雅

(1.海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院 麻醉學部手術室，上海 200433；2.海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院 骨科)

隨著脊柱外科學及影像學的發(fā)展，成人頸椎外傷手術實施的成功率明顯提高[1]。嬰幼兒的頸椎尚處于發(fā)育階段，其解剖結構和生物力學特點隨著發(fā)育進程呈動態(tài)變化[2]。2019年4月，我院收治了一例因車禍致頸椎骨折脫位伴截癱的患兒。目前，有關嬰幼兒頸椎骨折脫位伴截癱治療的報道較少，尚無可借鑒的手術護理經驗。為此，本文詳細闡述并總結了該患兒的手術護理方法，以期為今后的相關研究提供參考。

1 臨床資料

患兒，女，20個月，因“車禍傷致頸部疼痛伴下肢感覺運動喪失8天”，擬“頸椎骨折脫位并截癱”于2019年4月11日收入我院脊柱外科。查體：體溫 37.8℃，心率112次/mim，呼吸20次/min，頸部以頸托固定，雙側上肢對疼痛刺激有正常躲避反應；雙側肱二頭肌、肱三頭肌、腕屈肌、腕伸肌肌力均為4級，雙手握力為1級；腹式呼吸存在，軀干平面不明確，會陰部無疼痛感覺，雙下肢感覺運動喪失；合并雙肺挫傷，右側胸腔積液行閉式引流。入院診斷：(1)第6、7頸椎骨折脫位并截癱；(2)脊髓損傷。入院后及時進行術前檢查，做好手術準備，4月11日13:15在全身麻醉下取俯臥位實施頸后路第6、7頸椎脫位椎板減壓骨折復位內固定術。手術探查發(fā)現(xiàn)：第6、7頸椎骨折脫位，第6、7頸椎椎板分離，脊髓完全橫斷呈豆腐花樣變。遂予椎板咬骨鉗咬除第6、7頸椎部分椎板，進一步探查有無修復可能；用2道0.8 mm的鋼絲穿過第6、7頸椎椎板，擰緊鋼絲固定，取一塊鎖定F3鋼板成型合適后固定于第5、6、7頸椎及第1胸椎棘突上，延續(xù)脊柱的穩(wěn)定性。手術時長50 min，術中出血150 ml，排出尿量500 ml，輸紅細胞懸液400 ml，血漿200 ml。術后頸部給予頸托保護，安返重癥監(jiān)護室(intensive care unit,ICU)。術后2 d，患兒呼吸及雙上肢活動可，無生命危險，雙手握力約為2級，因高位截癱，患兒會陰部無疼痛感覺，雙下肢感覺運動喪失。經過6個月的隨訪，患兒無生命危險，能正常飲食，雙上肢能活動、玩耍。

2 手術護理要點

2.1 急診手術人員的調配 考慮到手術的緊迫性，根據(jù)我院急診手術應急預案，采取以下措施最大程度縮短術前護理的準備時間：(1)手術協(xié)調人員立即調配經驗豐富的手術護理人員，保障手術間的待命狀態(tài)；(2)物品器械組聯(lián)系醫(yī)生進行手術方案快速口頭預演，根據(jù)預演結果將所需用物準備齊全；(3)整體護理組對患兒進食情況進行評估，收集患兒身高、體重、營養(yǎng)狀態(tài)、心肺功能的一般情況，準備適合患兒的體位墊，重新梳理整體護理要點；(4)?？平M護士與手術醫(yī)生溝通手術難點、重點，總結患兒手術配合要點，與其他各組共同完善手術護理措施，快速高效地完成術前準備工作。

2.2 安置和維持安全的手術體位

2.2.1 精準測量改裝臥具 根據(jù)患兒身長準備體位墊[3]：用軟尺測量患兒雙顳部長度，據(jù)測量數(shù)據(jù)組裝頸后路U型托；準備脊柱外科手術專用Jackson手術床[4]，專門制備安裝適合患兒體型的手術床支撐墊，由于患兒身長的原因，去除成人常用的胸部支撐墊和兩側髂托，換成小兒專用的胸部支撐墊和髂托，以保障術中患兒腹部呼吸的正常，減少手術中出血；腿吊袋內增加放置雙層下肢體位軟墊，并將小兒專用的俯臥位腳踝硅膠墊放置在軟墊上，使其下肢處于功能位。

