血液透析用留置針在自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺中的應(yīng)用進(jìn)展

周詩雯, 蔣燕勤, 柴冬雪, 戴晶晶, 陸 倩, 趙倩穎, 張玉靜, 李 萍

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院南院 1. 腎臟科; 2. 護(hù)理部, 上海, 201112)

維持性血液透析(MHD)是終末期腎臟病(ESRD)患者重要的腎臟替代療法之一。內(nèi)瘺穿刺是血液透析治療的首要步驟，其目的是為了建立血循環(huán)通路，保障透析時(shí)所需血流量[1]。選擇適合的穿刺針對(duì)保護(hù)內(nèi)瘺血管及透析質(zhì)量十分重要。據(jù)資料顯示，透析用留置針對(duì)于保護(hù)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管有著諸多優(yōu)勢，日本血液凈化領(lǐng)域已將透析用留置針作為標(biāo)準(zhǔn)的血管穿刺用器械[2]。本研究主要對(duì)透析用留置針的概述、透析用留置針的應(yīng)用效果、透析用留置針的留置時(shí)間及封管方法進(jìn)行了綜述，以期為留置針進(jìn)一步的研究與使用提供參考。

1 透析用留置針的概述

1.1 透析用留置針的發(fā)展

隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，血液凈化操作不斷優(yōu)化，MHD患者的治療舒適度、安全度、長期生存率等愈來愈高，而血液透析通路的建立和維護(hù)是重點(diǎn)關(guān)注的問題，如何使通路能夠長期重復(fù)使用，且保持良好的血流量是主要的研究方向[3]。金屬鋼針會(huì)刺激內(nèi)瘺血管內(nèi)膜，引起內(nèi)膜增生和血管狹窄，在長期的使用過程中，穿刺并發(fā)癥發(fā)生率較高，會(huì)發(fā)生如皮下血腫、血栓、假性動(dòng)脈瘤等并發(fā)癥[4]。穿刺并發(fā)癥會(huì)導(dǎo)致內(nèi)瘺功能不良或喪失，加之MHD患者大多存在組織器官功能減弱、營養(yǎng)不良及內(nèi)瘺血管反復(fù)穿刺等因素使得穿刺部位血管硬化、彈性減弱、脆性增加，血管不易穿刺，因此穿刺針的選擇尤為重要[5]。穿刺工具對(duì)減少并預(yù)防內(nèi)瘺并發(fā)癥、延長內(nèi)瘺使用壽命、降低內(nèi)瘺失功率、減少再住院及再手術(shù)率、降低醫(yī)療費(fèi)用有重要意義。此外，合理的穿刺工具還能減輕護(hù)理人員的工作負(fù)荷，保證其工作效率和護(hù)理質(zhì)量[6]。

透析用留置針最早由日本自1997年開始應(yīng)用于血液透析患者，其材質(zhì)采用聚四西氟乙烯(PTFE)，與普通的鋼針相比具有更高的生物相容性，極大地減少了穿刺對(duì)血管的刺激和血腫的發(fā)生率，能有效避免透析過程中患者身體的移動(dòng)導(dǎo)致的血流量不足現(xiàn)象，使內(nèi)瘺血管得到更好的保護(hù)[7]。

1.2 透析用留置針的操作方法

目前透析用留置針的穿刺方法還未形成標(biāo)準(zhǔn)化的操作流程，李春等[8]使用如下穿刺方法：留置針與穿刺處皮膚以30°進(jìn)行穿刺，止血閥見回血后，穿刺的角度調(diào)整到10°左右，順著血管走行的方向?qū)⒋┐提樤偎瓦M(jìn)2 mm左右，確定針尖斜面在血管內(nèi)，然后用左手固定好針芯，根據(jù)穿刺血管的長度右手緩慢地將留置針(至少針體長度的1/3)送入血管內(nèi)防止脫針事件的發(fā)生。最后進(jìn)行固定，然后用止血鉗夾閉靜脈針體軟管，取下肝素帽連接抗凝劑注射器，放開止血鉗，回抽空氣并注射首劑抗凝劑。馬遜等[9]使用留置針穿刺時(shí)與皮膚成15°～30°角進(jìn)針，見回血后降低角度再繼續(xù)進(jìn)針約0.5 cm，以保證軟管也進(jìn)入血管內(nèi)，確認(rèn)穿刺成功后，左手固定針管，右手拔出針芯，用膠布固定，略松針尾肝素帽以排除針內(nèi)空氣后立即擰緊肝素帽。由此可見，在透析用留置針的穿刺方法上需進(jìn)一步探討并形成標(biāo)準(zhǔn)化的操作流程。

