TIPS手術(shù)：解肝硬化患者之憂(yōu)

陳路寧

44歲的張先生是一位乙肝肝硬化患者，曾于10余年前因脾大、脾功能亢進(jìn)，接受脾臟切除術(shù)，術(shù)后多次并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血。近期又因上消化道大出血并發(fā)下肢深靜脈血栓入院治療。在經(jīng)過(guò)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)男g(shù)前病例會(huì)診討論后，醫(yī)院專(zhuān)家為其實(shí)施了經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)腔靜脈內(nèi)支架分流術(shù)（簡(jiǎn)稱(chēng)TIPS手術(shù)）。術(shù)后3天，張先生多項(xiàng)檢查狀況良好，沒(méi)出現(xiàn)肝性腦病等并發(fā)癥。

我國(guó)是肝硬化大國(guó)，嘔血或解黑便以及腹水是肝硬化失代償期導(dǎo)致門(mén)靜脈高壓最常見(jiàn)的并發(fā)癥。藥物、內(nèi)鏡下套扎或硬化治療只是姑息性降低門(mén)靜脈壓力的方法，外科分流手術(shù)能有效降低門(mén)靜脈壓力，但存在死亡率高（約25%）、并發(fā)癥多等缺憾。目前，最有效的降低門(mén)靜脈壓力的方法就是TIPS手術(shù)。那么，TIPS手術(shù)究竟一種怎樣的手術(shù)？它的適應(yīng)證有哪些？又有什么優(yōu)點(diǎn)呢？我們一起來(lái)了解一下。

經(jīng)頸肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)，主要是利用介入設(shè)備，根據(jù)外科分流術(shù)原理，在經(jīng)頸靜脈入路插管到達(dá)肝靜脈之后，穿刺肝實(shí)質(zhì)，到達(dá)內(nèi)門(mén)靜脈分支，并將能夠擴(kuò)張的金屬支架直接植入所建立的肝內(nèi)門(mén)和下腔靜脈的分流道，降低肝外門(mén)靜脈系的壓力，最終達(dá)到治療疾病，預(yù)防腹水與胃、食道靜脈曲張導(dǎo)致的破裂出血等目的。相較于外科傳統(tǒng)手術(shù)，TIPS手術(shù)屬于介入手術(shù)微創(chuàng)治療，該手術(shù)只需要一個(gè)5毫米左右的小切口，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、可重復(fù)操作等優(yōu)點(diǎn)。尤其是近年覆膜支架的應(yīng)用，大大降低了通道狹窄的發(fā)生率，使患者長(zhǎng)期獲益成為可能，提高了患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。

TIPS手術(shù)主要適用于上消化道出血與門(mén)脈高壓等癥狀，如：門(mén)靜脈高壓癥，伴隨胃食管靜脈曲張破裂，含有急性出血，可利用TIPS控制靜脈高壓與出血情況；反復(fù)發(fā)作的靜脈曲張破裂出血，內(nèi)科治療無(wú)效，可采用TIPS進(jìn)行治療；門(mén)靜脈高壓疾病導(dǎo)致的腹水，腹水作為頑固性疾病，普通方式很難制止，采用TIPS方式治療能夠有效控制；在肝移植前夕，可通過(guò)TIPS過(guò)渡性治療。

該類(lèi)手術(shù)為業(yè)內(nèi)公認(rèn)的高難度介入手術(shù)，為保障手術(shù)能夠順利完成，術(shù)前準(zhǔn)備工作不可或缺。首先，應(yīng)做好血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血酶原時(shí)間、出血與凝血時(shí)間等的化驗(yàn)工作，并檢測(cè)患者肝、腎功能，做好電解質(zhì)、血糖、CO2CP、血氨等的檢驗(yàn)工作。其次，應(yīng)利用內(nèi)窺鏡或?qū)ι舷佬性煊皺z查，以掌握患者胃食管的靜脈曲張程度，將影響手術(shù)順利進(jìn)行的隱患排除。再次，通過(guò)二維與彩色多普勒，掌握患者肝、脾、門(mén)、下腔等處的靜脈情況，血流速度與方向，門(mén)脈的峰值流速，側(cè)支的循環(huán)狀況等。最后，利用螺旋CT或者M(jìn)RI，掌握患者肝和門(mén)靜脈的解剖關(guān)系、毗鄰關(guān)系。所有狀況了解完畢，方可開(kāi)展TIPS手術(shù)，以此提高手術(shù)的成功率。

目前，很多肝硬化患者就診會(huì)首先去消化科或肝膽外科，大部分病患是在反復(fù)出血后才被推薦到介入科或血管科就診，選擇做TIPS手術(shù)，這也使得手術(shù)難度更大。因此，在這里提醒廣大患者，不一定要等到中末期才接受TIPS手術(shù)，如果手術(shù)時(shí)間能夠適當(dāng)前移，那么既能保證生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存期，還能改善肝功能，這是個(gè)很好的方法。

但不是所有的肝硬化患者都適合TIPS手術(shù)，有下列任一情況的患者，都是手術(shù)的絕對(duì)禁忌證：充血性心力衰竭或重度瓣膜性心功能不全；難以控制的全身感染或炎癥；ChildPugh評(píng)分（是一種臨床上常用的用以對(duì)肝硬化患者的肝臟儲(chǔ)備功能進(jìn)行量化評(píng)估的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)）>13分或者終末期肝病評(píng)分>18分；重度肺動(dòng)脈高壓；嚴(yán)重腎功能不全；快速進(jìn)展的肝衰竭；肝臟彌漫性惡性腫瘤；對(duì)造影劑過(guò)敏。