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    1例極低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉結(jié)扎術(shù)的護(hù)理

    2020-02-11 15:13:23劉秀麗陳丹丹
    關(guān)鍵詞:手術(shù)器械早產(chǎn)兒插管

    劉秀麗, 陳丹丹

    (廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院 手術(shù)麻醉科, 廣西 南寧, 530001)

    動(dòng)脈導(dǎo)管未閉是存在于主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈之間的先天性異常通道,占先天性心臟病的10%~21%[1],在早產(chǎn)兒中發(fā)病率明顯增加。臨床表現(xiàn)根據(jù)動(dòng)脈導(dǎo)管未閉直徑的大小而不同,一般認(rèn)為一經(jīng)確診需采取手術(shù)治療,且多數(shù)病例經(jīng)外科介入手術(shù)后可以治愈[2]。早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管的組織發(fā)育不成熟,易破裂,危及生命安全,因此圍手術(shù)期高質(zhì)量的護(hù)理措施對(duì)改善預(yù)后具有積極意義。本文回顧1例極低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒的臨床資料,總結(jié)動(dòng)脈導(dǎo)管未閉結(jié)扎手術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理措施,現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 臨床資料

    患兒男,22 d,因檢查發(fā)現(xiàn)心臟雜音伴氣促、呼吸困難,轉(zhuǎn)入醫(yī)院心胸外科。查體:胸骨左緣第3~4肋可觸及震顫,下肺聞及少量濕性啰音,胸骨左緣第2肋間聞及機(jī)器樣雜音,肺動(dòng)脈瓣區(qū)第2心音(P2)亢進(jìn)。B超提示:先天性心臟病-動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(管型),卵圓孔未閉,左向右分流型肺動(dòng)脈高壓。根據(jù)癥狀、體征、輔助檢查,擬診為動(dòng)脈導(dǎo)管未閉;卵圓孔未閉;肺動(dòng)脈高壓;新生兒輕度窒息復(fù)蘇術(shù)后;早產(chǎn)兒貧血;新生兒肺透明膜??;極低體質(zhì)量早產(chǎn)兒。

    患兒入院后給予抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持及對(duì)癥支持治療,完善相關(guān)檢查。于入院后第3天行動(dòng)脈導(dǎo)管未閉結(jié)扎術(shù),結(jié)扎后原震顫消失,生命體征平穩(wěn)。手術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間60 min,手術(shù)時(shí)間1.5 h,術(shù)中輸血50 mL?;純盒g(shù)后給予重癥監(jiān)護(hù),呼吸支持,血管活性藥物維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,減少不良刺激,抗感染治療并予營(yíng)養(yǎng)支持,維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。

    患兒手術(shù)順利,術(shù)后1 d成功拔除呼吸管道,停用呼吸機(jī),氣促、呼吸困難等癥狀得到明顯改善。術(shù)后7 d各項(xiàng)??浦刚骰鞠?,生命體征平穩(wěn),轉(zhuǎn)到??漆t(yī)院觀察至足月。

    2 護(hù)理

    2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

    2.1.1 術(shù)前討論: 術(shù)前1 d,安排心外手術(shù)組??平M長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)、和麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生一起進(jìn)行術(shù)前訪視與討論。了解患兒的一般情況與專科特征。討論確定手術(shù)的方式、麻醉方式、護(hù)理要點(diǎn)、注意點(diǎn)、安全轉(zhuǎn)運(yùn)等手術(shù)期間各項(xiàng)工作的方法和具體細(xì)節(jié),確保手術(shù)安全、順利進(jìn)行。

    2.1.2 人員安排: 由心外手術(shù)組??平M長(zhǎng)負(fù)責(zé)巡回工作,技術(shù)嫻熟的??平M員負(fù)責(zé)擔(dān)任器械/洗手護(hù)士,另外配1名心胸外科手術(shù)組員負(fù)責(zé)應(yīng)急藥品供應(yīng),護(hù)士長(zhǎng)全程負(fù)責(zé)協(xié)助與調(diào)控。

