網(wǎng)絡(luò)化失眠的認(rèn)知行為治療研究進(jìn)展*

劉 曼 李西榮 王文萍 季加翠 徐 偉

中國睡眠研究會(huì)2018年公布的睡眠調(diào)查結(jié)果顯示，中國成年人失眠發(fā)生率高達(dá)38.2%，超過3億中國人有睡眠障礙，且這個(gè)數(shù)據(jù)仍在逐年攀升中，失眠癥廣泛影響到人們的工作、學(xué)習(xí)和生活，已經(jīng)發(fā)展成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題[1]。失眠產(chǎn)生的原因多樣，但心理社會(huì)因素在疾病發(fā)生、發(fā)展中起重要作用，慢性失眠更可能發(fā)展成一系列的心理健康問題和軀體健康問題，如高血壓、糖尿病和心臟事件甚至于自殺[2～6]。

《中國成人失眠診斷與治療指南》推薦的失眠治療方案主要包括藥物治療和非藥物治療。藥物治療中，鎮(zhèn)靜催眠類藥物占重要地位，包括苯二氮類、非苯二氮類等[7]。研究發(fā)現(xiàn)，這類鎮(zhèn)靜催眠藥雖然可以有效延長睡眠時(shí)間，卻給中樞神經(jīng)系統(tǒng)帶來一定不良反應(yīng)，并改變了患者正常睡眠結(jié)構(gòu)，使用時(shí)間過長還會(huì)引起耐受性增加及藥物依賴等問題，主要表現(xiàn)為藥物劑量不斷增加，停藥易引發(fā)激怒、焦慮、失眠反彈等撤藥反應(yīng)[8]。藥物治療的缺憾使得非藥物治療的重要性被凸顯出來。對慢性失眠癥患者來說，失眠的認(rèn)知行為療法(Cognitive Behavioral Therapy of Insomnia, CBT-I)是一線推薦的非藥物治療方法。然而，一方面由于專業(yè)人員的缺乏，另一方面患者對該類治療方法的了解嚴(yán)重不足，在國內(nèi)，目前藥物治療仍是治療失眠癥的主要方式。

隨著計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展和普及，基于網(wǎng)絡(luò)的認(rèn)知行為治療被認(rèn)為有效且應(yīng)用領(lǐng)域越來越廣[9]，網(wǎng)絡(luò)化的失眠認(rèn)知行為治療(Computerized Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia,CCBT-I)，有的地方也稱為數(shù)字化的失眠認(rèn)知行為治療(Digital Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia,DCBT-I)或在線失眠認(rèn)知行為治療(Internet Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia,ICBT-I)，以其在時(shí)間和空間上的靈活性及模塊化實(shí)施等優(yōu)勢在西方國家快速發(fā)展起來，近些年在失眠癥的治療中得到有效應(yīng)用和推廣。本文就CCBT-I的基本原理、實(shí)施方式和有效性等應(yīng)用和研究前沿展開綜述，并探討當(dāng)前研究中存在的問題和研究及應(yīng)用前景。

1 CBT-I

認(rèn)知行為療法是以美國心理學(xué)家Beck在20世紀(jì)60到70年代的認(rèn)知治療技術(shù)為載體發(fā)展起來的一套心理治療方法，它的著眼點(diǎn)主要是調(diào)整患者的不合理認(rèn)知，通過改變患者對人或事物的看法和態(tài)度來解決心理問題[10]。CBT-I是Morin CM等[11]在1993年把認(rèn)知療法、刺激控制療法和睡眠限制療法進(jìn)行整合形成的一整套應(yīng)用于失眠癥的臨床治療的認(rèn)知行為治療技術(shù)，它被美國睡眠醫(yī)學(xué)委員會(huì)推薦應(yīng)用于治療原發(fā)性失眠。

有研究發(fā)現(xiàn)，失眠的患者往往對失眠的后果估計(jì)過于嚴(yán)重，而產(chǎn)生了對失眠的不良認(rèn)知[12]。認(rèn)知行為療法針對失眠癥的病因，調(diào)整患者睡眠相關(guān)的不良信念和態(tài)度，重建失眠的合理認(rèn)知模式，解決睡眠相關(guān)不良情緒，最終建立程序性和條件性的睡眠行為。CBT-I主要包括睡眠限制療法、刺激控制療法、睡眠衛(wèi)生教育、認(rèn)知療法以及放松訓(xùn)練等內(nèi)容。

