脊柱結(jié)核的手術(shù)治療研究進展

顧明浩，周昌偉，劉慶鵬

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科，哈爾濱 150010

脊柱結(jié)核是肺外結(jié)核的常見形式，臨床表現(xiàn)為慢性背痛［1］。由于耐多藥結(jié)核菌株的增多，結(jié)核病的風(fēng)險也在增加。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核占結(jié)核病的1% ~ 2%，脊柱結(jié)核占其50%［2］。脊柱結(jié)核常會引起全身結(jié)核中毒癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)脊柱角狀后凸畸形，四肢不全癱等表現(xiàn)。積極的診斷和治療將有助于緩解癥狀，矯正后凸畸形，給脊髓神經(jīng)恢復(fù)創(chuàng)造條件［3］。疾病遷延將導(dǎo)致后凸角度增大，神經(jīng)癥狀無法恢復(fù)等嚴(yán)重后果。雖然大部分脊柱結(jié)核患者采用抗結(jié)核藥物治療后療效滿意，但仍有10% ~ 43%的脊柱結(jié)核并發(fā)神經(jīng)功能損傷［4］，故手術(shù)治療亦是治療脊柱結(jié)核的重要方式之一。后凸畸形、神經(jīng)功能缺損、巨大膿腫等均為脊柱結(jié)核的手術(shù)適應(yīng)證，手術(shù)可清除病灶、解除神經(jīng)壓迫、矯正畸形、重建脊柱穩(wěn)定性。為減少手術(shù)損傷、提高手術(shù)效果，手術(shù)方式、固定節(jié)段及清除病灶范圍等成為研究焦點。本文對近年脊柱結(jié)核診斷及手術(shù)治療相關(guān)文獻進行分析比較，現(xiàn)綜述如下。

1 診 斷

1.1 實驗室檢查

脊柱結(jié)核診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是從患者血液樣本涂片中培養(yǎng)出結(jié)核分枝桿菌（TB），同時伴有紅細胞沉降率（ESR）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）的升高［5］。但TB 培養(yǎng)需要6 周以上才能生成結(jié)果。脊柱結(jié)核為無菌性，因此，在顯微鏡下并不總能看到耐酸桿菌（AFBs）［6］。結(jié)核菌素皮膚試驗（TST）是一項快速檢測TB 的檢查，但是靈敏度和特異度有限，在結(jié)核病高發(fā)地區(qū)有近20%個體終身TST 陰性［7-8］。準(zhǔn)確、快速的TB 檢測是脊柱結(jié)核治療的主要保障［9］?；趯崟r分子聚合酶鏈反應(yīng)（MPCR）技術(shù)的發(fā)展，Sharma 等［10］采用IS6110、b 蛋白和MPB64 引物的MPCR 技術(shù)診斷脊柱結(jié)核，MPCR 結(jié)果24 h 內(nèi)獲得，且在快速診斷中具有較高的靈敏度（85.7%）和特異度（100%）。

Gene Xpert 是一種新的快速分子診斷檢測方法。Arockiaraj 等［9］的研究顯示，Gene Xpert 檢測脊柱結(jié)核的靈敏度為95.6%，特異度為96.2%，檢測結(jié)果可在48 h 內(nèi)獲得。Held 等［11］推薦采用Xpert MTB/RIF 法早期檢測結(jié)核性椎間盤炎的結(jié)核分枝桿菌利福平耐藥性。研究顯示，與復(fù)合參考標(biāo)準(zhǔn)相比，Xpert MTB/RIF 法的靈敏度和特異度分別為71.2%和100%；檢測利福平耐藥性的靈敏度為100%。

