從寒溫統(tǒng)一談新型冠狀病毒肺炎的中醫(yī)治療*

★ 羅鈞允 曾英堅(jiān) 伍建光 劉良徛

（1.江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 330009；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006）

新型冠狀病毒肺炎（以下簡稱新冠肺炎）是感染2019 新型冠狀病毒所致的傳染性疾病，目前已在全球范圍內(nèi)暴發(fā)流行，臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、乏力、干咳為主，且發(fā)病迅速，表現(xiàn)出極強(qiáng)的致病性。雖多數(shù)病例為輕型或普通型，預(yù)后良好，但也有少部分為重型和危重型，初見便已病情嚴(yán)重，或初期癥狀不顯著但病情在短時(shí)間就發(fā)展至重癥期，出現(xiàn)高燒、暴喘甚至呼吸衰竭的情況。時(shí)至今日，在大量的臨床診療中，已經(jīng)逐漸厘清該病毒的發(fā)展特性和治療方式，一系列的指南以及防治措施均紛紛出臺，控制住了新冠肺炎在國內(nèi)的蔓延趨勢。不可否認(rèn)的是，中醫(yī)藥治療在新冠肺炎中展現(xiàn)了不可忽視的力量。

1 中醫(yī)對傳染病的描述

中醫(yī)自古以來便有對于傳染病的描述，無論是幾千年前的 《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》，還是明清時(shí)期的溫病學(xué)派，其著作里面都有疫病的身影。

《傷寒論》是為感受寒疫所著，其序有言：“吾宗族素多，向逾兩百，自建安紀(jì)年以來，尤未十稔，其死亡者三分之二，傷寒十居其七?！薄稖匾哒摗繁徽J(rèn)為是溫疫的專著，其言：“疫者，感天行之癘氣也。”“傷寒不傳染，時(shí)疫多傳染，傷寒邪從毛竅入，時(shí)疫邪從口鼻入?！贝送?，王永炎院士認(rèn)為疫癘之氣可以有寒熱屬性，也可以為“非風(fēng)、非寒、非暑、非濕”而不見寒熱屬性，但可以與六淫邪氣夾雜而表現(xiàn)出不同的屬性［1］。可見，疫癘之氣并不單純地表現(xiàn)為某種固定的屬性，而有寒熱性質(zhì)錯雜的可能性。

2 寒溫統(tǒng)一的理論基礎(chǔ)

自古而來，傷寒與溫病總是顯得截然對立、水火不容，吳又可在自敘中也寫道：“況溫疫與傷寒，感受有霄壤之隔……”但是單從溫病著作的本身也能夠看到傷寒論的影子，《溫疫論》中襲承的經(jīng)方亦不在少數(shù)，更不必說《溫病條辨》首個(gè)治療方案便是以桂枝湯打頭?？梢妰烧卟⒉皇墙^對的矛盾，反而有諸多匯通之處。

近代也有許多臨床大家提出寒溫統(tǒng)一的主張。蒲輔周先生倡導(dǎo)融會貫通傷寒、溫病、溫疫學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，擇善而用，融合運(yùn)用；萬有生先生致力于將傷寒與溫病形成的病因病機(jī)及其內(nèi)在聯(lián)系的統(tǒng)一；姚荷生先生認(rèn)為傷寒與溫病均是在六經(jīng)體系之上所形成的著作，只不過傷寒論以外感風(fēng)寒為例講述疾病的傳變進(jìn)展，而溫病則是從感受溫?zé)嶂爸P。這些臨床大家的觀點(diǎn)進(jìn)一步反映了“寒溫統(tǒng)一”的必要性，否則將兩者分割得涇渭分明，便容易形成臨床診療時(shí)的局限性。

傷寒論一直以來被尊為方書之祖，經(jīng)久不衰，若是它的應(yīng)用僅僅局限在傷于寒，那又如何能被古今中醫(yī)人奉為經(jīng)典。傷寒有廣義和狹義之分，熊繼柏先生說《傷寒論》中的太陽傷寒是狹義的，而《傷寒論》是廣義的［2］?？梢姟秱摗凡⒉粚閭O(shè)，同樣可以指導(dǎo)溫病，其中形成“寒溫統(tǒng)一”的關(guān)鍵正是在于六經(jīng)辨證體系。

