回腸造口圍術(shù)期護(hù)理進(jìn)展

李銀玲, 杜曉妍, 萬敏敏, 鄭學(xué)風(fēng)

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院西海岸院區(qū) 胃腸外科, 山東 青島, 266000)

結(jié)直腸癌(CRC)是全球第3位的惡性腫瘤，發(fā)病率和致死率較高[1]。據(jù)國內(nèi)相關(guān)統(tǒng)計(jì)資料顯示，近年來，伴隨飲食結(jié)構(gòu)的改變及生活水平的提高，2015年新發(fā)病例37.6萬例，死亡19.1萬例，發(fā)病率和死亡率分別位居第3位和第5位[2]。目前，結(jié)直腸癌發(fā)病率仍有不斷上升的趨勢(shì)，據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，在西班牙、東歐，還有亞洲東部的一些國家，包括中國、韓國、日本等，直腸癌的發(fā)病率在近二十年內(nèi)呈2～4倍速度的增加[3-4]。隨著現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)的發(fā)展以及人們生活方式特別是飲食習(xí)慣的改變，結(jié)直腸癌的發(fā)病率是值得關(guān)注的問題[5]。據(jù)有關(guān)研究[6-7]報(bào)道，我國直腸癌病例約占結(jié)直腸癌病例總數(shù)的60%，而直腸癌病例數(shù)的70%～80%為中低位直腸癌(腫瘤下緣距肛緣3～8 cm)。中低位直腸癌以往常采取經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)，這種手術(shù)切除了肛門，在腹壁上做了永久性腸造口，改變了患者軀體形象，給患者帶來了嚴(yán)重的身心壓力，影響患者生活質(zhì)量[8]。

隨著患者對(duì)生活質(zhì)量的提高，保肛意愿增強(qiáng)，加之全直腸系膜切除(TME)理念的發(fā)展，吻合器材的改進(jìn)，醫(yī)師技術(shù)的成熟，快速康復(fù)的順利開展，低位乃至超低位保肛直腸癌前切除術(shù)受到廣泛應(yīng)用[9]。吻合口瘺是低位直腸癌保肛手術(shù)術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一[10-11]。目前，臨床為降低直腸癌切除術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率，多應(yīng)用預(yù)防性回腸造口術(shù)，即指采用外科手術(shù)把大腸部分或完全切除，并將回腸的末端縫在腹部用以排泄糞便的一個(gè)開口[7-8]，轉(zhuǎn)流大便及腸液，為吻合口遠(yuǎn)端創(chuàng)造了相對(duì)清潔的環(huán)境，同時(shí)減輕了腸管的機(jī)械性壓力，使吻合口順利愈合[12]。由于回腸造口縫于腹部，沒有括約肌控制，腸液和糞便會(huì)不受控制的排出[13]，且排出的腸液易腐蝕皮膚，給患者造成嚴(yán)重的生理和身心的影響，引起腸造口患者焦慮等心理問題[14]，同時(shí)由于造口患者身體外源留置物的影響，也增加了身體排外反應(yīng)引起的造口并發(fā)癥的發(fā)生率[10]。因此，回腸造口患者圍術(shù)期護(hù)理是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)注的重要領(lǐng)域。良好的護(hù)理能夠使患者重新樹立信心，正確積極的應(yīng)對(duì)造口后的生活，這對(duì)改善患者預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量有重要作用。本文就預(yù)防性造口圍術(shù)期護(hù)理現(xiàn)有的研究進(jìn)展做一概述。

1 術(shù)前護(hù)理

1.1 心理護(hù)理及健康宣教

預(yù)防性回腸造口雖然保住了肛門，但患者的排便方式發(fā)生了改變，患者易產(chǎn)生焦慮、抑郁、煩躁、悲觀甚至絕望的負(fù)面心理[15]，嚴(yán)重影響患者接受治療的積極性。因此，在術(shù)前對(duì)患者和患者家屬進(jìn)行積極的心理疏導(dǎo)和針對(duì)性的健康宣教非常有必要。個(gè)性化的心理疏導(dǎo)，如術(shù)前與患者及其家屬進(jìn)行溝通，建立彼此之間相互信任的關(guān)系，給患者講解手術(shù)及術(shù)后的康復(fù)過程，增強(qiáng)患者對(duì)直腸癌的認(rèn)知等，可在一定程度上緩解患者的負(fù)面情緒，提高治療依從性。此外，術(shù)前還可通過圖片、錄像等途徑，幫助患者和家屬提高對(duì)造瘺口的認(rèn)識(shí)，以增強(qiáng)患者對(duì)治療的信心，提高手術(shù)耐受力[16]。護(hù)理人員應(yīng)有針對(duì)性地對(duì)患者及家屬介紹手術(shù)方式，回腸腸造口的基本護(hù)理方法、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及如何處理，告知其回腸造口只是暫時(shí)性的，一般術(shù)后3個(gè)月可回納，以取得患者及家屬的理解和合作，使其知道即使有腸造口，只要護(hù)理得好，也可以像正常人一樣生活。護(hù)理人員還可鼓勵(lì)患者與病區(qū)同類手術(shù)患者交流，使患者及家屬產(chǎn)生信任感，建立良好的護(hù)患關(guān)系，緩解其顧慮[17]。