    2.1.3 物品的準(zhǔn)備與管理: 術(shù)前1 d,做好手術(shù)相關(guān)器械的檢查與滅菌工作,包括小兒心胸外科的嬰幼兒手術(shù)器械及冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的顯微手術(shù)器械。同時(shí)準(zhǔn)備嬰兒除顫板及數(shù)臺(tái)微量注射泵和新生兒低壓吸引器等。

    2.2 手術(shù)護(hù)理

    2.2.1 器械護(hù)士的工作準(zhǔn)備: 器械護(hù)士術(shù)前準(zhǔn)備好種手術(shù)器械,準(zhǔn)備心胸外科、小兒外科最小型的常規(guī)器械,以及冠狀動(dòng)脈管路移植術(shù)的顯微手術(shù)器械。請(qǐng)主刀醫(yī)生共同查看核對(duì),挑選擬用的手術(shù)器械,并將備用手術(shù)器械按類放置排列整齊,保證性能完好,減少手術(shù)中更換手術(shù)器械,縮短手術(shù)時(shí)間。

    2.2.2 導(dǎo)管建立與護(hù)理: 患兒入室后,迅速開(kāi)放2條靜脈通路,協(xié)助麻醉師行氣管插管,并做好動(dòng)脈穿刺和深靜脈穿刺各項(xiàng)配合工作。麻醉后用6號(hào)硅膠胃管代替導(dǎo)尿管留置導(dǎo)尿,留置8號(hào)硅膠胃管,用10 mL注射器連接胃管,人工抽出積氣,并保持通暢。對(duì)于穿刺未成功的局部穿刺點(diǎn)利用人工壓迫,并延長(zhǎng)壓迫時(shí)間。

    2.2.3 手術(shù)保溫護(hù)理: 術(shù)前術(shù)后接送患兒時(shí),均運(yùn)用生新兒的保溫臺(tái)轉(zhuǎn)運(yùn)?;純喝胧仪?,將室溫調(diào)至24~26 °C,同時(shí)在手術(shù)床底部利用體外循環(huán)水墊進(jìn)行水循環(huán)加溫。入室后運(yùn)用氣流送風(fēng)保溫毯覆蓋體表。手術(shù)體位安置后對(duì)外露的肢體及頭部用加溫至約37°C的棉墊覆蓋包裹。術(shù)中輸注的體液、血液用液體加溫儀加溫輸注。

    2.2.4 皮膚護(hù)理: 受壓的部位先用啫喱體位墊、啫喱頭圈墊于手術(shù)床單下,接觸手術(shù)床部位的皮膚用棉墊再次墊于手術(shù)床單上,防止患兒皮膚直接與粗糙的手術(shù)單接觸。導(dǎo)尿管因用胃管代替,無(wú)法打水囊固定,因此選用醫(yī)用膠布,順應(yīng)包皮生長(zhǎng)方向蝶形交叉固定,而非平時(shí)常規(guī)的縫針固定,減少不必要的創(chuàng)傷。電刀負(fù)極板選用艾爾博的新生兒專用(T型,規(guī)格為5 cm×8 cm)負(fù)極片,最大限度減少粘貼面積,同時(shí)T型的設(shè)計(jì)使負(fù)極板連接夾延伸至患兒體外,減少負(fù)極板夾與皮膚的接觸。

    2.2.5 液體、藥品的應(yīng)用與護(hù)理: 由于患兒是極低體質(zhì)量早產(chǎn)兒,同時(shí)術(shù)中需控制性的降壓,所以術(shù)前準(zhǔn)備好數(shù)臺(tái)微泵,用于所有液體、血液藥物的輸注。并根據(jù)需要配備好多巴胺、硝普納、硝酸甘油、米力農(nóng)、腎上腺素的等。配藥方法按:藥物用量=患兒體質(zhì)量(kg)×3,加生理鹽水稀釋至25 mL,腎上腺素、異丙腎則縮小100倍,即體質(zhì)量(kg)×0.03,生理鹽水稀釋至25 mL。麻醉師根據(jù)需要,調(diào)節(jié)微泵輸注的藥量與速度,控制液體的入量。