2 CCBT-I的基本原理

雖然CBT-I被指南推薦為治療失眠癥的一線治療方案，但許多失眠的患者并不能獲得這種治療，造成這種現(xiàn)狀的主要原因有如下幾點(diǎn)：首先，調(diào)查顯示主動(dòng)尋求幫助的失眠癥患者不足50%[13]；其次，熟練掌握該技術(shù)的專業(yè)人才相對缺乏；再次，該方案實(shí)施的人力成本較高。作為這些問題的潛在解決方案，以網(wǎng)絡(luò)為主要形式的CBT-I應(yīng)運(yùn)而生[14]。

近年來,研究者根據(jù)CBT-I的工作原理設(shè)計(jì)出一整套軟件程序，通過電腦的交互界面，以清晰的操作步驟、高度結(jié)構(gòu)化的多媒體互動(dòng)方式來表現(xiàn)CBT-I的基本原則和方法[15],即CCBT-I。與傳統(tǒng)的面對面CBT-I相比，CCBT-I需要借助一定的移動(dòng)數(shù)字設(shè)備來呈現(xiàn)，如電腦、手機(jī)或平板電腦等，也需要失眠患者具備獨(dú)立操作、閱讀移動(dòng)設(shè)備呈現(xiàn)的內(nèi)容和輸入文本的能力及其對其他設(shè)備的網(wǎng)絡(luò)使用技能，比如發(fā)電子郵件、瀏覽論壇或者參與討論等；但其優(yōu)點(diǎn)也非常突出，首要的就是大大提高了治療的可獲得性，推廣應(yīng)用價(jià)值高。就治療原理而言，與傳統(tǒng)CBT-I相比，CCBT-I的最大不同點(diǎn)在于治療模塊需通過計(jì)算機(jī)方式呈現(xiàn)[16]。

3 CCBT-I的分類

CBT-I是由受過專門訓(xùn)練的治療師為患者面對面地提供治療。近年來CCBT-I因其低人力成本、可推廣價(jià)值高、有效性而得到快速發(fā)展。根據(jù)治療師的參與度，CCBT-I可粗略分為有指導(dǎo)的CCBT-I和無指導(dǎo)的全自助CCBT-I兩種[17]。

3.1 有指導(dǎo)的CCBT-I 有指導(dǎo)的CCBT-I可分為兩種形式。其一是治療師通過一對一的電話或視頻聊天對患者進(jìn)行遠(yuǎn)程指導(dǎo)，在治療結(jié)束前治療師會(huì)全程追蹤患者的治療進(jìn)度以及睡眠日記和問卷的完成情況，以便及時(shí)提供反饋。有研究顯示，基于電話的CBT-I對失眠癥患者總睡眠時(shí)間的影響差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但對入睡潛伏期、入睡后醒來時(shí)長、睡眠效率、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)、焦慮和抑郁癥狀等具有明顯的改善，尤其睡眠效率的改善最為顯著[18]。

治療師除了以電話和視頻聊天的方式對患者進(jìn)行遠(yuǎn)程指導(dǎo)外，與治療相結(jié)合的自動(dòng)匹配程序也為CCBT-I提供了支持。這種技術(shù)通常通過程序進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)聊天等方式來對患者進(jìn)行指導(dǎo)和反饋，一般是在患者遇到疑惑時(shí)，治療師通過網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行及時(shí)的解答。在這種方式下，治療師在治療開始時(shí)就能提供個(gè)性化的治療方案。研究表明，與未接受治療的對照組相比，有指導(dǎo)的CCBT-I在改善睡眠質(zhì)量和日間疲勞、降低失眠整體嚴(yán)重程度方面效果顯著[19]。另一項(xiàng)研究還發(fā)現(xiàn)，相較于沒有指導(dǎo)的CCBT-I治療患者，每周通過電子郵件給予一次指導(dǎo)的CCBT-I治療患者在睡眠測量、失眠嚴(yán)重程度、抑郁和焦慮等多個(gè)方面的療效更加顯著[20]。

目前，國內(nèi)也有研究者研發(fā)出有指導(dǎo)的CCBT-I軟件，比如好睡眠365、速眠等。有研究表明，和面對面CBT-I治療組相比，基于網(wǎng)絡(luò)的好睡眠365對失眠患者同樣有效，尤其在縮短入睡時(shí)間、提高睡眠效率方面起效快，而且在減少催眠藥物使用頻率和改善日間功能障礙方面效果更好[21]。