1.2 影像學(xué)檢查

影像學(xué)檢查（X 線、CT、MRI、B 超等）在脊柱結(jié)核的診斷中雖僅起輔助作用，但仍具有重要意義［12］。由于脊柱結(jié)核臨床癥狀不典型，常需要與其他疾病進行鑒別，尤其難以與布魯桿菌性脊柱炎區(qū)分。Gao 等［13］對脊柱結(jié)核和布魯桿菌性脊柱炎患者的MRI 進行了比較，認為MRI 是一種敏感的影像學(xué)技術(shù)，可明確顯示脊柱結(jié)核和布魯桿菌性脊柱炎的不同特征，是診斷椎間盤炎的首選影像學(xué)檢查方法。該研究發(fā)現(xiàn)，雖然兩者有許多參數(shù)一致，但也發(fā)現(xiàn)了一些區(qū)別。脊柱結(jié)核特點：①椎體明顯受累，以骨破壞為主；②在T2WI上殘留椎間盤信號正常；③典型的腰大肌膿腫及更廣泛的韌帶病變；④矢狀面上椎體彌漫性異常信號；⑤感染的擴散路徑為椎體-椎體。布魯桿菌性脊柱炎特點：①主要影響腰椎，骨破壞但椎體保持完整；②嚴(yán)重的椎間盤破壞伴T2WI 高信號，彌漫性的椎體周圍扇形高信號；③感染的擴散路徑是椎體-椎間盤-椎體或椎間盤-椎體-椎間盤；④病變椎間盤中有典型炎癥反應(yīng)線；⑤局限性的膿腫及韌帶病變。

脊柱結(jié)核也常需與化膿性脊柱炎相鑒別。Zhang 等［14］比較分析了脊柱感染的MRI 表現(xiàn)，總結(jié)了脊柱結(jié)核與化膿性脊柱炎的MRI 特征。脊柱結(jié)核特征：①T2WI-fs 上受影響的椎體/附件輕微高信號，椎間盤彌漫性高信號；②輕度骨質(zhì)破壞，重度椎間盤破壞；③椎旁區(qū)域異常信號邊界模糊；④小關(guān)節(jié)周圍軟組織受累，局限性韌帶擴散；⑤椎旁炎癥；⑥受累椎體信號彌漫均勻增強?；撔约怪滋卣鳎孩俣喙?jié)段受累，骨破壞嚴(yán)重，椎間盤存留；②后凸畸形和椎體塌陷；③骨溶解性膿腫；④椎旁異常信號有明顯邊界伴膿腫形成；⑤廣泛的韌帶下擴散。每個脊柱結(jié)核特征加1 分，每個化膿性脊柱炎特征減1 分，合計≥0.5 分為脊柱結(jié)核，< 0.5 分為化膿性脊柱炎，該方法結(jié)果正確率為95.23%，靈敏度為91.67%，特異度為100%，假陽性率為0%，假陰性率為8.3%。

2 手術(shù)治療

2.1 手術(shù)入路

2.1.1 前路

脊柱結(jié)核病灶多位于前中柱，且椎旁膿腫與流注膿腫也多位于前方，結(jié)核病變通常導(dǎo)致前中柱不穩(wěn)。前路術(shù)式可充分顯露前中柱及硬膜囊，有助于徹底清理病灶，降低復(fù)發(fā)率及神經(jīng)脊髓損傷發(fā)生率；可同時完成內(nèi)固定與植骨，矯正畸形及穩(wěn)定脊柱［15］。

前路術(shù)式可以治療大多數(shù)脊柱結(jié)核，尤其是對于腰骶病變患者，因其病變范圍廣，且常合并骶前、腰大肌膿腫，前路術(shù)式可充分顯露病灶加以清理并植骨融合，較前后聯(lián)合入路創(chuàng)傷小，可有效避免后柱結(jié)構(gòu)的損傷，有利于維持脊柱穩(wěn)定。Luo 等［16］的研究表明，一期前路清創(chuàng)植骨內(nèi)固定治療腰骶部結(jié)核有效，且術(shù)中和術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險較小。與傳統(tǒng)的前后聯(lián)合入路相比，該手術(shù)具有手術(shù)時間短、出血量少、功能恢復(fù)好等優(yōu)點。

