直腸癌保肛術(shù)后低位前切除綜合征評估工具及護理干預(yù)措施的研究進展

龐雪瀅，胡少華，王婷

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 護理部，安徽 合肥 230022；2.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 胃腸外科)

根據(jù)最新發(fā)布的《Global Cancer Statistics 2018》顯示,結(jié)直腸癌在世界范圍內(nèi)的發(fā)病率和死亡率高居第3位和第2位，在中國的發(fā)病率居于第2位，死亡率居于第5位，其中直腸癌約占70%[1-2]。低位前切除術(shù)( low anterior resection,LAR)加全直腸系膜切除術(shù)(total mesorectal excision,TME)是直腸癌的有效治療方式，其可保留原有肛門，減輕造口帶來的不便，但70%～90%的患者術(shù)后可出現(xiàn)排便頻率增加、排便緊迫感、排空障礙、氣體和大便失禁等不同程度的腸功能障礙,甚至有患者經(jīng)歷了大便從干硬到糊狀的周期性腸道癥狀，即低位前切除綜合征(low anterior resection syndrome,LARS)，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[3-4]。有長期縱向研究[5-6]發(fā)現(xiàn)近50%的患者變得“依賴廁所”，在手術(shù)后7～16年仍存在低位前切除綜合征，嚴重限制了社會生活、工作和身體功能。因此，預(yù)防或減輕低位前切除綜合征，防止腸道功能障礙的發(fā)生發(fā)展就顯得尤為重要。本研究就直腸癌保肛術(shù)后低位前切除綜合征的評估工具及護理干預(yù)措施進行綜述,以期為改善和提高患者的腸道功能提供參考依據(jù)。

1 低位前切除綜合征概念界定

低位前切除綜合征目前缺乏一致的定義，1994年Williamson等[7]描述低位前切除綜合征的特征是頻繁的腸道活動，緊急排便，甚至大小便失禁。Temple等[8]在2005年設(shè)計評估保肛術(shù)后腸功能的問卷時認為最常見的5種癥狀是排空不全、聚集、食物影響頻率、未成形大便和尿失禁。2012年Bryant等[9]提出的定義是直腸切除后腸道功能障礙，導(dǎo)致生活質(zhì)量的損害。Keane等[10]在2017年對128篇文獻進行系統(tǒng)綜述后發(fā)現(xiàn)，低位前切除綜合征可能反映永久性的病理生理變化，因為術(shù)后腸功能障礙可以持續(xù)超過14年，最常報告的癥狀是大便失禁(97%)、大便頻率(80%)、排氣失禁(70%)、緊迫感(67%)以及排空功能障礙(47%)。筆者認為Bryant等提出的定義是目前適合臨床使用的，不僅描述了生理癥狀，更強調(diào)了患者的生活質(zhì)量。

2 評估工具

2.1 紀念斯隆·凱特琳癌癥中心腸功能問卷(memorial Sloan Kettering cancer center bowel function instrument,MSKCC BFI) 該問卷由美國Temple等[8]在2005年研制，是第1個專門設(shè)計用于評估直腸癌保肛術(shù)后腸功能的問卷，包括18個條目，由3個分量表(頻率、飲食、緊迫感)和4個單一條目組成，采用Likert 5級評分法，從“從不”到“總是”得分為1～5分，總分從18～90分不等，得分越高，腸功能越好。2014年侯曉婷等[11]對MSKCC問卷進行翻譯、回譯和文化調(diào)適后確定中文版問卷并驗證其信效度，MSKCC BFI中文版問卷 Cronbach’s α系數(shù)為0.85。有學(xué)者[12]認為，MSKCC問卷是一個全面的工具，但其問卷條目數(shù)和評分方法可能會限制其使用，對于快速篩查的直觀性和實用性，不如低位前切除綜合征評分。筆者認為MSKCC問卷能較全面地評價患者的腸道功能，且易于被患者所理解和接受，可為患者制定針對性干預(yù)措施提供依據(jù)。

