重視結核病患者的營養(yǎng)治療

陳曉紅 王姣焦 沈生榮

WHO[1]2019年全球結核病年度報告估算，2018年全球新發(fā)結核病患者約1000萬例，其中120萬例因結核病而死亡；我國結核病患者數(shù)量位居全球第2位，估算2018年我國結核病新發(fā)患者86.6萬例，其中3.7萬例因結核病而死亡。目前，全球結核病的疫情仍然嚴峻，WHO呼吁全球共同采取行動，終止結核病流行[2]。為實現(xiàn)這一目標，除加速新疫苗、診斷試劑、新藥物等的研發(fā)外，重視結核病患者的營養(yǎng)治療也是至關重要的措施。

營養(yǎng)貫穿結核病的始終

一、營養(yǎng)不良影響結核病的發(fā)病率

據(jù)估計，全球約1/3的人為潛伏結核感染(latent tuberculosis infection, LTBI)者，其中約有5%～10%的人會在一生中發(fā)病[3]。營養(yǎng)不良能導致營養(yǎng)獲得性免疫缺陷綜合征，大大增加LTBI發(fā)展為結核病的概率[4]。WHO[1]2019年全球結核病年度報告顯示，2018年全球大多數(shù)結核病患者發(fā)生在東南亞(44%)、非洲(24%)和西太平洋(18%)地區(qū)，少部分患者發(fā)生在地中海東部(8%)、美洲(3%)和歐洲(3%)。我國位于東南亞，是結核病高負擔國家。2010年我國結核病流行病學抽樣調查顯示，我國結核病疫情以經(jīng)濟落后的西部地區(qū)高發(fā)，鄉(xiāng)村患病率高于城鎮(zhèn)[5]。2017年聯(lián)合國糧食及農業(yè)組織(Food and Agriculture Organization of the United Nations，F(xiàn)AO)報告顯示，全球約有8.15億人伴營養(yǎng)不良，其中大多數(shù)生活在中低收入國家，尤其是撒哈拉以南非洲和東南亞地區(qū)[6]。這些結果顯示結核病患者大多數(shù)發(fā)生在營養(yǎng)不良的高發(fā)地區(qū)，提示營養(yǎng)不良是結核病發(fā)病的危險因素，可增加結核病的發(fā)病率。

二、營養(yǎng)不良影響結核病的病程進展

感染結核分枝桿菌后，其發(fā)生、發(fā)展、轉歸過程不僅取決于細菌的數(shù)量和毒力，還與機體的免疫功能密切相關。機體感染結核分枝桿菌后，各種免疫細胞及細胞因子參與免疫反應，其中T細胞介導的細胞免疫應答在控制結核病方面發(fā)揮關鍵作用[7]。營養(yǎng)不良又稱營養(yǎng)不足，指由于攝入不足或利用障礙引起能量或營養(yǎng)缺乏的狀態(tài)，進而導致人體組成改變、生理功能下降和精神狀態(tài)改變，有可能導致不良臨床結局。營養(yǎng)不良是營養(yǎng)獲得性免疫缺陷綜合征最常見的原因，將增加宿主對感染的易感性，從而增加患結核病的風險[8]。研究發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)不良使機體的免疫功能受到多方面的損害，包括吞噬細胞的吞噬作用減弱，巨噬細胞和各種促炎細胞因子[腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細胞介素(IL)-1β、IL-12、二型一氧化氮合酶(nitric oxide synthase 2，NOS2；即“誘導型一氧化氮合酶”)、γ干擾素(IFN-γ)等]的表達下調，樹突狀細胞數(shù)量減少和功能受損，淋巴細胞總數(shù)下降，輔助性T細胞與抑制性T細胞的比率下降[9-12]。這些因素都促進了結核病的發(fā)生和發(fā)展。

結核病與營養(yǎng)不良存在雙向關系[13]，結核病患者大多數(shù)伴有營養(yǎng)不良。結核病患者由于胃腸功能紊亂、食欲下降導致營養(yǎng)物質攝入減少, 使得機體能量供給不足；同時結核分枝桿菌利用患者機體蛋白用于其自身代謝，菌體物質引起患者機體反復發(fā)生低熱、盜汗、消瘦等消耗性改變, 造成患者機體分解代謝增加。所以，結核病患者中總體上有88.6%伴有營養(yǎng)不良，其中以蛋白質-能量不良為主(58.8%)，其次為混合型營養(yǎng)不良(25.2%)和蛋白質營養(yǎng)不良(4.6%)[10]。

營養(yǎng)不良與結核病始終相互影響。因此，對營養(yǎng)不良的患者要注意預防結核?。煌瑫r，在結核病診治過程中，要注意營養(yǎng)不良引起免疫功能低下對其診斷和治療上的影響，以提高治愈率[13]。

三、營養(yǎng)不良影響結核病的治療

在抗結核藥品問世以前，結核病患者通過療養(yǎng)和增強營養(yǎng)治療，約有25%左右的患者能夠治愈[14]。20世紀50年代初，抗結核藥品相繼問世，結核病的治療發(fā)生了劃時代的變化，大多數(shù)患者能夠治愈；對于抗結核藥品治療效果較差的患者，發(fā)現(xiàn)與營養(yǎng)不良有關。Podewils 等[15]發(fā)現(xiàn)，與營養(yǎng)正常的耐多藥結核病患者相比，伴營養(yǎng)不良的耐多藥結核病患者的臨床癥狀更多，痰涂片和痰培養(yǎng)陽性率更高，胸部X線攝影顯示空洞病灶更多，治療過程中出現(xiàn)不良反應和死亡風險也更高。此外，與營養(yǎng)正常的結核病患者相比，伴營養(yǎng)不良的結核病患者結核復發(fā)風險也明顯增加[16]。另外幾個研究也表明，伴有營養(yǎng)不良的結核病患者死亡率明顯高于營養(yǎng)正常的結核病患者[17-18]。