疾病是病原特性與人體生理機(jī)能相互作用的結(jié)果。知常而能達(dá)變，六經(jīng)體系便是描述人體生理病理的模型。姚荷生先生認(rèn)為六經(jīng)乃是以六氣氣化為核心，以營衛(wèi)氣血津液精神為功用載體，以臟腑經(jīng)絡(luò)體竅為結(jié)構(gòu)體架的六大生理體系，具有高度整體統(tǒng)一的特點(diǎn)。因此不管傷于寒或傷于溫，各種病因侵犯人體為病時(shí)其實(shí)都無法脫離六經(jīng)的范疇。

3 從寒溫統(tǒng)一看待新冠肺炎

3.1 病因的寒溫統(tǒng)一 本次新型冠狀病毒引起的肺炎傳染廣泛而迅速，自是屬于“疫病”范疇，但是對于該病的性質(zhì)卻有諸多的看法。國醫(yī)大師熊繼柏將此次的新冠肺炎定義為具有“溫?zé)釢岫尽敝缘囊卟?，雖然此次發(fā)病是處于冬季，但并不能就此單純地認(rèn)為是寒邪作祟，因“厥陰司天之年終之氣”，會受少陽相火客氣的影響，天氣會受火熱之氣的干擾而失常［2］。

另一方面，王永炎院士則提出新冠肺炎為寒疫，其認(rèn)為寒疫的產(chǎn)生有兩種途徑，一種是感受非時(shí)暴寒導(dǎo)致的疫病，如《傷寒論》提到的“時(shí)行寒疫”；第二種情況是疫癘之氣與寒邪相兼而為病。武漢的氣候從12 月份起由伏秋、暖冬轉(zhuǎn)變?yōu)楸┖?，由溫燥轉(zhuǎn)變?yōu)闈窭?，因此疫毒也受此影響而同時(shí)兼挾溫燥和濕寒［1］。

除此之外，張伯禮院士認(rèn)為此次新冠肺炎為濕毒疫，因臨床首發(fā)癥狀大部分表現(xiàn)為低熱、乏力、納差、舌苔厚膩，且該病起病隱匿，病情纏綿難愈，皆是濕邪為病的表現(xiàn)，但濕邪又易與其他邪氣雜合而從寒化或熱化、或燥濕并見，因此其病機(jī)也由此呈現(xiàn)為“濕、寒、熱、毒、瘀”并見的特點(diǎn)［3］。

這些觀點(diǎn)正是反映了本次新冠肺炎病因寒熱錯雜的復(fù)雜性，疫癘之邪在作祟的同時(shí)又與其他多氣雜合而共同致病，甚至表現(xiàn)出完全相反的病理性質(zhì)。

3.2 辨證體系的寒溫統(tǒng)一 溫病的辨證常以衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證為主，但這并不意味著和傷寒六經(jīng)辨證的沖突，反而六經(jīng)辨證體系恰恰是寒溫統(tǒng)一的基礎(chǔ)。葉天士治療溫病時(shí)提出“衛(wèi)之后方言氣， 營之后方言血”，便有觀點(diǎn)認(rèn)為溫病闡述的衛(wèi)氣營血之“營衛(wèi)”與傷寒之“營衛(wèi)”是完全不同，或者衛(wèi)氣營血為溫病獨(dú)有。但是葉天士同樣也在《溫?zé)嵴摗分袑懙馈氨鏍I衛(wèi)氣血雖與傷寒同……若論治法則與傷寒大異也”，說明溫病與傷寒同有衛(wèi)氣營血，只不過由于感受邪氣的差異而在治療上有所不同。姚荷生先生認(rèn)為傷寒與溫病應(yīng)有共同的生理基礎(chǔ)與辨證方法，傷寒多橫傳而用六經(jīng)更為方便 ， 溫病多縱傳而用三焦、衛(wèi)氣營血辨證更為方便，但傷寒也可以用衛(wèi)氣營血辨證，如桃核承氣湯便是治療“太陽病不解，熱結(jié)膀胱”而形成的太陽血分證［4］。因此，傷寒與溫病是基于共同的生理基礎(chǔ)之上的不同角度的認(rèn)識，而本次新冠肺炎因錯雜的邪氣性質(zhì)而表現(xiàn)出來的病情特點(diǎn)正好能夠反映兩者的統(tǒng)一性。