2.2 低位前切除綜合征(low anterior resection syndrome,LARS)評分 此為Emmertsen等[13]丹麥學(xué)者在2001-2007年經(jīng)國家結(jié)直腸癌數(shù)據(jù)庫確定，向所有符合條件的1143例接受根治性低位前切除術(shù)患者發(fā)送有關(guān)腸功能的問卷，最終由961例應(yīng)答者組成的全國大隊列進行開發(fā)和驗證，對重度LARS的敏感性(72.54%)和特異性(82.52%)較高，主要包括5個項目： 排氣失禁，液體大便失禁，頻率，聚集性和緊迫性，得出0～42的總分，根據(jù)評分把患者分為3個等級：無LARS(0～20分)、輕度LARS(21～29分)、重度LARS(30～42分)。Juul等[14]在2014年對瑞典、西班牙、德國和丹麥共801例直腸癌手術(shù)患者進行了評估，驗證了LARS評分在國際范圍內(nèi)的趨同和區(qū)分的效度和可靠性。閆晶晶等[15]應(yīng)用中文版LARS評分評估108例直腸癌低位前切除術(shù)后患者排便失調(diào)嚴重程度，研究發(fā)現(xiàn),該量表敏感度為93.8%，特異度為76.7%，具有良好的信效度。亦有學(xué)者[16-17]提出，LARS評分最初是作為篩查工具而不是評估工具設(shè)計的，需要完整的臨床評估和其他相關(guān)問卷共同評估腸道功能。筆者認為LARS評分，簡單易懂易操作，且能評估患者的生活質(zhì)量，在臨床應(yīng)用中可行性較高，但需結(jié)合其他腸道客觀指標使用。

2.3 其他大便失禁問卷 包括韋克斯納大便失禁評分(Wexner fecal incontinence score,Wexner score)、大便失禁嚴重程度指數(shù)(the fecal incontinence severity index,FISI)、圣馬克大小便失禁評分(the St.Mark’s incontinence score,St.Mark’s score)等。有學(xué)者[16]將Wexner評分作為LARS評分的對照測試共同用于11位接受骶神經(jīng)刺激的低位前切除綜合征患者的癥狀評估，研究表明Wexner評分是有效的評估治療的工具。日本學(xué)者Nishigori等[18]將Wexner評分和FISI用于評估盆底康復(fù)對括約肌間切除術(shù)和低位前切除術(shù)患者腸道功能的療效，發(fā)現(xiàn)Wexner評分和FISI均能識別患者盆底康復(fù)前后的差異。有學(xué)者[19]用St.Mark’s評分比較直腸癌低位前切除術(shù)和腹會陰聯(lián)合切除術(shù)后1年患者的腸道功能，結(jié)果報告72%的低位前切除術(shù)患者經(jīng)歷了一定程度的大便失禁。筆者認為這三個評估工具都僅是對低位前切除綜合征中大便失禁這一主要癥狀進行評估，沒有評估低位前切除綜合征的所有要素，需要與其他評估工具聯(lián)合使用。