但前路術(shù)式仍存在局限性，脊柱前方重要組織較多，且結(jié)構(gòu)復(fù)雜，胸廓及縱膈等器官嚴(yán)重限制了手術(shù)操作，尤其是頸胸交界處合并后凸畸形的結(jié)核，其畸形矯正效果差、維持脊柱長期穩(wěn)定性效果一般，且有發(fā)生周期性喉返神經(jīng)麻痹等并發(fā)癥的風(fēng)險［17-18］。前中柱是主要承重部分，前路長節(jié)段固定與后路長節(jié)段固定相比，不能上下擴大固定節(jié)段，固定范圍有限，有內(nèi)固定松動、斷裂等風(fēng)險；且有學(xué)者認為前路術(shù)式假關(guān)節(jié)形成發(fā)生率高［19-20］。筆者認為，對于病變節(jié)段< 3個并局限于前中柱、椎體破壞輕、后凸畸形輕、腰骶病變合并骶前膿腫或腰大肌膿腫的脊柱結(jié)核適合選擇前路術(shù)式。

2.1.2 后路

后路術(shù)式可通過釘棒系統(tǒng)對脊柱進行三維矯形和長期穩(wěn)定固定，經(jīng)肋骨橫突、椎弓根行病灶清理，對神經(jīng)脊髓充分減壓，降低了手術(shù)與內(nèi)置物相關(guān)并發(fā)癥，且手術(shù)創(chuàng)傷小，可避免前路手術(shù)損傷臟器及大血管的風(fēng)險，降低螺釘切割椎體、內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥的發(fā)生率［21-23］。Dalal等［24］的研究表明，后路經(jīng)椎弓根治療胸腰椎結(jié)核安全有效、矯正和維持脊柱后凸畸形效果良好。尤其對于頸胸交界處病變的患者，后路術(shù)式可有效避開前方縱隔、胸廓等組織，有效清理病灶，植骨融合，嚴(yán)重角狀后凸畸形也可得到充分矯正后進行堅固固定［25］。但亦有學(xué)者提出后路手術(shù)可能破壞無病變的后柱結(jié)構(gòu)；還有可能將前中柱的TB 帶入后柱，造成感染擴大的風(fēng)險；且存在手術(shù)視野小、病灶清理相對困難造成的病灶清理不徹底；并有可能損傷神經(jīng)及硬膜［26］，增加植骨難度；且需要進行長節(jié)段固定時，勢必犧牲過多正常運動節(jié)段，遺留長期腰背部疼痛的癥狀［27-28］。尤其是病灶范圍大的多節(jié)段病變和腰骶病變，后路手術(shù)視野有限，操作也受到嚴(yán)重限制，難以徹底清理病灶，病灶的殘留可能導(dǎo)致結(jié)核復(fù)發(fā)和內(nèi)固定失?。?9］。脊柱附件結(jié)核及后方膿腫，小于 3 個節(jié)段且椎體破壞輕，無腰大肌膿腫的病變；髂血管分叉后方的病變；頸胸交界處的病變適合選擇后路術(shù)式。

2.1.3 前后聯(lián)合入路

前后聯(lián)合入路先行后路神經(jīng)脊髓減壓、畸形矯正內(nèi)固定，再行前路病灶清除、植骨融合或聯(lián)合內(nèi)固定［30］。此術(shù)式有病灶清理充分、畸形矯正滿意、病灶與內(nèi)固定隔離等優(yōu)點，療效滿意［31-32］。尤其對于長節(jié)段且伴有較大椎旁膿腫的脊柱結(jié)核，后方長節(jié)段固定矯形充分，前方術(shù)野清楚，可徹底清除病灶進行植骨內(nèi)固定，達到三柱固定，可維持脊柱的長期穩(wěn)定性。但前后聯(lián)合入路手術(shù)復(fù)雜、創(chuàng)傷大、時間長、出血量大且風(fēng)險較高，對患者手術(shù)耐受性有一定的要求［33-34］。對于多節(jié)段（> 3 個節(jié)段）病變伴較大椎旁膿腫或腰大肌膿腫、頸胸及腰骶交界病變、椎體破壞嚴(yán)重、神經(jīng)明顯受壓、嚴(yán)重角狀后凸畸形的患者適合選擇前后聯(lián)合入路。