2 透析用留置針的應(yīng)用效果

2.1 對(duì)內(nèi)瘺的影響

血管狹窄是血液透析患者的自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺通路功能喪失的主要原因，其病理特征為血管內(nèi)膜纖維肌性增生，它是血管組織對(duì)損傷的病理反應(yīng)和過程。研究[10]顯示，導(dǎo)致血管狹窄的常見原因之一為穿刺造成的血管損傷，可見減少每次穿刺對(duì)血管的損傷有重要意義。相關(guān)研究[9,11]顯示，使用透析用留置針可以減少穿刺對(duì)血管內(nèi)壁的損傷，起到保護(hù)內(nèi)瘺血管的作用。由于透析用留置針為柔性材質(zhì)，其導(dǎo)管頂端安全、平滑，除了常見部位的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，還適用于一些部位不理想的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，如肘部關(guān)節(jié)處，患者手臂的彎曲不易造成肢體和血管的損傷，透析過程中導(dǎo)管移動(dòng)也不會(huì)對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺進(jìn)入部位的血管和內(nèi)壁造成損傷。

2.2 對(duì)血腫的影響

血腫是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺的常見問題，Letachowicz等[12]比較了20例透析用留置針(17G)穿刺患者和19例金屬剛針(16G)穿刺患者的血腫發(fā)展情況，結(jié)果表明透析用留置針穿刺299例次，血腫5例；金屬剛針穿刺250例次，血腫12例。金屬鋼針穿刺進(jìn)行血液透析的過程中，由于金屬剛針尖端銳利，可能因患者治療過程中的活動(dòng)而導(dǎo)致周圍組織發(fā)生血腫。透析用留置針進(jìn)入血管后不會(huì)穿透血管壁，因此使用透析用留置針代替金屬剛針可以降低血腫的風(fēng)險(xiǎn)[13-16]，尤其適用于于配合度較低的患者，如認(rèn)知障礙、精神障礙的患者[17]。

2.3 對(duì)疼痛的影響

穿刺疼痛給患者帶來諸多困擾，影響透析充分性，甚至可能最終使他們放棄自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺通路而改用其他通路[18]。國內(nèi)鄢建軍等[19]選取30例透析患者，每例患者用金屬鋼針和透析用留置針各透析10次，采用0～10數(shù)字疼痛強(qiáng)度量表(NRS)對(duì)穿刺過程中患者的疼痛的主觀感受進(jìn)行打分，結(jié)果顯示，2組穿刺時(shí)的痛感，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但Barbe等[20]通過對(duì)14名患者進(jìn)行12次金屬剛針穿刺和12次透析用留置針穿刺后患者的穿刺疼痛感采用不同的評(píng)估量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示，使用視覺模擬量表(VAS)評(píng)估，患者使用透析用留置針進(jìn)行穿刺疼痛感會(huì)減輕，但是使用麥吉爾疼痛問卷沒有得出相同的結(jié)果。相反，ocana等[21]研究表明，透析用留置針穿刺比金屬剛針穿刺疼痛感更強(qiáng)，這可能與操作者缺乏留置針穿刺的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。

