痔病個體化治療的臨床策略*

羊琪琪，彭云花，楊巍

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院肛腸科 上海 200021

痔病是肛腸科最常見的疾病，發(fā)病率高達(dá)49.14%[1]，不同患者的痔形態(tài)各有不同，自古即有“珊瑚痔”“石榴痔”“翻花痔”等擬形稱謂，同時，不同患者的臨床癥狀可存在明顯的個體化差異，擬定與患者病情相適應(yīng)的臨床治療方案是肛腸科醫(yī)師臨床工作中需要面臨的問題[2]，個體化的治療方案也有助于提升患者的生活質(zhì)量[3]。痔病有不同的發(fā)展階段，病情輕重有別，臨床診治方法多、研究面廣。本文就其中幾種類型痔病的臨床治療進(jìn)行綜述。

1 Ⅰ～Ⅱ度內(nèi)痔

Ⅰ～Ⅱ度內(nèi)痔以藥物內(nèi)服+外用結(jié)合治療為主。服用增強血管強度與彈性的藥物，可改善靜脈血流量，改善痔病急性癥狀。比如，草木犀流浸液片常應(yīng)用于各度內(nèi)痔、炎性外痔等引起的出血、脫垂、水腫，也可用于痔術(shù)后疼痛的治療[3]。栓劑、藥膏等局部外用藥物對減輕痔臨床癥狀有較好的治療效果。太寧栓可在潮濕環(huán)境中形成覆蓋膜，進(jìn)而保護(hù)神經(jīng)末梢、促進(jìn)黏膜修復(fù)[4]，從而迅速有效減輕痔病疼痛、肛門不適癥狀。楊軍義等[5]報道冰硼痔瘡栓可抗菌、止血、鎮(zhèn)痛，還可調(diào)節(jié)微循環(huán)，促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)，治療痔病疼痛、出血安全有效。臨床常用消痔膏[6]、龍珠軟膏[7]緩解痔病引起的疼痛、滲出、水腫效果良好。此外，復(fù)方三七膏具有活血、止血、解毒、消腫之獨特功效，治療痔病可取得較為理想的效果[8]。肛周熏洗在肛腸疾病的治療中也有重要的作用，可起到通暢氣血、軟堅散結(jié)、疏通腠理、活血消腫等作用。宋成昆等[9]運用促愈熏洗方濕敷熱熨，發(fā)現(xiàn)其在清熱解毒、散結(jié)消腫、調(diào)和陰陽方面取得良好的效果，何之光等[10]應(yīng)用熏洗方坐浴有效改善妊娠晚期嵌頓痔引起的水腫、疼痛。

藥物治療是Ⅰ～Ⅱ度內(nèi)痔治療的主要方法，可通過內(nèi)治與外治并重，采用全身與局部用藥結(jié)合的方式緩解癥狀，予以密切觀察與隨訪，對于反復(fù)藥物治療無效者考慮外科手術(shù)治療，同時需良好把握手術(shù)時機，宜早期手術(shù)，以防止痔病進(jìn)一步發(fā)展，減輕手術(shù)痛苦，改善預(yù)后。

2 以出血癥狀為主的痔

多普勒超聲引導(dǎo)下痔動脈結(jié)扎術(shù)（Dopple-guided hemorrhoid artery ligation，DG-HAL）[11]、痔注射術(shù)[12]等手術(shù)方式對于以出血為主要癥狀的內(nèi)痔的治療具有一定優(yōu)勢。

DG-HAL通過多普勒超聲定位痔動脈，并進(jìn)行縫合或結(jié)扎。經(jīng)痔動脈結(jié)扎治療后，超過90%的患者出血癥狀緩解，復(fù)發(fā)率為10%～15%[13]。也有觀點認(rèn)為，多普勒超聲引導(dǎo)下痔動脈結(jié)扎術(shù)更適用于非脫出性Ⅱ度內(nèi)痔，能獲得滿意的止血效果，而對于伴有痔脫出的患者，可聯(lián)合其他術(shù)式，以減少術(shù)后復(fù)發(fā)[14-16]。DG-HAL并不能有效解決內(nèi)痔的脫垂癥狀，其主要是處理內(nèi)痔的出血問題，特別是出血性痔病，適用范圍較窄。

除DG-HAL外，以出血為主要癥狀的內(nèi)痔患者以及基礎(chǔ)疾病較多而不宜采用其他手術(shù)方式的患者，也常采用痔注射術(shù)。痔注射術(shù)通過注射藥液使痔核組織缺血、萎縮，具有療效確切、易于推廣的特點。廖婧云等[17]通過回顧性分析，比較芍倍注射術(shù)與內(nèi)痔結(jié)扎術(shù)的治療效果（內(nèi)痔Ⅰ～Ⅳ度），發(fā)現(xiàn)采用芍倍注射術(shù)治療的綜合療效更優(yōu)，在改善便血、痔黏膜情況、肛門墜脹及縮小痔核方面具有相對優(yōu)勢，認(rèn)為痔注射術(shù)治療老年出血性內(nèi)痔療效確切，安全性良好。

