痛風(fēng)急性期與慢性期的藥物治療

劉祖春

痛風(fēng)是一種由于嘌呤生物合成代謝增加，尿酸產(chǎn)生過(guò)多或因尿酸排泄不良而致血中尿酸升高，尿酸鹽結(jié)晶沉積在關(guān)節(jié)滑膜、滑囊、軟骨及其他組織中引起的反復(fù)發(fā)作性炎性疾病。既然痛風(fēng)發(fā)生是由高尿酸引起的，為什么急性期不能服用降尿酸藥物呢？

這是因?yàn)橥达L(fēng)急性期患者在降尿酸治療中，會(huì)使血尿酸降得過(guò)快，沉積在關(guān)節(jié)組織中的尿酸必然向血液轉(zhuǎn)移，并在新的部位形成尿酸鹽結(jié)晶，引起轉(zhuǎn)移性痛風(fēng)發(fā)作。另一原因是，降尿酸藥物會(huì)促使關(guān)節(jié)內(nèi)痛風(fēng)石表面溶解掉落形成不溶性針狀結(jié)晶，若掉落到關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)附近，會(huì)加重炎癥反應(yīng)，引起痛風(fēng)加重。

而痛風(fēng)之所以經(jīng)常出現(xiàn)在大腳趾，是因?yàn)榇竽_趾在肢體末端，血液循環(huán)差，皮下脂肪少，血尿酸容易沉積并析出尿酸鹽結(jié)晶。此處屬于身體的小關(guān)節(jié)，日常走路、運(yùn)動(dòng)等活動(dòng)比較多，單位面積受力最大，最容易受到損傷。關(guān)節(jié)損傷帶來(lái)的后果就是微小的尿酸鹽結(jié)晶會(huì)脫落，進(jìn)而引發(fā)痛風(fēng)的急性發(fā)作。還有個(gè)說(shuō)法是大腳趾存在結(jié)晶析出必備的重要條件——晶核。

既然在痛風(fēng)急性期不能單獨(dú)服用降尿酸藥物，那么痛風(fēng)患者應(yīng)該如何正確用藥呢？目前，臨床上治療痛風(fēng)是按急性發(fā)作期和慢性降尿酸期來(lái)分期治療。

急性發(fā)作期

急性發(fā)作期治療原則是先止住疼痛，再開(kāi)始服用降尿酸藥。因此，急性發(fā)作期主要針對(duì)關(guān)節(jié)紅、腫、熱和痛癥狀。主要治療藥物有秋水仙堿、非甾體抗炎藥和糖皮質(zhì)激素，其中糖皮質(zhì)激素僅在秋水仙堿和非甾體抗炎藥治療無(wú)效時(shí)使用。

1.秋水仙堿：是目前治療痛風(fēng)急性發(fā)作的首選藥物之一。它主要通過(guò)降低白細(xì)胞趨化和吞噬作用而起到止痛作用，無(wú)降尿酸作用。該藥應(yīng)在痛風(fēng)發(fā)作36小時(shí)內(nèi)開(kāi)始使用，超過(guò)48小時(shí)療效明顯偏低。開(kāi)始單劑口服1毫克，隨后每隔2小時(shí)口服0.5毫克，直至出現(xiàn)后面3個(gè)指標(biāo)之一即可停藥：①關(guān)節(jié)癥狀緩解；②服藥總量達(dá)6毫克；③出現(xiàn)加重的胃腸道反應(yīng)或其他不良反應(yīng)，如白細(xì)胞減少、再生障礙性貧血、肝臟損害和肌痙攣。

2.非甾體抗炎藥：其主要通過(guò)抑制環(huán)氧化酶的活性而發(fā)揮抗炎、鎮(zhèn)痛作用。該類藥物對(duì)于痛風(fēng)急性發(fā)作療效確切，且患者耐受性良好，是相對(duì)安全的藥物。主要藥物有吲哚美辛、雙氯芬酸鈉、布洛芬、塞來(lái)昔布和依托昔布。其中前3種藥物有胃腸道刺激癥狀，如惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛和反酸等，而后兩種藥物無(wú)胃腸道刺激癥狀，更適用于有消化道高危因素的患者，但在使用中還應(yīng)密切觀察其在心血管系統(tǒng)的不良反應(yīng)。