首先，外六淫可通過擾亂人體表之榮衛(wèi)而打亂生理的平衡，“寒者，空氣中收斂之氣；衛(wèi)者，人身之收斂之氣”，當(dāng)感受寒性之邪時(shí)，會增強(qiáng)人身之表衛(wèi)氣的收斂作用，“多則郁，郁則病”，因此在用藥時(shí)宜宣泄；同樣“燥則金氣斂結(jié)，藥宜疏泄，溫則木氣疏泄，藥宜收斂”。與此同時(shí)，人體的表里相互聯(lián)結(jié)，因此表之榮衛(wèi)的偏盛又會影響到臟腑的氣化運(yùn)行，“清肺排毒湯”中五苓散便是為營衛(wèi)郁閉引起太陽膀胱腑氣化不利而設(shè)。

此外，寒邪由毛竅入，而溫邪、時(shí)疫之邪則從口鼻入，不同的感邪途徑也影響到它的傳變。溫邪與疫癘之氣往往表現(xiàn)出更強(qiáng)的侵犯性，更容易損傷人體內(nèi)在的氣血甚至形質(zhì)。如溫病中有伏邪溫病，一發(fā)病便病情深重，直接出現(xiàn)營血分的癥狀，由內(nèi)在氣血的變化影響到表之營衛(wèi)的變化。這正和此次的新冠肺炎的表現(xiàn)相似，許多患者剛出現(xiàn)癥狀去醫(yī)院就診，就已經(jīng)發(fā)現(xiàn)肺部CT 的病理改變，或者本無明顯癥狀卻突然暴發(fā)，不過這與伏邪并不完全相同，而是由于疫毒的極強(qiáng)侵犯性直接損傷形質(zhì)所致。

正如姚梅齡先生所強(qiáng)調(diào)的，表寒、表熱、表濕絕非是外界的寒、濕、熱進(jìn)入了人體，它可以是外邪影響到人體之表的陰陽，也可以是感染病毒之后在體內(nèi)形成陰陽勝卻的趨勢。而新冠肺炎的發(fā)病卻是兼而有之，是內(nèi)外雙向的，既有形質(zhì)對氣化的影響，又有氣化對形質(zhì)的影響。因此在辨證中要將六經(jīng)辨證與衛(wèi)氣營血辨證形成有機(jī)的統(tǒng)一。

3.3 治療的寒溫統(tǒng)一（病案舉隅） 沈某某，女，32 歲，2020 年2 月11 日確診為新冠肺炎。2020 年2 月15 日初診：患者初起發(fā)熱（38.2℃），無惡寒，汗出熱不退，無咽痛咽癢，無鼻塞流涕，無肢體酸重疼痛乏力，伴有咳嗽，痰白質(zhì)稀易咳，口渴喜飲，納少，納食無味，大便干，小便黃，舌質(zhì)偏紅少津，苔黃。處方以小柴胡湯合杏仁湯加減：杏仁10g、黃芩10g、白豆蔻6g后下、桑葉10g、滑石10g包煎、茯苓10g、連翹10g、柴胡10g、黨參12g、生甘草6g、法半夏10g、生姜3 片、大棗1 枚。3 劑。每日1 劑，分2 次服。

2020 年2 月17 日二診：熱勢不降反升，最高39.5℃。遂以桑菊飲合六一散加減：桑葉10g、菊花10g、連翹10g、薄荷6g、杏仁10g、甘草6g、桔梗10g、蘆根10g、滑石6g包煎、麻黃6g、（川）貝母5g。3 劑。每日1 劑，分2 次服。

2020 年2 月18 日三診：患者熱退，但出現(xiàn)大便帶血，色鮮紅，日行4 次，舌質(zhì)偏紅，苔黃膩。以葛根芩連湯合白頭翁湯加減：葛根12g、黃芩10g、黃連6g、甘草6g、枳殼10g、桔梗10g、法半夏6g、陳皮10g、茯苓10g、槐花10g、白頭翁6g、秦皮6g。3 劑。每日1 劑，分2 次服。