在聯(lián)合術(shù)式方面，于思穎等[18]運用DG-HAL聯(lián)合注射術(shù)治療內(nèi)痔出血患者（內(nèi)痔Ⅰ～Ⅲ度），與單純DG-HAL組比較發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組療效更優(yōu)，患者術(shù)后便血及肛門墜脹程度更輕。周萍等[19]利用套扎術(shù)結(jié)合注射術(shù)治療老年出血性痔病患者，與傳統(tǒng)內(nèi)痔結(jié)扎術(shù)比較，發(fā)現(xiàn)兩組治愈率相近，但是前者可縮短治愈時間。

痔注射術(shù)對于單純以出血為癥狀的內(nèi)痔具有獨特優(yōu)勢，可單獨使用，對于老年出血性痔病的治療選擇可作為首選，該術(shù)式治療所需住院時間短、并發(fā)癥少，更加符合術(shù)后快速康復(fù)的理念[20]。而對于伴有脫出、便秘等癥狀時，也可靈活與其他術(shù)式聯(lián)合使用，以期取得更好的臨床效果[21]。

3 以脫出癥狀為主的痔

在以脫出癥狀為主或合并直腸黏膜脫垂的患者中，采用套扎術(shù)治療效果良好。秦凱健等[22]比較優(yōu)化痔上黏膜套扎術(shù)與痔切除術(shù)治療脾虛氣陷型Ⅲ度內(nèi)痔的臨床療效，發(fā)現(xiàn)接受優(yōu)化痔上黏膜套扎術(shù)治療的患者術(shù)后肛門疼痛、出血、尿潴留情況均優(yōu)于痔切除術(shù)，兩組術(shù)后半年的復(fù)發(fā)率相近，認(rèn)為優(yōu)化痔上黏膜套扎術(shù)是一種治療Ⅲ度內(nèi)痔的理想方法。齊文海等[23]比較自動套扎術(shù)與外剝內(nèi)扎術(shù)治療Ⅲ～Ⅳ度混合痔伴直腸黏膜內(nèi)脫垂的患者，發(fā)現(xiàn)前者綜合療效及圍手術(shù)期臨床指標(biāo)更優(yōu)，可有效緩解患者臨床癥狀，有助于減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。有學(xué)者[24]將痔套扎術(shù)進(jìn)行改良，采用痔上黏膜多點位套扎結(jié)合痔切除術(shù)治療脫垂性痔病取得良好效果，且減小了切口，符合痔病治療的“微創(chuàng)”理念。曹秋銳等[25]采用痔上黏膜環(huán)切吻合+自動痔套扎+注射術(shù)治療重度痔療效確切，與痔上黏膜環(huán)切吻合+注射術(shù)比較后發(fā)現(xiàn)三聯(lián)術(shù)式的臨床療效更優(yōu)，且住院時間更短、手術(shù)切口愈合更快，能較好地消除直腸黏膜內(nèi)脫垂癥狀。

痔套扎術(shù)用于以脫出為主要癥狀的痔病患者，醫(yī)療費用較低，但在部分患者中術(shù)后肛門墜脹不適感較為明顯[26]，這需要在手術(shù)前后做好充分的溝通。對于年老體弱患者，特別是因心肺功能不全而無法耐受其他手術(shù)者，痔套扎術(shù)具有一定的應(yīng)用優(yōu)勢。

4 環(huán)狀混合痔

環(huán)狀混合痔屬肛腸科難治性疾病，單一術(shù)式治療效果有限，傳統(tǒng)的結(jié)扎療法雖遠(yuǎn)期效果良好，但患者手術(shù)痛苦較大，且只能處理部分痔核。外剝內(nèi)扎（Milligan-Morgan，M-M）術(shù)仍是國內(nèi)外痔病外科主要術(shù)式，其局限性在于組織損傷和缺損風(fēng)險較大，存在脫核期出血的風(fēng)險，愈合時間較長，因齒狀線周圍及肛周皮膚的過多缺損以及瘢痕修復(fù)帶來明顯肛周不適感，且存在術(shù)后肛門疼痛、反復(fù)出血、創(chuàng)面感染、肛緣水腫等多種并發(fā)癥[27]。而對外剝內(nèi)扎術(shù)進(jìn)行改良后，可較為徹底切除病變組織且減少組織損傷，減少術(shù)后并發(fā)癥[28]。