有治療師指導(dǎo)的CCBT-I可以追蹤患者的學(xué)習(xí)和治療情況，可及時(shí)根據(jù)需要調(diào)整治療方案，而且有了治療師的支持，可以增強(qiáng)患者對治療的依從性和信心，得到更積極的治療效果，這是其優(yōu)點(diǎn)，但其缺點(diǎn)是仍然需要專門的人員進(jìn)行追蹤和干預(yù)。

3.2 無指導(dǎo)的全自助CCBT-I 全自助CCBT-I通過構(gòu)建的軟件程序或者APP等網(wǎng)絡(luò)平臺引導(dǎo)患者自主學(xué)習(xí)相關(guān)課程，即只通過電腦或手機(jī)的交互界面，呈現(xiàn)給患者清晰的操作步驟，以網(wǎng)頁漫畫、動(dòng)畫、視頻、聲音等來表現(xiàn)CBT-I的基本原則和方法，患者通過線上學(xué)習(xí)，完成睡眠日記和量表的評估，最終達(dá)到治療失眠的目標(biāo)。目前國外的全自助CCBT-I平臺主要有SHUTi、Sleepio、法語在線自助小程序等，國內(nèi)目前尚缺乏此類成熟的全自助式平臺。

SHUTi是基于面對面的傳統(tǒng)CBT-I為成年失眠癥患者設(shè)計(jì)的全自動(dòng)在線失眠治療程序[22]。該程序治療周期為9周，內(nèi)容包括每周的學(xué)習(xí)課程、家庭作業(yè)以及使用在線睡眠日記和問卷進(jìn)行效果評估等。課程中包含CBT-I的核心要素，包括睡眠限制、刺激控制、認(rèn)知重構(gòu)等，用視頻的方式為用戶進(jìn)行任務(wù)演示。研究表明，和未接受SHUTi治療的患者相比，SHUTi組在多個(gè)睡眠指標(biāo)測量中顯示其治療的有效性[23]。

Sleepio治療周期為6周，包括5個(gè)核心技術(shù)課程和1個(gè)鞏固課程，每次課程通常持續(xù)20 min，每周1次。程序中的虛擬治療師引導(dǎo)患者完成每個(gè)階段的內(nèi)容和家庭作業(yè)，并對睡眠日記給出反饋，根據(jù)患者不同的需求和狀況給出個(gè)性化的治療建議和課程安排。研究表明，與接受睡眠衛(wèi)生教育的對照組相比，Sleepio治療組在身體狀況、心理健康、睡眠質(zhì)量及生活質(zhì)量等方面都有明顯的改善[24]。

法語在線自助小程序?yàn)槠?2周，共7個(gè)階段，患者第一次使用該程序會(huì)被邀請做一個(gè)關(guān)于睡眠習(xí)慣和信念的自我評估問卷，然后實(shí)時(shí)反饋測試他們關(guān)于睡眠和失眠的知識；此后幾個(gè)階段的學(xué)習(xí)中，患者會(huì)獲得睡眠限制療法、刺激控制療法、放松療法以及認(rèn)知療法等方面的內(nèi)容，進(jìn)行睡眠行為重塑和相關(guān)認(rèn)知思維重組。在治療過程中，睡眠健康知識、身體機(jī)能、失眠機(jī)制、催眠治療、睡眠衛(wèi)生規(guī)則等相關(guān)的結(jié)構(gòu)化信息被逐步傳遞給患者。同時(shí)，程序根據(jù)患者每日完成的睡眠日記給出自動(dòng)的反饋。有研究表明，與對照組相比，接受治療患者的睡眠狀況明顯好轉(zhuǎn)，患者的抑郁、疲勞、焦慮癥狀和生活質(zhì)量也明顯改善，其在減少和終止鎮(zhèn)靜催眠藥物使用方面也有一定效果[25]。

全自助CCBT-I的最大優(yōu)勢是無需治療師參與，是最具成本效益的失眠癥治療服務(wù)。值得注意的是，不同患者全自助CCBT-I的療效結(jié)果差異較大，其突出問題是完成率和成功率偏低。因此，需要對全自助CCBT-I的有效性進(jìn)行額外的長期隨訪研究，為其臨床應(yīng)用和推廣提供更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