2020 年2 月20 日四診：大便已無出血，但肺部CT 顯示病灶明顯進(jìn)展。仍有咳嗽，痰白易咳出，時(shí)有氣促，無胸痛，稍惡心，納可，易饑餓，口渴好轉(zhuǎn)，易汗出，上半身出汗，大便干，小便偏黃，舌質(zhì)偏紅，苔黃膩。處方以麻杏石甘湯合枳桔二陳湯合千金葦莖湯合葶藶大棗瀉肺湯加減：麻黃5g、杏仁10g、生石膏15g先煎、甘草6g、枳殼10g、桔梗10g、法半夏6g、陳皮10g、茯苓10g、薏苡仁15g、桃仁6g、冬瓜仁10g、蘆根10g、葶藶子10g、大棗3 枚。7 劑。每日1 劑，分2 次服。服藥后患者癥狀逐漸改善，諸癥皆消。2 月24 日肺部CT 顯示病灶吸收好轉(zhuǎn)。

按：此案病患初期在表以風(fēng)熱為重，見發(fā)熱、不惡寒且汗出熱不退，此為溫?zé)嶂爸L疏泄之勢，風(fēng)熱太過則發(fā)熱、汗出；在內(nèi)則以陽明燥熱為顯，表現(xiàn)為口干欲飲、小便黃、大便干結(jié)，但同時(shí)又兼太陰濕阻，因而見有咳嗽痰白，納差無味。此外，疫癘之邪直接損傷肺質(zhì)，表現(xiàn)為肺部紋理的改變。因此，初診以小柴胡湯加減治療后熱勢不減，在改用桑菊飲加減后便熱勢消退。三診出現(xiàn)便血，大便次數(shù)增多，舌紅苔黃膩，顯示濕象加重，且與熱相合入陽明大腸血分，因此選用葛根芩連湯與白頭翁湯加減，同清陽明氣分與血分濕熱，患者便血的情況得到解決。在此過程中，患者的咳嗽始終未能得到完全有效的解決，出現(xiàn)肺部CT 影像的進(jìn)展，而且濕與燥熱的矛盾逐漸凸顯，這是因?yàn)橐甙O之氣損傷肺質(zhì)，不像外六淫快速地引起氣化的改變而能馬上表現(xiàn)出來，而是有一個(gè)發(fā)展的過程，而且雖然氣化與形質(zhì)相互影響，但是單純從氣化去調(diào)節(jié)形質(zhì)的改變是有其局限性的。因此四診時(shí)國醫(yī)大師伍炳彩先生以麻杏石甘湯合枳桔二陳湯合千金葦莖湯合葶藶大棗瀉肺湯加減便取得了良好的療效，胸部CT 顯示肺部的病灶吸收好轉(zhuǎn)。麻杏石甘湯的妙處在于，石膏的辛甘大寒之性與麻黃相合，既可達(dá)到宣肺的效果，又清陽明之燥熱，不至于助長溫?zé)嶂畡荩瑫r(shí)以千金葦莖湯與葶藶大棗瀉肺湯直指病之本源，破其邪氣之窠臼，輔以枳桔二陳湯化濕，調(diào)暢氣機(jī)。

此病例以熱化為主，而《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》中的“清肺排毒湯”則以寒化為主，由麻杏石甘湯、小柴胡湯、五苓散、射干麻黃湯4 個(gè)經(jīng)方化裁而成。因寒性之邪會助長衛(wèi)氣收斂之性，因此要以麻黃、藿香宣散，同樣太陽之表郁閉會影響太陽之腑氣化失司而致水液停聚，因此以五苓散化氣利水。該組方不選用小青龍湯而選射干麻黃湯的原因便是新冠肺炎不單純是氣化的問題，疫癘之氣可以直接損傷肺的形質(zhì)。《本草備要》中記載，射干“能消心脾老血，行太陰、厥陰之積痰”，而紫菀、款冬皆能治咳吐膿血。此外通過調(diào)節(jié)麻黃與石膏、柴胡與黃芩的比重可以調(diào)節(jié)寒熱的關(guān)系。

4 小結(jié)

寒溫統(tǒng)一并不是指兩者完全相同，也不是簡單地將寒性與熱性藥物混用，其立足點(diǎn)依舊是辨證論治，認(rèn)識其差異并在共同的生理基礎(chǔ)上形成辨證體系的融合。此次引起新冠肺炎的疫癘之邪同時(shí)兼具多性，既有寒性收斂的一面，又有溫性疏泄的一面；既有六氣的橫向改變，又有衛(wèi)氣營血縱向的改變；并且氣化與形質(zhì)同時(shí)為病。在此情形之下，寒熱統(tǒng)一的思想便顯得更合時(shí)宜了。