王浩[29]運用改良式外剝內(nèi)扎術(shù)（沿外痔痔核做梭形切口，彎鉗鉗夾內(nèi)痔痔核，采用“8”字縫合術(shù)縫合切口）治療環(huán)狀混合痔，發(fā)現(xiàn)其臨床有效率高于傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)組，且手術(shù)時間、住院時間更短，術(shù)中出血量更少，并發(fā)癥發(fā)生率更低。宋小平等[30]運用改良外剝內(nèi)扎術(shù)（外痔切剝內(nèi)痔分段縫扎加皮橋整形）治療環(huán)狀混合痔，發(fā)現(xiàn)改良外剝內(nèi)扎術(shù)術(shù)后1個月臨床有效率高于傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)，其術(shù)中出血量更少、住院時間更短，術(shù)后創(chuàng)面疼痛、肛門墜脹、肛緣水腫情況也更優(yōu)。筆者團隊認(rèn)為，痔病手術(shù)治療尤其需重視肛門功能的保護(hù)，盡可能地減少創(chuàng)面面積，在分段齒狀線結(jié)扎術(shù)中需注意按照痔核的大小、形態(tài)規(guī)劃分段的數(shù)目、部位，一般圍繞較大痔核展開，分為3～5段，術(shù)中結(jié)合實際情況保留黏膜橋，避免術(shù)后肛門狹窄。

吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）是基于“肛墊學(xué)說”所提出的一種術(shù)式，優(yōu)勢在于臨床癥狀改善效果明顯、術(shù)后疼痛輕、住院時間短，但存在術(shù)后吻合口狹窄等問題[31]。選擇性痔上黏膜切除吻合術(shù)（tissueselecting therapy stapler，TST）基于PPH發(fā)展而來，針對環(huán)狀混合痔具有較好效果。TST有選擇性地切除痔上黏膜，很大程度地保留了正常黏膜組織，減少了術(shù)后并發(fā)癥[32]。鄧秋林等[33]比較開環(huán)式選擇性痔上黏膜切除術(shù)與吻合器痔上黏膜環(huán)切吻合術(shù)治療重度混合痔的臨床效果，發(fā)現(xiàn)前者治愈率高、并發(fā)癥少。也有研究認(rèn)為，TST的適應(yīng)證較少，主要適用于Ⅱ度及以上以出血為主要癥狀的痔或非環(huán)狀脫垂痔，治療重度環(huán)狀混合痔的臨床效果不比PPH[34]，同時在操作過程中需要修剪“貓耳朵”[35]也增加了手術(shù)的復(fù)雜程度。

與PPH術(shù)相比，TST術(shù)目標(biāo)更精準(zhǔn)，能選擇性地切除痔上黏膜，最大程度地保留正常的黏膜，從而維持肛管的正常張力使其更富彈性。與分段齒狀線結(jié)扎術(shù)相比，TST術(shù)減少了術(shù)后因結(jié)扎線過多引起出血、疼痛、水腫等并發(fā)癥，還可簡化操作步驟，縮短恢復(fù)時間，也可避免傳統(tǒng)術(shù)式因結(jié)扎過多引起的肛管狹窄。TST術(shù)結(jié)合了分段齒狀線結(jié)扎術(shù)及PPH術(shù)的特點，更有針對性以及目的性，避免繁復(fù)操作，減少術(shù)中創(chuàng)傷。

5 小結(jié)

隨著手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，痔病的手術(shù)方式也屢見改良與創(chuàng)新之作。不同痔病狀態(tài)有差別，不同術(shù)式各有利弊，如何為患者選擇適用的個體化術(shù)式以獲得最優(yōu)療效、最大程度減輕手術(shù)痛苦，始終是臨床研究的重要方向。在嚴(yán)格把握臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)、遵循治療原則的前提下，不應(yīng)墨守成規(guī)，應(yīng)取各家所長以綜合運用，以達(dá)到提高療效、縮小創(chuàng)面、減少組織損傷及術(shù)后并發(fā)癥的目的，再結(jié)合應(yīng)用實踐體會與臨床療效進(jìn)行反思與總結(jié)。目前，術(shù)式選擇仍主要基于各臨床醫(yī)師的臨床經(jīng)驗，制定治療方案的思路各有不同，缺乏統(tǒng)一的手術(shù)方案規(guī)范。同時，臨床研究缺乏統(tǒng)一的療效評價標(biāo)準(zhǔn)，不同術(shù)式（或聯(lián)合術(shù)式）應(yīng)用于不同痔病狀態(tài)的評價標(biāo)準(zhǔn)不夠嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致，需要在肛腸科醫(yī)師的臨床診療與研究中不斷努力完善。