1.2 術(shù)前飲食指導(dǎo)

由于預(yù)防性回腸造口患者需要切除部分直腸或結(jié)腸組織，因此合理的術(shù)前飲食不僅對(duì)改善腸道功能有積極作用，同時(shí)還能改善患者術(shù)前的營(yíng)養(yǎng)狀況，增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)的耐受力。因此，在預(yù)防性回腸造口手術(shù)前應(yīng)盡量告知患者，多進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素等易消化食物。若患者為糖尿病患者，可向患者解釋控制糖攝入量的重要性，制訂糖尿病食譜；若患者貧血，除遵醫(yī)囑給予輸血外，還應(yīng)指導(dǎo)進(jìn)食補(bǔ)血的食物，忌辛辣、堅(jiān)硬食物，減少對(duì)腸道的刺激[18]。

1.3 術(shù)前造口定位

預(yù)防性回腸造口手術(shù)完全改變了患者生理性的排便方式，給患者的日常生活帶來不便，而患者或家屬能否掌握回腸造口的護(hù)理技巧將直接關(guān)系到患者生活質(zhì)量和心理狀態(tài)。最佳的回腸造口位置能最大程度滿足回腸造口患者的自我護(hù)理的需求，在術(shù)前進(jìn)行造口定位，合理選擇造口位置，避免術(shù)中臨時(shí)造口帶來的隨意性、不合理性，將有利于患者的自我護(hù)理[19]。正確的回腸造口定位可為患者選擇最佳的造口位置，減少因回腸造口位置不合理導(dǎo)致的造口旁疝、糞水性皮炎等并發(fā)癥的發(fā)生[20]。另外，有研究[21]表明，由于手術(shù)時(shí)平臥、麻醉、切口等外在因素影響，僅憑手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行術(shù)中定位，易導(dǎo)致造口的解剖位置出現(xiàn)一定偏差，不利于患者回腸造口術(shù)后的護(hù)理。何秀珍等[22]對(duì)73例行腸造口手術(shù)患者的術(shù)中定位和術(shù)后定位進(jìn)行對(duì)比觀察分析發(fā)現(xiàn)，行術(shù)前造口定位的患者在手術(shù)后由于患者知曉造口的位置和造口原因，對(duì)手術(shù)以及術(shù)后有了充分的思想準(zhǔn)備，造口手術(shù)配合度較高，術(shù)后自我護(hù)理能力較好，生活質(zhì)量顯著高于術(shù)中定位患者。術(shù)前造口定位對(duì)預(yù)防造口術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生有顯著作用，便于患者術(shù)后護(hù)理，提高造口者的術(shù)后生活質(zhì)量和生存質(zhì)量[23-24]。研究[25-26]顯示，在進(jìn)行術(shù)前造口定位時(shí)預(yù)先讓患者在造口定位處體驗(yàn)造口袋，并模擬造口袋的佩戴和更換過程，提前讓患者及其家屬了解造口袋的安置技巧和護(hù)理知識(shí)技能，對(duì)于提高患者適應(yīng)能力和自我護(hù)理能力有顯著作用。預(yù)防性回腸造口定位應(yīng)先讓患者平躺于病床，完全顯露下腹部，造口治療師站在患者右側(cè)，回腸造口位置在臍與右側(cè)髂前上棘連線中上1/3交界處，造口需經(jīng)右側(cè)腹直肌，將直徑為2.5～3.0 cm紅色粘貼紙貼于造口定位處，然后分別讓患者取半臥位、坐位、站立位、下蹲位觀看自己造口處紅色粘貼紙，確?；颊吣軌蚩辞逶炜谖恢?，最后選用記號(hào)筆在腹部做好定位標(biāo)記[27]。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 術(shù)后心理護(hù)理