2.2 微創(chuàng)及其他

脊柱微創(chuàng)技術(shù)迅速發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)治療脊柱結(jié)核已應(yīng)用于臨床，包括CT 或B 超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流膿腫局部化療，后路微創(chuàng)椎板間開窗減壓等［35］。微創(chuàng)將手術(shù)創(chuàng)傷降到了最小，但微創(chuàng)術(shù)式對手術(shù)操作有一定的限制，導(dǎo)致手術(shù)效果受到影響。在CT 或B 超引導(dǎo)下可做到單純結(jié)核膿腫引流局部化療，但無法進行徹底地病灶清理及神經(jīng)脊髓減壓，可能發(fā)生神經(jīng)脊髓損傷、后凸畸形加重等［36］。所以，對病變節(jié)段短、椎體破壞輕、神經(jīng)壓迫輕、后凸畸形小的脊柱結(jié)核可使用CT 或B 超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流局部化療的治療方式。

近年，有學(xué)者報道利用通道技術(shù)在C 形臂X 線機引導(dǎo)下，對病變節(jié)段≤2 個的脊柱結(jié)核進行病灶清理植骨融合內(nèi)固定，取得了滿意療效。該術(shù)式具有切口小、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點。但由于手術(shù)視野的限制，在結(jié)核病灶清除時需依靠術(shù)者的手感和經(jīng)驗，無法做到精準(zhǔn)清除［33］。且建立工作通道的過程中容易牽拉擠壓腰骶神經(jīng)，對導(dǎo)針及通道位置精確度要求較高，需反復(fù)透視定位，置入椎體螺釘也同樣需要反復(fù)透視定位，使術(shù)者及患者受到更多的放射線輻射［34-35］。近年來，計算機輔助導(dǎo)航系統(tǒng)在骨科手術(shù)中廣泛應(yīng)用，有學(xué)者將計算機導(dǎo)航技術(shù)與通道技術(shù)結(jié)合，用于治療胸腰段脊柱結(jié)核。利用術(shù)前X 線片、CT 等影像學(xué)資料，結(jié)合計算機及空間定位技術(shù)引導(dǎo)輔助手術(shù)，使病灶清除、脊髓減壓、內(nèi)固定的置入更為準(zhǔn)確安全，且可減少手術(shù)創(chuàng)傷，節(jié)約大量定位時間［3-6］。但此術(shù)式在操作過程中存在誤差，尤其是在觸碰參考架后誤差會明顯增大，影響手術(shù)效果，且對術(shù)者技術(shù)要求較高。筆者建議病變節(jié)段≤2 個的脊柱結(jié)核且醫(yī)療技術(shù)條件允許的情況下，可考慮選擇此術(shù)式。

2.3 固定節(jié)段、病灶清理及植骨

對脊柱結(jié)核固定節(jié)段（長節(jié)段、短節(jié)段、患椎間）選擇的意見尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。長節(jié)段固定牢固、穩(wěn)定性強，可分擔(dān)支持植骨的軸向負荷，骨融合率高，長期維持脊柱穩(wěn)定性，但內(nèi)固定器械操作復(fù)雜，手術(shù)時間長、出血量多、費用高，假關(guān)節(jié)形成的發(fā)生率及內(nèi)固定失敗率高，且會犧牲正常運動單元，增加鄰椎病的發(fā)生率。短節(jié)段固定則更多地保留了正常運動節(jié)段，且手術(shù)時間短、出血量少、費用低。有研究證實，患椎間固定不但可滿足脊柱穩(wěn)定載荷的要求，且較長節(jié)段固定時載荷小，能夠降低內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥，但是患椎椎弓根損壞、上下終板不完整、重度骨質(zhì)疏松及嚴(yán)重后凸畸形是患椎間固定的禁忌證［37］。病灶破壞的大小決定需要固定的節(jié)段，所以脊柱結(jié)核伴嚴(yán)重后凸畸形、重度骨質(zhì)疏松的患者推薦行長節(jié)段固定，其他應(yīng)根據(jù)病變破壞程度，在保證脊柱穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，盡量減少固定節(jié)段，選擇短節(jié)段或患椎間固定［3］。