營養(yǎng)篩查和營養(yǎng)評估

營養(yǎng)不良會導致結核病患者機體免疫功能下降，使病情進展和惡化；而結核病又可以導致不同程度的營養(yǎng)不良。因此，在結核病防治過程中，營養(yǎng)篩查和評估必不可少，及時給予合理、有效的營養(yǎng)支持，可以明顯改善臨床結局[13]。對于存在營養(yǎng)風險的患者給予營養(yǎng)支持，大部分患者可以改善臨床結局，包括縮短住院時間、減少并發(fā)癥發(fā)生率等。目前，國內普遍采用《營養(yǎng)風險篩查2000》(Nutritionalriskscreening2002，NRS-2002)[19]量表進行營養(yǎng)風險篩查。評估營養(yǎng)不良常用的營養(yǎng)指標主要有：體質量指數(shù)(body mass index, BMI)、血漿白蛋白、前白蛋白、淋巴細胞計數(shù)、膽固醇、三頭肌皮膚褶厚度、臂肌圍等。經(jīng)過營養(yǎng)篩查、營養(yǎng)評估，對營養(yǎng)不良的LTBI者和結核病患者應加強營養(yǎng)治療，補給充足的熱能和營養(yǎng)素，以滿足結核病病灶修復的需要，增強機體抵抗力。

營養(yǎng)支持治療

一、不可或缺的營養(yǎng)要素

結核病是慢性消耗性疾病，熱能需要超過正常人，推薦高熱能、高蛋白質、高維生素飲食。我國結核病營養(yǎng)治療專家共識推薦結核病患者每天攝入能量為每千克體質量35～50 kcal(1 kcal=4.180 kJ)，每天攝入蛋白質為每千克體質量1.2～2.0 g[20]。能量增加可能使患者體質量增加，提高治療期間的生活質量，但對病死率、治愈率、治療完成率和痰培養(yǎng)陰轉率無明顯影響[20]。蛋白質是修補組織的重要營養(yǎng)素，有利于病灶愈合；同時可增加血液中抗結核藥品載體蛋白的濃度，保證抗結核藥品的有效濃度，從而促進痰菌陰轉和病灶吸收[21]。

膽固醇是人體組織必不可少的重要物質，不僅參與細胞膜的形成，還是合成維生素 D、膽汁酸，以及合成甾體激素的原料。研究發(fā)現(xiàn)，人淋巴細胞膜中的膽固醇含量不僅影響其細胞毒性功能，還參與淋巴細胞分化和增殖成為細胞毒性細胞，而活化的CD4+、CD8+和γδ T細胞通過招募巨噬細胞和釋放細胞因子來控制結核分枝桿菌感染[22]。芮冬妹等[23]的研究發(fā)現(xiàn)，治療前結核病患者血清膽固醇濃度普遍較低，治療 2 個月后明顯升高。Pérez-Guzmán 等[24]的研究發(fā)現(xiàn)，高膽固醇飲食的結核病患者痰培養(yǎng)陰轉率明顯加快。

各種微量元素也是結核病患者不可或缺的營養(yǎng)成分。維生素A能增加機體免疫力，維生素D能促進鈣吸收，維生素C有利于病灶愈合和血紅蛋白合成，B族維生素有改善食欲的作用，鈣是結核病灶鈣化的原料，鐵是制造血紅蛋白的必備原料。微量營養(yǎng)素攝入不足或需求增加，可攝入0.5～1.5倍推薦攝入量的復合微量元素膳食補充劑。

二、營養(yǎng)干預措施

中華醫(yī)學會結核病學分會重癥專業(yè)委員會[20]2020年發(fā)布的《結核病營養(yǎng)治療專家共識》建議：應保證結核病患者膳食能量、蛋白質、維生素及礦物質攝入，如飲食攝入不足，推薦口服營養(yǎng)補充(ONS)。當飲食攝入加ONS不能滿足目標需要量或患者完全不能進食時，給予全腸內營養(yǎng)(TEN)，當TEN無法實施或不能滿足目標需要量時，給予腸外營養(yǎng)(PN)。而對于采用機械通氣的結核病患者、結核性腸梗阻、結核病并發(fā)糖尿病、結核病并發(fā)慢性腎臟病、結核病并發(fā)艾滋病、老年結核病、兒童結核病、妊娠期結核病等特殊結核病人群，營養(yǎng)治療需要根據(jù)不同病情進行特殊處理。

總之，營養(yǎng)不良與結核病存在明確的雙向因果關系。營養(yǎng)不良是結核病發(fā)病的危險因素，且影響其治療效果；而結核病又可導致發(fā)生不同程度的營養(yǎng)不良。營養(yǎng)治療是結核病治療的基礎，更是結核病防控過程中必不可少的重要措施。因此，在結核病防治過程中，應及時對結核病患者進行營養(yǎng)篩查和評估，對于具有營養(yǎng)風險的患者應盡早給予科學合理、精準有效的營養(yǎng)支持，以改善其臨床結局。