低濃度低劑量對(duì)比劑結(jié)合高注射流率在腸系膜上動(dòng)脈CTA 中的應(yīng)用

趙文敬，郭君武

（鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院放射科，河南 鄭州 450014）

MSCTA 具有價(jià)格低、易操作、可多方位觀察的優(yōu)點(diǎn)，是一種常規(guī)的腸系膜上動(dòng)脈（superior mesenteric artery，SMA）血管病變?cè)\斷技術(shù)［1］，而CTA 檢查過程中產(chǎn)生的X 線輻射及對(duì)比劑對(duì)全身器官的危害也越來越引起人們的重視。目前通常用降低管電壓和對(duì)比劑劑量的方法來降低CTA 檢查的不良反應(yīng)［2］。但降低管電壓必將增加血管噪聲，影響圖像質(zhì)量［3］，因此本研究以保持管電壓不變?yōu)榛A(chǔ)，探討低濃度、低劑量對(duì)比劑結(jié)合高注射流率對(duì)SMA 的CTA成像質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018 年11 月至2019 年4 月在我院行SMA 或腹主動(dòng)脈CTA 檢查的患者60 例，其中男38 例，女22 例；年齡36～78 歲，平均（55.2±10.2）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18.0～25.0 kg/m2。數(shù)字抽簽隨機(jī)分為3 組，每組各20 例，A 組（常規(guī)組）：采用歐乃派克350 mgI/mL，劑量90 mL，注射流率4 mL/s；B組（低劑量組）：采用威視派克270 mgI/mL，注射流率4 mL/s；C 組（低劑量組）：采用威視派克270 mgI/mL，注射流率5 mL/s；低劑量組對(duì)比劑劑量均為70 mL；3 組其他參數(shù)一致：生理鹽水30 mL，120 kV。排除碘對(duì)比劑過敏、心功能不全（Ⅲ、Ⅳ級(jí)）、嚴(yán)重肝腎功能不全的患者。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用Siemens 第2 代雙源CT 機(jī)，掃描范圍自膈頂至恥骨聯(lián)合下緣。檢查前1 h 攝入800～1 200 mL 水充分水化。預(yù)置20 G 靜脈留置針，用雙筒高壓注射器將對(duì)比劑從右肘靜脈注入，后以相同流率注射生理鹽水30 mL 沖刷導(dǎo)管，當(dāng)CT 值達(dá)到150 HU 時(shí)觸發(fā)掃描，觸發(fā)層面為腹主動(dòng)脈腹腔干水平，達(dá)到閾值后延遲7 s 開始掃描。將迭代重建（SAFIRE）后的原始圖像數(shù)據(jù)發(fā)送至后處理工作站，行MIP、VR、MPR 等，獲得SMA 二維及三維圖像。

1.3 圖像質(zhì)量評(píng)價(jià) 圖像質(zhì)量客觀評(píng)價(jià)取薄層1.0 mm 圖像，在SMA 起始處放置ROI 并測量CT 值，ROI 直徑約為血管直徑的2/3，每支血管測量3 次求平均值。圖像質(zhì)量主觀評(píng)分采用4 分法：1 分，圖像質(zhì)量差，清晰顯示主干，主要分支顯影不清，血管邊緣不光滑，可見呼吸運(yùn)動(dòng)偽影；2 分，圖像質(zhì)量可，清晰顯示主干及主要分支，遠(yuǎn)端分支未見顯影，血管邊緣光滑，未見呼吸運(yùn)動(dòng)偽影；3 分，圖像質(zhì)量良好，清晰顯影主干及主要分支，遠(yuǎn)端分支顯影欠清，血管邊緣光滑，未見呼吸運(yùn)動(dòng)偽影；4 分，圖像質(zhì)量好，清晰顯影主干、主要分支和遠(yuǎn)端分支，血管邊緣光滑。由2名副高級(jí)放射科醫(yī)師各自閱片，最終結(jié)果達(dá)成一致?！? 分為符合臨床診斷要求。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0 軟件，計(jì)量資料以±s 表示，3 組性別比較采用χ2檢驗(yàn)；圖像主觀評(píng)分比較采用Kruskal-Wallis 秩和檢驗(yàn)；3 組CT 值、年齡、BMI 比較采用單因素方差分析；組間兩兩比較采用LSD-t 檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組一般情況 3 組性別比、年齡、BMI 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）（表1）。

2.2 圖像質(zhì)量評(píng)價(jià) 血管強(qiáng)化CT 值（表2）：3 組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001），其中A、C 組明顯大于B 組（均P＜0.05），A、C 組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。圖像質(zhì)量評(píng)分（表2、3，圖1～3）：3 組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000），其中A、C 組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），其余各組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