病灶是否徹底清除關(guān)系到結(jié)核耐藥性的發(fā)生及病變的復(fù)發(fā)。病灶徹底清除還應(yīng)將硬化骨、空洞及病變外亞健康組織（距病變4 mm 的硬化骨）、硬化骨下隱匿的較大病灶一并清理，如病灶小、數(shù)量少則無需處理。傳統(tǒng)病灶清除包括干酪樣壞死、膿腫、死骨及肉芽組織等。多重耐藥菌的增加主要是由于抗結(jié)核化療方案不規(guī)范導(dǎo)致，所以手術(shù)治療應(yīng)在規(guī)范抗結(jié)核治療的基礎(chǔ)上，徹底清理病灶，進行植骨內(nèi)固定［3］。目前脊柱結(jié)核植骨方式眾多，病灶清理后的椎間植骨已達成共識，但后外側(cè)植骨、植骨節(jié)段卻并不統(tǒng)一。有學(xué)者認為，椎間融合加后側(cè)/后外側(cè)融合，使之形成閉合融合環(huán)，穩(wěn)定性更強、融合率更高［38］。

2.4 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)使用抗生素48 h，激素、脫水藥物治療3 d。24 h 引流量< 30 mL 時拔除引流管，支具保護下下床活動，支具佩戴3 個月。恢復(fù)正常飲食后改為與術(shù)前化療方案一致的抗結(jié)核藥物治療。強化治療6個月后，停用吡嗪酰胺（Z），繼續(xù)異煙肼（H）、利福平（R）、乙胺丁醇（E）聯(lián)合治療6 ~ 12 個月，總療程為12 ~ 18 個月（即6HREZ/6 ~ 12HRE）。每個月復(fù)查血常規(guī)、肝功能、ESR 和CRP。術(shù)后6 個月、1年、2 年和3 年隨訪，隨訪時拍攝X 線片觀察植骨融合情況、矯形角度是否丟失以及內(nèi)固定是否有松動斷裂［39］。

3 結(jié) 語

可靠、快速的診斷對于脊柱結(jié)核治療至關(guān)重要。近年來，Xpert MTB/RIF 檢測不斷發(fā)展，世界衛(wèi)生組織（WHO）強烈推薦使用，其對脊柱結(jié)核診斷的靈敏度、特異度，利福平耐藥性的靈敏度、特異度均較滿意，其檢測的自動化過程時間亦較以往縮短，且僅需少量的TB（10 ~ 50 個）便可測定，不需要大量的實驗室支持，在診所即可使用［9，11］。

抗結(jié)核藥物控制全身中毒癥狀和局部炎癥是脊柱結(jié)核手術(shù)治療前的基本措施［40］。手術(shù)治療的目的是清除病灶、解除神經(jīng)壓迫及重建脊柱穩(wěn)定性［4］。脊柱結(jié)核手術(shù)方式多樣，應(yīng)根據(jù)病變節(jié)段、病灶位置、神經(jīng)損傷程度、患者全身狀況、術(shù)者擅長術(shù)式等方面綜合考慮，制訂個性化手術(shù)方案，且需嚴(yán)格掌握各術(shù)式適應(yīng)證、熟悉解剖結(jié)構(gòu)并保證充分的術(shù)前準(zhǔn)備，如此即可徹底清理病灶、堅固固定，達到快速康復(fù)的目的，亦可避免圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生。