4 CCBT-I的有效性

2004年，Strom L等[26]發(fā)表了第一個(gè)關(guān)于CCBT-I臨床療效的隨機(jī)病例對照研究。此后，多個(gè)CCBT-I應(yīng)用程序被陸續(xù)開發(fā)出來。目前大部分CCBT-I項(xiàng)目只能為成年人提供治療服務(wù)[27～30]，只有少數(shù)幾個(gè)項(xiàng)目能夠?yàn)榍嗌倌晏峁┲委焄31～34]。盡管CCBT-I的數(shù)量仍然在不斷增長，但迄今為止只有一小部分項(xiàng)目的療效獲得臨床驗(yàn)證，甚至有個(gè)別研究認(rèn)為面對面治療的療效優(yōu)于在線治療[35]。

臨床實(shí)踐中，CCBT-I面臨的一個(gè)重要問題是共病的存在。有研究者發(fā)現(xiàn)其他病癥的存在可能會(huì)減弱治療效果，但CCBT-I對失眠癥治療的大部分研究中被證實(shí)是有益的[36]。比如，多個(gè)針對失眠共病精神疾病(如抑郁、焦慮等)的研究[37]證實(shí)CCBT-I對失眠伴心理疾病是有效的，可以顯著改善患者的睡眠[38～40]。

近幾年來，我國研究者對于CCBT-I的研究發(fā)現(xiàn)：CCBT-I雖然起效較慢，但其臨床療效顯著；CCBT-I與CBT-I的療效相當(dāng)[41]。需要指出的是，CCBT-I的有效性還需要考慮患者癥狀的嚴(yán)重程度、脫落率、有無其他心理疾病或軀體癥狀等諸多因素的影響。

5 小結(jié)與展望

將互聯(lián)網(wǎng)、計(jì)算機(jī)和人工智能技術(shù)應(yīng)用于CBT-I的臨床實(shí)踐，治療師以在線視頻、電話、電子郵件等形式對患者進(jìn)行遠(yuǎn)程干預(yù)，或者通過計(jì)算機(jī)程序?qū)崿F(xiàn)人機(jī)互動(dòng)等，不僅能夠節(jié)約患者就診成本，也能夠節(jié)省專業(yè)治療師的時(shí)間和精力成本；最重要的是其療效肯定，容易推廣，費(fèi)用較低、強(qiáng)度低，執(zhí)行相對靈活，也更容易讓因感覺羞恥而拒絕尋求治療的患者接受，因而患者對該療法的滿意程度普遍較高，可推廣價(jià)值高。

盡管CCBT-I的有效性得到普遍證實(shí)，但目前的研究仍然存在如下問題：一是中介和調(diào)節(jié)作用仍未明確，此療法為何有效、如何起作用還知之甚少,且患者治療依從性普遍不高[42]；二是在治療過程中，治療師對患者的失眠成因以及臨床療效，特別是治療效果不明顯的人群的特征掌握仍然不足[43]；三是如何為中老年群體提供易獲得的CCBT-I值得探討，因?yàn)檫@類人群大部分不能熟練使用互聯(lián)網(wǎng)，不能夠熟練使用人機(jī)互動(dòng)的在線程序；四是對患者睡眠狀況的評估多是通過自我報(bào)告的方式，缺乏客觀的評估指標(biāo)；五是CCBT-I起效慢，治療周期長，增加了治療師和患者的負(fù)擔(dān)。

綜上所述，CCBT-I作為治療手段在失眠患者中已取得了一定的臨床療效，但仍存在諸多局限性。在未來的研究和應(yīng)用中如下幾個(gè)方面值得探索和研究：一是進(jìn)一步探索CCBT-I有效性的內(nèi)在作用機(jī)制，找到其中介和調(diào)節(jié)因素，以便制定更個(gè)性化的治療方案；二是探索CCBT-I對軀體疾病等共病失眠人群的治療效果；三是探索CCBT-I模式在失眠人群中減少或停止鎮(zhèn)靜催眠藥物使用方面的潛在作用；四是探索設(shè)計(jì)和建設(shè)新的CCBT-I程序，制定更個(gè)性化服務(wù)，以適應(yīng)更加廣泛的人群，例如教育程度低且年齡大的患者、未成年人等；五是對患者安全風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警的探索，例如當(dāng)檢測到患者存在自殺風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，可以自動(dòng)建議患者尋求專業(yè)人士的幫助，或者提醒專業(yè)人員自動(dòng)聯(lián)系患者等。相信隨著相關(guān)技術(shù)的快速發(fā)展，CCBT-I的研發(fā)和臨床應(yīng)用會(huì)迎來更加廣闊的前景。