3 護理干預(yù)措施

3.1 盆底康復(fù) 包括生物反饋療法、盆底肌訓(xùn)練和直腸球囊訓(xùn)練，目的在于恢復(fù)盆底肌和肛門括約肌的力量[20]。鄭美春等[21]將直腸癌患者隨機分為兩組，對照組進行盆底肌功能訓(xùn)練，手術(shù)前開始，持續(xù)16個月，試驗組在對照組基礎(chǔ)上進行生物反饋訓(xùn)練，每周3次，連續(xù)4周；結(jié)果發(fā)現(xiàn)，生物反饋訓(xùn)練能促進患者術(shù)后感覺功能的恢復(fù)，并降低低位前切除綜合征的發(fā)生率。盆底肌訓(xùn)練是指導(dǎo)患者有意識地主動收縮肛門括約肌，收縮肛門和排便動作交替，聯(lián)合水療法可以改善低位前切除綜合征患者腸道癥狀[22]。梁雪萍[23]將84例直腸癌保肛術(shù)患者隨機分為對照組43例、干預(yù)組41例，在給予常規(guī)護理的基礎(chǔ)上，對照組進行盆底肌訓(xùn)練，試驗組在對照組基礎(chǔ)上給予腹式呼吸、腹部按摩、抬臀提肛運動等措施；結(jié)果發(fā)現(xiàn)，試驗組肛門功能優(yōu)良率為90.3%，對照組肛門功能優(yōu)良率為69.7%，且試驗組肛門功能優(yōu)于對照組。亦有學(xué)者[24]發(fā)現(xiàn)指導(dǎo)低位前切除綜合征患者建立正確的盆底肌訓(xùn)練方式，提高患者依從性，有助于改善患者腸道癥狀并提高其生活質(zhì)量。筆者認為目前主要是針對生物反饋療法和盆底肌訓(xùn)練單個項目的研究，未來的研究可以對比三個項目與兩個或單個項目之間的療效差異，同時要探究最有利于患者恢復(fù)的干預(yù)開始時間、周期、頻率等。

3.2 排便功能訓(xùn)練 包括縮肛運動、排便反射訓(xùn)練、排尿中斷訓(xùn)練等，能有效改善保肛術(shù)后患者的排便功能，減少排便次數(shù)，提高控便能力，延長控便時間，改善生活質(zhì)量[25]。梁雪亭等[26]在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上對低位前切除綜合征患者進行為期6個月的排便功能訓(xùn)練；結(jié)果顯示，干預(yù)組排便功能恢復(fù)情況和控便滿意度均高于對照組，大便失禁發(fā)生率低于對照組。阮征[27]對96例低位前切除綜合征患者進行研究，發(fā)現(xiàn)接受排便功能訓(xùn)練聯(lián)合盆底肌訓(xùn)練的患者術(shù)后首次排氣排便時間等恢復(fù)情況較好且排便功能評分高于僅接受常規(guī)護理的患者。亦有研究[28]發(fā)現(xiàn),正確的排便姿勢是采取蹲坐的姿勢，身體前傾，抬高臀部，從而獲得更生理性的排便，拉直肛門直腸角，避免盆底肌肉的緊張。筆者認為排便功能訓(xùn)練較為簡單，但患者的自律性有待提高。

3.3 肛門沖洗 一方面可能清潔腸道，控制排便時間，降低排便失禁的風(fēng)險，另一方面刺激腸蠕動從而進行康復(fù)訓(xùn)練，是緩解低位前切除綜合征的一種可接受的治療方法[29-30]。Mccutchan等[30]對12例接受肛門沖洗的低位前切除綜合征患者進行為期6個月的電話訪談，結(jié)果表明肛門沖洗能延長控制排便的時間，具有改善腸道癥狀和生活質(zhì)量的潛力，是緩解低位前切除綜合征一種可接受的治療方法。Rosen等[31]開展了肛門沖洗對低位前切除綜合征患者生活質(zhì)量影響的研究，由一位造口護士接受肛門沖洗培訓(xùn)后對14例患者進行平均29個月的治療和隨訪；結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者大便失禁次數(shù)的中位數(shù)從8次/d、每夜3次下降為1次/d、夜間0次，大便失禁程度和生活質(zhì)量均有所改善。筆者認為肛門沖洗效益和風(fēng)險并存，醫(yī)護人員需要評估患者的整體狀況，建議先采取其他保守治療。