3.糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素并非治療痛風(fēng)的常用藥，它主要用于嚴(yán)重的急性痛風(fēng)發(fā)作并伴有較重的全身癥狀，以及秋水仙堿或非甾體抗炎藥治療無(wú)效的患者。當(dāng)急性痛風(fēng)累及1～2個(gè)大關(guān)節(jié)，可關(guān)節(jié)內(nèi)給藥?？诜瞧べ|(zhì)激素如潑尼松0.5毫克/千克體重，連續(xù)用藥5～10天停藥；或者0.5毫克/千克體重，開(kāi)始用藥2～5天，7～10天內(nèi)逐漸減量至停藥。

慢性期及間歇期

慢性期和間歇期治療以降尿酸為主要目的，同時(shí)對(duì)痛風(fēng)石及可能發(fā)生的并發(fā)癥如腎臟疾病等進(jìn)行治療。急性痛風(fēng)發(fā)作在2次以上、有痛風(fēng)或尿酸鹽沉積的證據(jù)或有腎結(jié)石或腎功能損害者，均為應(yīng)用降尿酸藥的指征。用藥后將血尿酸維持在低于360微摩/升，可防止痛風(fēng)急性發(fā)作。溶解痛風(fēng)石應(yīng)將血尿酸維持在低于300微摩/升，可減輕對(duì)腎臟的損害。

降尿酸藥物主要分為抑制尿酸生成藥物和促進(jìn)尿酸排泄藥物兩類。痛風(fēng)發(fā)作應(yīng)該首選抑制尿酸生成的藥物，因?yàn)榇倌蛩崤判顾幬锬茉黾用谀蛳到Y(jié)石和高尿酸血癥腎病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于那些尿酸排泄量較高的患者則應(yīng)使用抑制尿酸生成的藥物，只有在抑制尿酸生成藥不耐受的情況下才使用促尿酸排泄藥。

1.抑制尿酸生成藥物：主要有別嘌醇和非布司他。別嘌醇主要通過(guò)抑制嘌呤代謝中的黃嘌呤氧化酶進(jìn)而抑制尿酸的生成。非布司他的作用機(jī)制同別嘌醇，但因具有獨(dú)特的非嘌呤分子結(jié)構(gòu)，所以能更特異性地抑制黃嘌呤氧化酶而抑制尿酸生成。

別嘌醇起始劑量不超過(guò)100毫克/天。中、重度慢性腎功能不全的患者應(yīng)從小劑量50毫克/天開(kāi)始， 然后逐漸增加劑量至找到合適的維持劑量，維持劑量可以超過(guò)300毫克/天。別嘌醇有很好的心臟保護(hù)作用，但應(yīng)注意可能出現(xiàn)瘙癢、皮疹和肝酶增高等癥狀。長(zhǎng)期用藥應(yīng)定期檢查血常規(guī)和肝功能。

非布司他的初次劑量為40毫克/天，一日1次；如2周后血尿酸仍大于360微摩/升，可增加劑量至80毫克/天，一日1次。非布司他的不良反應(yīng)為肝功能異常、胃腸道反應(yīng)、皮疹和心血管系統(tǒng)的不良反應(yīng)，但其不良反應(yīng)較少發(fā)生。此藥可用于輕、中度肝或腎功能不全患者

2.促進(jìn)尿酸排泄藥物：主要有苯溴馬隆和羧苯磺胺（丙磺舒），它們主要通過(guò)抑制尿酸在腎小管的重吸收，促進(jìn)尿酸排泄達(dá)到降尿酸的目的。這類藥物會(huì)增加結(jié)石和腎病風(fēng)險(xiǎn)，所以不適合有痛風(fēng)石或泌尿系結(jié)石的患者。在用藥過(guò)程中須監(jiān)測(cè)尿pH值，可合并服用碳酸氫鈉來(lái)堿化尿液，使尿pH值維持在6.2～6.9。同時(shí)做到多飲水，保持尿量在2000毫升/日以上，以利尿酸排出。這類藥物偶有胃腸道反應(yīng)、過(guò)敏性皮疹和肝功能受損。

苯溴馬?。洪_(kāi)始劑量為每次25毫克，逐漸可增至100毫克，每日1次服用，癥狀控制后改為維持量。

羧苯磺胺 （丙磺舒）：每次250毫克，每日2次。一周后增至每次500毫克，每日2次。最大劑量每日2克。