回腸造口患者術(shù)后易出現(xiàn)恐懼、絕望、自卑等負(fù)性心理，且佩戴造口袋給患者帶來了諸多困擾，加重了患者的負(fù)面情緒，影響了其術(shù)后的恢復(fù)速度，降低了術(shù)后的生活質(zhì)量[28]。因此，術(shù)后積極開展心理疏導(dǎo)、加強(qiáng)關(guān)心關(guān)懷對(duì)改善患者心理情緒、提高生活質(zhì)量具有重要的積極意義。

2.2 回腸造口觀察

回腸造口術(shù)后應(yīng)密切觀察回腸造口的形狀、高度、腸粘膜的顏色等情況。在為患者更換造口袋時(shí)應(yīng)觀察造口周圍的皮膚有無破損、皮疹、潰爛以及皮膚黏膜分離等情況，并定期觀察造口支架管有無松脫的情況。回腸造口術(shù)后2周可拔除支架管[29]。造口外露黏膜的高度可分為高于皮膚、與皮膚平齊、低于皮膚3種。與皮膚平齊又可稱為造口平坦；低于皮膚又可稱為造口回縮[16]。造口外露黏膜的高度應(yīng)適宜，尤其是回腸造口應(yīng)高于皮膚1～2 cm[18]。

2.3 回腸造口護(hù)理指導(dǎo)

預(yù)防性回腸造口術(shù)后，護(hù)士可以給患者講解回腸造口的相關(guān)知識(shí)，示范造口袋的更換步驟及方法，提高患者及家屬對(duì)回腸造口護(hù)理的知識(shí)和技能認(rèn)知?；啬c造口術(shù)后第1天，可指導(dǎo)患者及家屬觀察造口的情況，現(xiàn)場(chǎng)示范造口袋更換方法，造口袋內(nèi)的氣體、排泄物的排放步驟，在第2次為患者更換肛帶的時(shí)候，鼓勵(lì)患者或家屬參與，此過程中造口治療師可給予患者或家屬指導(dǎo)，及時(shí)指出患者或家屬在更換造口袋過程中的不當(dāng)之處，并立即給予講解糾正，提升護(hù)理技能；患者出院之前，應(yīng)確?；颊呋蚣覍僬莆崭鼡Q造口袋的方法，并知曉相關(guān)注意事項(xiàng)[17]。

2.4 回腸造口患者的自我護(hù)理能力

自我護(hù)理能力可維護(hù)、促進(jìn)身心健康，是確保患者術(shù)后恢復(fù)和提高生活質(zhì)量的重要能力[30]。研究[31]表明，患者的自我護(hù)理能力越高，自我調(diào)節(jié)能力越強(qiáng)，自我行為管理越好，心理就越健康，進(jìn)而行為也越健康，身心健康的良性持續(xù)循環(huán)不斷改善生活質(zhì)量。朱珍玲[32]的研究結(jié)果表明，大部分患者的自我護(hù)理能力處于中等水平，其中自我護(hù)理技能、自我護(hù)理概念和健康知識(shí)水平偏低，可見護(hù)理人員還需要加強(qiáng)造口相關(guān)知識(shí)健康教育，豐富宣教形式，郭曉鵬[33]的思維導(dǎo)圖具有一定的啟示作用。另外，盡管回腸造口患者術(shù)后自我護(hù)理能力受到文化水平、年齡、家庭等各方面的影響而不同，但護(hù)理人員應(yīng)重視患者自我護(hù)理能力評(píng)估，提高患者自我護(hù)理技能，改善生活質(zhì)量，同時(shí)還可借助網(wǎng)絡(luò)模式給予延續(xù)護(hù)理指導(dǎo)，持續(xù)提高患者的生活質(zhì)量。

2.5 回腸造口術(shù)后飲食指導(dǎo)

回腸造口排氣后可遵醫(yī)囑予流質(zhì)飲食，少量多餐，約1周可進(jìn)半流質(zhì)飲食，2周左右可進(jìn)普食，指導(dǎo)進(jìn)食高蛋白、豐富維生素類食物，少食刺激性低渣飲食，整個(gè)過程以患者主訴無不適為原則；盡量不進(jìn)食牛奶、豆?jié){或過甜食品，以免造口排氣過多，增加患者的困擾與尷尬；禁食高纖維食物，如芹菜、玉米、堅(jiān)果等，因回腸造口者難以消化這類食物，容易形成腸梗阻；指導(dǎo)患者進(jìn)食時(shí)咀嚼充分，不可過快，還要避免1次進(jìn)食太多；盡量避免進(jìn)食易產(chǎn)生異味的食物，如洋蔥、大蒜、筍干、韭菜等，以防造口袋內(nèi)排泄物異味困擾到其他人[29]。

