《炎癥性腸病外科治療專家共識》解讀
——克羅恩病的外科治療*

南京大學醫(yī)學院附屬金陵醫(yī)院/東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院普通外科 江蘇南京 210002

克羅恩病（Crohn’s disease，CD）屬于炎性腸?。╥nflammatory bowel disease，IBD）的一種主要類型，具有發(fā)病原因不明、診斷金標準缺乏、治療效果不理想、預后不佳等特點。隨著對CD的認識逐漸深入，已經(jīng)研發(fā)出多種針對多個靶點的藥物，但大部分患者在其病程中需要接受手術治療，其中部分患者需要反復多次手術切除病變腸管以解除合并癥、提高生活質量。因而，外科手術是CD治療的重要手段，但手術并不能治愈CD，術后疾病再發(fā)仍不可避免。隨著我國IBD發(fā)病率及患病率的逐年增加，鑒于CD手術指征多變、圍手術期處理復雜、手術方式靈活、術后預防手段多樣等特點，亟需一部針對中國患者特點的IBD外科治療指導意見共識。在此背景下，由國內多家單位參與的首部《炎癥性腸病外科治療專家共識》于2020年7月刊出[1]，這對于擴大我國IBD外科醫(yī)師群體、提升外科診療水平、提高規(guī)范化治療的層次具有重要的意義和價值。

CD手術適應證多樣，外科醫(yī)師應早期介入對出現(xiàn)合并癥的患者進行手術指征評估。除了常見的合并癥如腸梗阻、穿孔及出血等，同樣值得注意的是對患者生活質量的考慮，例如反復藥物治療失敗、局限性病變者可以行手術切除病變腸管以提高生活質量。傳統(tǒng)的升階梯治療策略盛行多年，近年來分層評估和個體化治療方案的提出逐步引入了降階梯治療模式[2]。除了早期的生物制劑使用，傳統(tǒng)藥物治療失敗后即手術切除局限性病變，能夠提高患者的生活質量[3]。早期評估手術指征有其固有的優(yōu)點，利于患者在機體耐受手術的情況下、合適的時機采取手術治療，避免無效的藥物治療導致病情遷延和機體儲備的消耗[4]。另一個值得關注的方面是對手術指征的精準評判，例如小腸狹窄合并腸梗阻，大部分的梗阻不需急診手術，但并不意味著狹窄導致的梗阻不需要手術，因為慢性、反復發(fā)作的腸梗阻多由于腸壁纖維化導致。囿于目前對炎癥及纖維化梗阻的客觀評價手段匱乏，外科醫(yī)師依據(jù)臨床癥狀及體征的判斷對指導后續(xù)治療具有重要的價值[5]。腸道穿透性病變可能導致腸內瘺、外瘺及腹腔膿腫，無臨床癥狀的內瘺可以不需要手術治療，而外瘺及腹腔膿腫則存在明顯的臨床癥狀，積極處理后部分患者可以臨床愈合。對于此類患者，外科醫(yī)師要評估是在患者處于瘺管愈合、機體儲備充足時手術，還是等待瘺管復發(fā)后再考慮手術，這顯然是個兩難的問題。鑒于穿透型病變是由腸壁遭受結構性的全層破壞導致，現(xiàn)有的藥物治療很難做到透壁性愈合（Transmural healing），故而穿透型病變在其病程中幾乎難以避免手術，因此提高生活質量就是重要的考慮因素。

對于CD患者，具有手術指征并不意味著處于良好的手術時機。由于CD的疾病特點，大部分患者機體處于消耗狀態(tài)，多存在營養(yǎng)不良、營養(yǎng)受損、貧血、低蛋白血癥等合并癥，部分患者還存在腸管擴張、腹腔感染及電解質紊亂等[6]。合并上述因素的患者，從外科角度來看，屬于術后發(fā)生并發(fā)癥的高危人群。此外，這部分患者多接受激素、生物制劑等治療，藥物本身對手術的影響亦不能忽視[7]。因而，個體化評估手術患者的并發(fā)癥風險因素，并進行針對性的預康復處理，從而消除患者存在的高危因素，是減少術后并發(fā)癥的重要保證。對于CD患者，消除合并的風險因素與精細的手術操作同樣重要。