2.4 對(duì)患者舒適度和活動(dòng)度的影響

血液透析過程中，患者穿刺側(cè)手臂要保持4～5 h無法活動(dòng)，這增加了患者的不舒適感。賈麗萍等[22]選取49例血液透析患者，每例采用透析用留置針穿刺和鋼針穿刺各10次，舒適度評(píng)價(jià)方法是從穿刺完成后到拔針前的透析過程中患者對(duì)穿刺部位的主觀感受，以0～10分評(píng)價(jià)(0分為非常舒適，10分為極不舒適)。透析過程中肘部活動(dòng)程度的評(píng)價(jià)是記錄肘部自由彎曲程度，0分為不能彎曲，1分為可稍微彎曲(<45°)，2分為可較大彎曲(45°～90°)，3分為可完全彎曲。結(jié)果顯示，透析用留置針較金屬鋼針在血液透析過程中的舒適度、肘部活動(dòng)度顯著優(yōu)于金屬鋼針(P<0.01)。研究[22]中還發(fā)現(xiàn)使用金屬鋼針過程中有時(shí)針尖貼壁翹起會(huì)對(duì)血管壁產(chǎn)生抽吸而造成穿刺處疼痛、酸脹以及血透機(jī)報(bào)警。對(duì)于已經(jīng)形成動(dòng)脈瘤的患者，鋼針穿刺后較難固定，需要墊高穿刺針防止針尖翹起，使得患者透析過程中的舒適度下降，且透析中的活動(dòng)也極易造成內(nèi)瘺血腫。然而使用透析用留置針甚至在關(guān)節(jié)處或血管彎曲處進(jìn)行穿刺，患者也可以不用完全制動(dòng)，或過分擔(dān)心內(nèi)瘺側(cè)手臂不自在活動(dòng)引起的不良后果。其他研究[9-10,23]也顯示使用透析用留置針后患者具有更佳的舒適度和活動(dòng)度。

2.5 對(duì)透析充分性的影響

透析充分性是減少患者透析并發(fā)癥、延長生存期、提高生活質(zhì)量、降低死亡率的重要指標(biāo)之一[24]。留置針穿刺對(duì)透析充分性的影響目前還存在爭議。丁曉仙等[25]將60名內(nèi)瘺穿刺透析患者隨機(jī)分成實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組30名采用透析用留置針穿刺，對(duì)照組30名采用金屬鋼針進(jìn)行穿刺，結(jié)果顯示2組的透析充分性無顯著差異，這與Marticorena等[26]研究結(jié)果相同。但蘇香彪等[27]研究結(jié)果則顯示，透析用留置針組透析充分性顯著高于金屬鋼針組，這可能是因?yàn)榱糁冕樤O(shè)計(jì)為平頭有側(cè)孔，而且留置針的材料為聚四西氟乙烯，在體溫作用下可以發(fā)揮延展作用，加上長度較長，使得留置針在血管中具有良好的順應(yīng)性，使得透析充分性更好。

2.6 對(duì)止血時(shí)間的影響

目前，關(guān)于透析用留置針拔針后止血時(shí)間的研究結(jié)果不一，馬遜等[9]人選取50例患者，采用透析用留置針及金屬鋼針行血液透析各10次，在患者透析結(jié)束后由穿刺護(hù)士指壓穿刺點(diǎn)并計(jì)時(shí)，壓迫止血時(shí)間從開始指壓至穿刺點(diǎn)無出血為止，結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。然而也有研究[19,22]顯示，使用透析用留置針后止血時(shí)間明顯縮短。

2.7 對(duì)護(hù)士操作的影響

根據(jù)資料統(tǒng)計(jì)[28]，醫(yī)療銳器傷是護(hù)理工作中最常見的一種職業(yè)危害，國外護(hù)士銳器傷發(fā)生率為52%、國內(nèi)為63.4%～64.5%。血液透析室是發(fā)生針刺傷及感染經(jīng)血傳播疾病的高危職業(yè)群體，而透析用留置針導(dǎo)管安全、平滑，降低了針刺傷的危險(xiǎn)性。國內(nèi)李春等[8]選取68例規(guī)律透析的患者，每例患者采用鋼針穿刺10例次(A類)，留置針穿刺10例次(B類)，通過自身對(duì)照，比較針刺傷的發(fā)生率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)A類高于B類。國外有研究者[17]研究表明護(hù)士在使用透析用留置針進(jìn)行內(nèi)瘺穿刺時(shí)，由于留置針后端有止血閥，在針穿刺進(jìn)入血管過程中血液不會(huì)回流到留置針外，這種設(shè)計(jì)為護(hù)士穿刺操作提供了更大的安全性。且透析結(jié)束當(dāng)拔出內(nèi)針芯時(shí)可防止漏血從而避免感染。因此透析用留置針的使用在降低針刺傷的風(fēng)險(xiǎn)上有很大優(yōu)勢。