2.6 回腸造口并發(fā)癥處理

2.6.1 糞水性皮炎： 回腸造口排泄物多且稀薄，內(nèi)含有小腸液，而小腸液屬于含有多種酶的堿性液體，具有較強(qiáng)的腐蝕性，如果較長(zhǎng)時(shí)間與皮膚接觸，可侵蝕局部皮膚，形成糜爛而導(dǎo)致患者劇烈的疼痛[34]?；啬c造口凹陷、周圍皮膚黏膜分離、位置不當(dāng)、支撐棒的留置，回腸造口或家屬缺乏回腸造口相關(guān)知識(shí)及回腸造口護(hù)理技巧等原因，均會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后形成糞水性皮炎[35]。葉秋玉等[36]在內(nèi)置式衛(wèi)生棉條在回腸造口更換技術(shù)中的應(yīng)用中指出，內(nèi)置式衛(wèi)生棉條可有效阻止糞液外流，保持造口周圍皮膚干凈整潔。內(nèi)置式衛(wèi)生棉條的正確使用便于回腸造口患者進(jìn)行造口袋的更換，且不受飲食及糞便的影響，同時(shí)節(jié)省了護(hù)士更換回腸造口袋的時(shí)間，延長(zhǎng)了造口底盤的使用時(shí)間。王劍劍等[37]的研究表明，在更換造口袋的過程中，在清潔干凈的皮膚上先灑造口護(hù)膚粉，停留5 min后清除多余的粉劑，然后噴灑3M液體敷料，粘貼按傷口大小(大于破損皮膚1～2 cm)剪裁好的康惠爾水膠體敷料，最后應(yīng)用防漏膏或防漏條貼涂，可有效防治糞水性皮炎。

2.6.2 造口壞死： 回腸造瘺口壞死是一種嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，常發(fā)生在術(shù)后24～48 h。輕度的缺血壞死若能得到及時(shí)的對(duì)癥處理，絕大多數(shù)能夠恢復(fù)；嚴(yán)重的回腸造口壞死，造口黏膜全部呈黑色者，需立即行回腸造口重建手術(shù)[38]。造口缺血壞死主要原因?yàn)檠汗?yīng)不足、手術(shù)中損傷腸邊緣動(dòng)脈、回腸造口系膜過緊、回腸造口腹壁造口開口太小或腸管張力過大、造口荷包過緊或腹帶壓迫造口等[39]。朱木蘭等[40]表示，更換合適透明的造口袋，早期密切觀察，生理鹽水紗布濕敷，及時(shí)清除壞死腸粘膜，應(yīng)用凸面底盤及腰帶處理形成的皮膚黏膜分離及造口回縮，可以讓回腸造口輕度壞死的患者避免造口重建，促進(jìn)患者順利康復(fù)。

2.6.3 腸粘膜水腫： 回腸造口患者術(shù)后早期，造口水腫可持續(xù)10～15 d，一般2個(gè)月后造口大小才能固定?；啬c造口水腫的患者，主要表現(xiàn)為腸粘膜隆起、發(fā)亮、腫脹及緊繃[41]。根據(jù)謝敏儀等[42]對(duì)臨時(shí)性腸造口水腫患者的臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，及時(shí)處理回腸造口出血、盡早拔除回腸造口支撐棒、正確的剪裁粘貼造口袋，同時(shí)給予患者個(gè)體化的心理疏導(dǎo)、靜脈營(yíng)養(yǎng)等治療，回腸造口水腫可于21～42 d基本消退。