由于患者的疾病性質、病變部位、年齡、用藥史、病程、手術史等不同，要強調個體化的術前預康復策略，做到精準優(yōu)化，避免一刀切。在術前進行的預康復過程中，需動態(tài)地針對手術指征及風險因素進行評估，如果風險因素長時間無法得到優(yōu)化處理，則需重新考慮優(yōu)化方案，或者早期手術介入，以免存在誤診及過度強調術前優(yōu)化而導致不必要的手術延遲[8]。預康復完成后，術前要對患者進行手術指征的再評估。部分患者在預康復之后，手術指征消失，如腸梗阻徹底緩解、瘺管愈合，可以與患者充分溝通后依據(jù)生活質量（如回歸正常的飲食）來決定是否進行手術治療。

胃腸道手術在切除方式、切除范圍、吻合口設計等方面具有多樣性。CD的手術方案更是屬于非標準化、非制式手術。但其原則是以最小的手術損傷解除CD合并癥[9]，不應將手術方式復雜化。復雜的手術處理、長時間的手術操作只會導致術后并發(fā)癥的增加，對術后恢復及疾病遠期預后并無益處。微創(chuàng)手術對CD患者同樣具有切口美觀、術后恢復快等優(yōu)點，應重視微創(chuàng)手術的益處、把握微創(chuàng)手術的適應證，使患者獲益最大化。CD患者常需要多次手術治療，對于具有腹部手術史、腹腔粘連嚴重的患者，不必勉強進行微創(chuàng)手術[10]。此外考慮到CD病變部位多發(fā)的特點，應綜合考慮患者年齡、病變范圍、腸管長度等因素，靈活使用腸管切除及狹窄成形術[11]，做到既解除合并癥，又避免大范圍切除腸管、發(fā)生短腸綜合征之虞。

圍手術期管理對于保證CD手術效果具有重要的作用。CD的不可治愈性決定了手術治療的角色只是解除當前存在的合并癥而非治愈CD。術前與患者的充分溝通對于患者了解自身疾病特點、理解手術的作用、調整預期值具有重要的意義[12]。預康復滿意的患者，可以依據(jù)加速康復外科（ERAS）方案進行圍手術期管理。例如采用不常規(guī)放置胃管、早期拔出導尿管、早期下床等減輕應激的策略。術后48 h內的早期腸內營養(yǎng)使用也是有益的，臨床實踐已經(jīng)證實ERAS方案在CD人群中的可行性，能夠顯著縮短術后住院時間[13]。但需警惕CD的總體術后并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于其他結直腸疾病。術后應密切觀察患者情況，力爭早期發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥。積極的態(tài)度、及時的處理是解決CD術后并發(fā)癥的重要策略。例如手術吻合口出血、術后腸麻痹等，應以積極的保守治療為主；而術后吻合口漏等并發(fā)癥則應在合理評估后再考慮是否需要二次手術，拖延治療常導致并發(fā)癥放大、產生級聯(lián)反應，愈發(fā)難以處理。

外科醫(yī)師在CD術后病程管理中的角色同樣不可忽視。術后疾病再發(fā)是CD不可治愈性的具體體現(xiàn)，疾病再發(fā)部位多位于吻合口。術后規(guī)范用藥、密切監(jiān)測吻合口是預防或延遲疾病再發(fā)的重要手段，指導患者進行術后自我管理是外科醫(yī)師的重要職責之一。病變部位、病變性質以及用藥方案和隨訪情況都會影響術后疾病的進程[14]。外科醫(yī)師應對手術情況進行總結，尤其在病變部位、病變范圍、手術方式、殘余腸管情況等方面加以詳細描述，這對于內科醫(yī)師制定后續(xù)用藥方案具有重要的參考價值[15]。這既是CD多學科治療的重要體現(xiàn)、也是內外科聯(lián)合治療的重要價值所在。