2.2.2 安全安置手術體位 患兒頸椎骨折脫位嚴重，體位安置十分困難，我們采用C-臂機協(xié)助引導的方式準確擺放體位，確保手術中患兒體位的安全?；純喝砺樽砗笸ㄟ^軸線翻身將其妥善安置在Jackson手術床上，將帶有胸枕的胸部支撐墊對準患兒胸骨上窩，雙髂托對準患兒髂骨及大腿處，腿吊袋上放置嬰幼兒腳踝墊用于支撐雙足；調整頸后路U型頭托高度，以有利于手術視野的暴露及頸椎復位操作。體位擺放完畢后，重點查看患兒眼睛是否安全安置在頭托上，并檢查患兒肢體是否處于功能位，同時再次確認頸后路頭托各連接處螺絲固定是否牢靠。

2.2.3 微移動法緩解皮膚受壓 體位安置后采用微移動法做好患兒體位安置后受壓皮膚的保護：輕輕地推動患兒的胸部、屁股及足跟部，將手術床以3°左右的幅度轉動，使俯臥位受壓的皮膚微微移動，避免受壓點皮膚有不完全接觸臥具的可能性，同時增大受壓皮膚的接觸面積，減輕受壓皮膚的壓力。

2.2.4 觀察體位及呼吸道 為更好地觀察術中患兒頸后路俯臥體位及呼吸道有無移位情況，我們將Jackson手術床上可視鏡面頭托架放置在患兒臉部下方，通過鏡面可以隨時查看患兒氣管的在位情況和頭面部在U型頭托中是否處于功能狀態(tài)?？梢曠R面頭托架的應用，方便了手術配合護士術中對體位的巡視，改善了因手術巾單遮擋而無法清楚地觀察頸后路體位的情況，避免了護士需蹲下俯身觀察體位而污染手術巾單，從而降低了手術感染的風險。

2.3 建立靜脈通路 由于患兒年齡較小，建立靜脈通路時需考慮到手術體位的限制性及患兒靜脈情況[5]。我們采用超聲設備引導下為患兒實施靜脈穿刺：在超聲引導下明確靜脈穿刺的進針點，穿刺時應注意進針角度大于平時穿刺角度。采用超聲引導下建立靜脈通路，有效提高了靜脈穿刺的成功率，同時縮短了患兒靜脈穿刺的時間，減輕了患兒清醒狀態(tài)下的疼痛感。

2.4 專業(yè)嚴謹?shù)男g中配合 該患兒年齡僅20個月，全身組織嫩小，在手術臺上操作時動作應細致輕柔，勿把暫時不用的器械放在患兒身上，傳遞器械時要輕拿輕放；需要注意的是，準備手術器械時，應準備多包小兒精細器械，方便手術醫(yī)生從中挑選最適合的，以保障手術視野足夠暴露、節(jié)省操作空間；做好較細小縫針的管理，進行靜脈穿刺時用3M透明貼膜粘住較細小的縫針，避免遺失且方便清點，從細節(jié)著手管理好手術用物。

2.5 預防術中低體溫 由于嬰幼兒體表面積小，術中皮膚暴露較多，易發(fā)生低體溫，需根據(jù)手術情況，配備嬰幼兒專用加溫毯、輸液加溫器及紅外線測溫儀等設備[6]，以避免術中低體溫的發(fā)生。術中，我們對此患兒采用輸液加溫器對輸入液體進行加溫，除手術切口外其余皮膚均用幼兒加溫毯加蓋，手術過程中所用沖洗水均采用紅外線測溫儀將其溫度控制在38～40℃。使用測溫導尿管對患兒進行體溫監(jiān)測，其體溫維持在36～37℃。

3 小結

頸椎骨折脫位伴截癱有高致死率，等待手術的時間長短直接關系到患兒的生命安危，同時由于嬰幼兒頸椎骨折脫位手術在臨床上的罕見性，所以該患兒的護理存在難點[7]。首先，必須從護理管理上注重人員的快速調配與任務分組實施的及時性；其次，要根據(jù)患兒的生理特點，實施針對性的護理，如該患兒的手術體位安置存在護理難點，我們設計了針對性的手術體位并改進體位墊等，以方便手術護理，也希望能為今后的嬰幼兒手術護理提供借鑒與參考。