2.6.4 造口脫垂： 造口脫垂通常指造口腸袢通過腹部皮膚的缺損處過度突出，是一種比較常見的造口并發(fā)癥，其形成的主要原因包括腹部肌肉薄弱或是患者術(shù)后長(zhǎng)期咳嗽、便秘等造成腹壓增高所導(dǎo)致的。輕度的脫垂，腸管外翻1～2 cm，而嚴(yán)重外翻時(shí)可脫出整個(gè)腸管，若造口腸管脫垂長(zhǎng)期不處理或是處理不當(dāng)會(huì)影響腸壁的血供，進(jìn)而導(dǎo)致造口處外翻腸管的潰爛、壞死[43]。徐悅洋等[44]的研究說明，遇到回腸造口脫垂的情況，首先要觀察脫出腸管有無血運(yùn)障礙，若脫出腸管黏膜呈現(xiàn)出紫紅色，說明腸管血運(yùn)出現(xiàn)障礙，需要緊急處理；若發(fā)現(xiàn)脫出腸管粘膜在短時(shí)間顏色變?yōu)樽虾谏蚝谏?，必須?duì)脫垂造口進(jìn)行修復(fù)手術(shù)；若脫出腸管出現(xiàn)潰爛或壞死時(shí)，須做腸造口重建術(shù)；脫出腸管粘膜紅潤(rùn)、血運(yùn)無明顯障礙的情況下，可用浸透高滲性鹽水的紗布覆蓋在脫出的小腸腸管上以減輕水腫，然后從脫出腸管較短的一側(cè)開始，雙手緩慢用力擠壓脫出的腸管，緩慢的將脫出的腸管推回腹腔，直至脫出的腸管被完全還納。

2.7 回腸造口術(shù)患者的延續(xù)性護(hù)理

2.7.1 電話隨訪： 患者出院后，護(hù)士電話隨訪是國內(nèi)外比較常用的一種延續(xù)性護(hù)理方式，具有經(jīng)濟(jì)、方便、高效等優(yōu)勢(shì)[45]，在造口患者術(shù)后延續(xù)性護(hù)理中應(yīng)用廣泛。曹習(xí)平等[46]研究表明電話跟蹤回訪，可以幫助造口患者正確護(hù)理，減少造口并發(fā)癥發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。電話隨訪雖然應(yīng)用普遍，但隨訪的周期尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。

2.7.2 網(wǎng)絡(luò)隨訪與溝通： 建立造口博客、微信、QQ群等網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，定期發(fā)布造口護(hù)理知識(shí)，組織專人回答患者疑問，盡量滿足造口患者的護(hù)理需求。網(wǎng)絡(luò)隨訪的多樣化不僅便于患者及時(shí)掌握相關(guān)知識(shí)，同時(shí)也有利于醫(yī)務(wù)人員了解患者的恢復(fù)進(jìn)程，糾正患者及其家屬的錯(cuò)誤認(rèn)知，進(jìn)而降低并發(fā)癥發(fā)生率[47]。

3 恢復(fù)訓(xùn)練

預(yù)防性回腸造口手術(shù)會(huì)一定程度上損傷神經(jīng)、肛門括約肌，因此回腸造口還納術(shù)后多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的排便功能障礙，主要表現(xiàn)為排便次數(shù)增多、大便失禁等。提肛訓(xùn)練能夠提高回腸造口還納患者控便能力，減少排便次數(shù)，避免肛門周圍的皮膚長(zhǎng)期接觸糞便而引起皮炎[48]。提肛訓(xùn)練方法為：肛門用力上提內(nèi)收時(shí)吸氣，肛門維持緊縮20 s，接著呼氣放松，收緊和放松每做1個(gè)循環(huán)為1次，1組20 次，每天做4～5組。個(gè)別患者剛開始時(shí)不知曉如何收緊肛門及放松，可以請(qǐng)患者側(cè)臥，護(hù)士將戴手套的食指涂石蠟油后緩慢伸入肛門，囑患者將肛門上提內(nèi)收，護(hù)士手指能感覺到縮緊感時(shí)，告知患者動(dòng)作正確[49]。

4 小結(jié)

預(yù)防性回腸造口可保全肛門，但患者仍存在諸多不便，生活中面臨巨大生理及心理壓力。因此，做好預(yù)防性回腸造口患者圍術(shù)期護(hù)理，對(duì)提高患者生活質(zhì)量有重要作用。本研究綜述了預(yù)防性回腸造口手術(shù)圍術(shù)期的護(hù)理進(jìn)展，術(shù)前主要包括心理干預(yù)、飲食指導(dǎo)和造口定位，術(shù)后主要包括造口觀察、自護(hù)、并發(fā)癥護(hù)理等。預(yù)防性回腸造口患者術(shù)后的恢復(fù)需要醫(yī)生與護(hù)士共同協(xié)作，緩解患者負(fù)性情緒，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，提高患者依從性，促進(jìn)其康復(fù)。