    3 討論

    本例患兒屬于極低體質(zhì)量早產(chǎn)兒,在接受手術(shù)前已經(jīng)發(fā)生2次較為危急的病情變化,隨時(shí)可能出現(xiàn)缺氧、窒息而導(dǎo)致心臟驟停,在整個(gè)手術(shù)期間風(fēng)險(xiǎn)極高。因此術(shù)前需要共同討論手術(shù)各個(gè)環(huán)節(jié)的工作方法,物品、藥品的準(zhǔn)備必須充分、具體、詳細(xì)。在麻醉氣管插管前,麻醉師充分評(píng)估插管難度,在藥物使用上精細(xì)推算,以確??刂苹純旱暮粑?、血壓在可逆的范圍,同時(shí)又能夠耐受插管刺激,防止插管不順利導(dǎo)致的呼吸、心臟驟停。使用規(guī)格為2.5號(hào)的最小氣管導(dǎo)管也為最后的成功、安全插管奠定了基礎(chǔ)。早產(chǎn)兒各臟器發(fā)育均不完全,對(duì)外界環(huán)境適應(yīng)能力較差。因此在接送患兒上,科室采用生新兒復(fù)蘇保溫臺(tái)全程保溫,早產(chǎn)兒術(shù)前、術(shù)后生命體征不穩(wěn)定,在監(jiān)護(hù)室和手術(shù)室間轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中存在較大的風(fēng)險(xiǎn)。科室運(yùn)用嬰幼兒專用呼吸機(jī)不間斷輔助呼吸,使用轉(zhuǎn)運(yùn)型生命體征監(jiān)儀持續(xù)監(jiān)測(cè),術(shù)前準(zhǔn)備好數(shù)臺(tái)微泵以用于所有液體、血液藥物的輸注,保證手術(shù)前、后轉(zhuǎn)運(yùn)的安全、平穩(wěn)。

    本例患兒病情兇險(xiǎn),合并多種疾病,出生體質(zhì)量極低,手術(shù)視野狹窄不清,增加了手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)治療動(dòng)脈導(dǎo)管未閉中最危險(xiǎn)的并發(fā)癥是動(dòng)脈導(dǎo)管破裂出血,往往難以止血,危及生命,也是導(dǎo)致手術(shù)死亡的主要原因[3]。手術(shù)過(guò)程巡回護(hù)士需要高度關(guān)注手術(shù)進(jìn)程,及時(shí)調(diào)節(jié)手術(shù)床、燈光與電刀等各類設(shè)備。器械護(hù)士熟悉手術(shù)方案、要點(diǎn),充分估計(jì)可能出現(xiàn)的問(wèn)題、意外,物品齊備,熟練掌握手術(shù)專用器械性能、用途及使用方法,熟悉解剖,具備良好的應(yīng)急應(yīng)變能力,準(zhǔn)確、敏捷的配合手術(shù),以縮短時(shí)間,提高手術(shù)成功率。

    由于患兒出生體質(zhì)量極低,動(dòng)脈及深靜脈穿刺難度極高,再加上患兒病情兇險(xiǎn)多變,因避免反復(fù)穿刺的刺激引起心臟驟停。本例患兒在動(dòng)脈及深靜脈穿刺1次不成功的情況下,未按常規(guī)再次穿刺留置動(dòng)脈及深靜脈,而利用監(jiān)測(cè)下肢血壓及脈氧心率來(lái)估計(jì)血壓,增加了病情觀察、判斷的難度,因此更加要求手術(shù)護(hù)士熟悉血管活性藥物的特點(diǎn)、配制的方法及用量,能迅速計(jì)算出各類血管活性藥的配備方法;及時(shí)、快速、正確為麻醉師提供所需藥品,維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定,保證患兒的安全。

    利益沖突聲明:作者聲明本文無(wú)利益沖突。

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