然而，透析用留置針的穿刺操作復(fù)雜，耗時(shí)較多，護(hù)士在推注抗凝劑或與血管通路連接及斷開時(shí)，容易發(fā)生漏血現(xiàn)象[8]。且留置針缺乏固定針翼，穿刺后留置針的固定要求較高。此外，在進(jìn)行留置針穿刺時(shí)若沒有將導(dǎo)引內(nèi)針穿刺進(jìn)血管足夠的距離，會(huì)使得留置針不能進(jìn)入血管腔導(dǎo)致導(dǎo)引內(nèi)針拔出后無法繼續(xù)進(jìn)行調(diào)整而造成穿刺失敗的可能。因此，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)留置針穿刺操作水平，同時(shí)留置針的設(shè)計(jì)需進(jìn)一步改進(jìn)從而提高其使用的安全性。

2.8 其他方面的影響

研究[6]顯示，普通內(nèi)瘺穿刺針建立扣眼的效率低于透析用留置針，合理選用透析用留置針能改善目前扣眼穿刺護(hù)士人力資源匱乏的現(xiàn)狀，有利于發(fā)揮扣眼穿刺固有的優(yōu)勢，保證扣眼穿刺的持續(xù)開展。相關(guān)研究[29]報(bào)道顯示，常規(guī)扣眼易形成“三同”偏移現(xiàn)象，透析用留置針可幫助患者將穿刺針眼塑型成扣眼，相比于常規(guī)扣眼，其扣眼塑型成功率更高。國內(nèi)許梅芳等[30]也使用SupercathTM CLS穿刺留置針為3例患者成功建立了隧道。但是，留置針方法建立隧道也存在穿刺針眼滲血、感染、留置針脫管以及留置針發(fā)生回血阻塞等缺點(diǎn)。

3 透析用留置針的留置時(shí)間及封管方法

目前，國內(nèi)尚無留置針留置時(shí)間及封管方法的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。研究[31-32]顯示，尿毒癥血液透析患者可使用透析用留置針留置7 d作為常規(guī)留置時(shí)間, 采用100 U/mL 肝素生理鹽水溶液3 mL正壓封管安全有效。近年來，研究[6]報(bào)道顯示，國內(nèi)透析用留置針較少使用，一些透析中心使用的是一次性留置針，每次透析結(jié)束后將留置針拔出。因此，在透析用留置針的留置時(shí)間及封管方法上應(yīng)進(jìn)一步地深入研究。

4 小結(jié)

透析用留置針具有較好的生物相容性，能有效減少內(nèi)瘺血管壁的損傷，保護(hù)內(nèi)瘺血管，提高患者透析期間的舒適性和活動(dòng)性，降低護(hù)士針刺傷的風(fēng)險(xiǎn)，但也存在著操作復(fù)雜等問題。筆者認(rèn)為，在使用透析用留置針之前可加強(qiáng)對(duì)護(hù)士相關(guān)理論和操作方面的培訓(xùn)，發(fā)揮透析用留置針的優(yōu)勢，減少和預(yù)防內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生，延長內(nèi)瘺的使用壽命。同時(shí)在留置針的設(shè)計(jì)上需進(jìn)一步改進(jìn)以提高其使用的安全性。目前我國透析用留置針的使用及研究尚處于起步階段，在留置針穿刺方法上需制定標(biāo)準(zhǔn)化的操作流程，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)留置針留置時(shí)間、封管方法、固定等方面的研究。