表1 3 組一般情況比較（±s）

注：BMI，體質(zhì)量指數(shù)；* 為χ2 值；△為F 值。

表2 3 組圖像質(zhì)量比較（±s）

表2 3 組圖像質(zhì)量比較（±s）

注:* 為χ2 值；△為F 值。

表3 3 組圖像質(zhì)量主觀評(píng)分 （例）

2.3 對(duì)比劑劑量比較 A 組、低劑量組對(duì)比劑中碘用量分別為31.5、18.9 g，低劑量組對(duì)比劑用量降低40%。

3 討論

目前，腸系膜動(dòng)脈粥樣硬化已成為急慢性腸系膜缺血的主要原因［4］，且慢性腸系膜缺血發(fā)病隱匿，不易察覺。SMA 為腸道的主要供血?jiǎng)用}，腸系膜病變晚期可引起腸梗阻、腸壞死等嚴(yán)重疾病。而部分動(dòng)脈粥樣硬化缺血患者可能由微小血栓引起，因此了解SMA 及遠(yuǎn)端細(xì)小分支情況意義較大。據(jù)統(tǒng)計(jì)［5］，對(duì)比劑腎病被列為醫(yī)源性腎功能損害的三大病因之一。研究［6］表明，低濃度、低劑量對(duì)比劑是有效降低對(duì)比劑腎病發(fā)生的重要手段。根據(jù)專家［7］推薦，非離子型低滲或等滲對(duì)比劑因不良反應(yīng)相對(duì)較小而廣泛應(yīng)用。目前市面上出現(xiàn)的對(duì)比劑相應(yīng)濃度有370、350、320、300、270 mgI/mL，其中臨床最常用的為370、350 mgI/mL。為減小不良反應(yīng)，保證研究對(duì)象的安全，本研究選擇的對(duì)比劑濃度為350、270 mgI/mL，低劑量組對(duì)比劑碘用量較常規(guī)組降低40%，一定程度降低了對(duì)比劑腎病發(fā)生的概率。

圖1 男，64 歲，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）22.6 kg/m2，A 組，對(duì)比劑注射流率4 m/s，腸系膜上動(dòng)脈（SMA）VR 示主動(dòng)脈夾層，清晰顯示SMA 主干、主要分支和遠(yuǎn)端分支，4 級(jí)分支顯影清晰，評(píng)分4 分圖2 男56 歲，BMI 21.6 kg/m2，B 組，對(duì)比劑注射流率4 mL/s，SMA VR 示主動(dòng)脈夾層，清晰顯示SMA 主干及其主要分支，遠(yuǎn)端分支顯示不清，評(píng)分3 分圖3 女，45 歲，BMI 23.2 kg/m2，C 組，對(duì)比劑注射流率5 mL/s，SMA VR 清晰顯示SMA主干、主要分支和遠(yuǎn)端分支，4 級(jí)分支顯影尚可，評(píng)分4 分

SMA 作為腸道主要供血?jiǎng)用}，其分支多且細(xì)小，因此提高小血管的顯像尤為重要。對(duì)比劑流率、濃度直接影響動(dòng)脈強(qiáng)化程度。對(duì)比劑注射流率較高可使目標(biāo)大血管迅速強(qiáng)化，有利于顯示末遠(yuǎn)端小分支及判斷血管性病變［8］。提高對(duì)比劑注射流率，能有效改善血流速度，快速充盈細(xì)小血管，使小血管顯影的機(jī)會(huì)增多，且能減少對(duì)比劑外滲，明顯提高血管強(qiáng)化峰值，強(qiáng)化血管與周圍組織密度差異，增加圖像SNR。本研究中，A 組CT 值顯著高于B 組（P＜0.05），圖像質(zhì)量評(píng)分差異明顯（P＜0.05）；提高對(duì)比劑注射流率后，C 組CT 值及圖像評(píng)分與A 組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），圖像主觀評(píng)分優(yōu)于B 組，SMA 遠(yuǎn)端細(xì)小分支顯示更加清楚，這與李麗超等［9］的結(jié)果相似。因此，在降低對(duì)比劑劑量同時(shí)提高其注射流率，可提高SMA CT 值且能提高遠(yuǎn)端分支顯像率，滿足臨床要求。

動(dòng)脈血管強(qiáng)化TDC 參數(shù)不僅與碘流率、碘濃度直接相關(guān)，也受個(gè)體心率、心排血量、血管本身質(zhì)量等的影響［10］。本研究C 組中2 例評(píng)分為2 分，原因可能為：1 例76 歲老年女性，有主動(dòng)脈粥樣硬化病史，考慮血管壁較硬、血液較正常人黏稠、血流速度較慢，血管強(qiáng)化峰值降低，影響遠(yuǎn)端血管充盈；另1 例為58 歲男性，考慮可能與SMA 血管纖細(xì)、心排血量較高或檢查過程中心率較快有關(guān)。

高流率注射對(duì)比劑會(huì)增大對(duì)比劑外滲風(fēng)險(xiǎn)，因此本研究使用較粗的套管針注射，并以相同流率無縫隙注射30 mL 生理鹽水，用以檢查靜脈通路是否穩(wěn)定、套管針是否處于正確位置，避免檢查失??；但對(duì)血管較細(xì)或管壁較硬患者，高注射流率可能導(dǎo)致血管破裂對(duì)比劑外滲，造成檢查失敗，給患者帶來嚴(yán)重痛苦，因此針對(duì)不同情況患者的最佳個(gè)性化注射方案需進(jìn)一步研究。

本研究尚存在不足之處：樣本量有限，僅對(duì)正常BMI 患者進(jìn)行研究，結(jié)果是否適用于低BMI 及高BMI 患者，尚無法確定，需擴(kuò)大樣本量及細(xì)分研究對(duì)象進(jìn)一步分析。