3.4 中醫(yī)護理 陽虛質(zhì)、氣虛質(zhì)和濕熱質(zhì)的保肛術(shù)后患者比其他體質(zhì)的患者更易出現(xiàn)排便次數(shù)增加和緊迫感[32]。張毅貞[33]探究足反射區(qū)按摩護理對直腸癌低位前切除術(shù)后患者排便功能的影響，從術(shù)后1周開始干預(yù)，為期3個月；結(jié)果發(fā)現(xiàn)，足反射區(qū)按摩能改善患者排便功能，且隨按摩時間延長，效果逐漸明顯。金宗英等[34]分析中醫(yī)辨證熏洗聯(lián)合排便功能訓(xùn)練、排便次數(shù)觀察等護理措施對直腸癌保肛術(shù)后患者排便功能恢復(fù)的效果，試驗組患者分為氣滯血阻證、瘀血內(nèi)結(jié)證、正虛瘀結(jié)證接受中醫(yī)辨證熏洗聯(lián)合排便功能訓(xùn)練等護理措施，對照組患者接受一般常規(guī)坐??；干預(yù)后發(fā)現(xiàn)試驗組采取的護理措施更有效地改善患者術(shù)后排便功能。筆者認為中醫(yī)的護理干預(yù)方式具有中國特色，但護理干預(yù)方法多樣，機理復(fù)雜，需要?？谱o士參與指導(dǎo)。

3.5 心理護理 李帥[35]研究發(fā)現(xiàn),直腸癌保肛術(shù)后患者焦慮、抑郁等負性情緒的發(fā)生率較高，且會對患者的排便功能存在影響。荷蘭學(xué)者Van der Heijden等[6]對16例低位前切除綜合征患者進行定性研究，發(fā)現(xiàn)許多患者在術(shù)后存在不確定感，希望能獲得更多支持性的護理。護理人員應(yīng)主動與患者進行溝通，為患者講解保肛術(shù)后可能出現(xiàn)的腸道癥狀、原因及目前采取的護理干預(yù)措施，介紹自我管理較好的案例，對患者進行有效的心理疏導(dǎo)，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心，同時加強與家屬的聯(lián)系，提高患者的社會支持[36]。目前多數(shù)研究為保肛術(shù)后患者出現(xiàn)的負性情緒和疾病不確定感，對低位前切除綜合征發(fā)生后并發(fā)的心理問題及干預(yù)研究較少。

4 小結(jié)

目前，關(guān)于直腸癌保肛術(shù)后低位前切除綜合征的定義尚不統(tǒng)一，腸功能的評估工具較多，但是評估指標不一致，專門針對低位前切除綜合征患者開發(fā)的量表較少，且缺乏理論基礎(chǔ)。因此，后續(xù)研究應(yīng)重點開發(fā)適合于我國國情的低位前切除綜合征評估量表；量表內(nèi)容應(yīng)考慮到患者低位前切除綜合征癥狀持續(xù)時間，以有效評估患者的長期癥狀；量表的研發(fā)應(yīng)有理論依據(jù)，以提高推廣和應(yīng)用。此外，低位前切除綜合征是一種生理應(yīng)激事件，現(xiàn)有量表均無法客觀或量化，因此，未來研究可將這些評估工具聯(lián)合腸道功能的客觀評估指標加以使用。

本文綜述發(fā)現(xiàn)國內(nèi)外用于干預(yù)低位前切除綜合征的護理措施主要是基于癥狀和經(jīng)驗的綜合治療[12]。多數(shù)研究尚處于探索階段，護理干預(yù)措施研究樣本量小，缺乏一定的理論框架指導(dǎo)或未詳細描述制訂護理干預(yù)措施的依據(jù)，未能觀察護理干預(yù)措施的長期效應(yīng)，使得護理干預(yù)措施的科學(xué)性、規(guī)范性欠缺。因此，以后的研究應(yīng)擴大樣本量，開展多中心的長期縱向追蹤研究，對不同護理干預(yù)措施的應(yīng)用效果進行比較，并探索護理干預(yù)措施的作用機制，為護理干預(yù)研究提供理論框架，以期為制定科學(xué)的護理干預(yù)標準提供參考。