以家庭為中心的心理教育干預(yù)在青少年抑郁癥患者中的應(yīng)用進展

劉丹丹,金 蘭,敏 才,張?zhí)疴?/p>

(1.湖州師范學(xué)院,浙江湖州,313000；2.湖州市第三人民醫(yī)院 心身障礙科，浙江 湖州,313000)

青少年抑郁癥是一種常見精神疾病，表現(xiàn)為情緒低落、精力下降、悲觀絕望、無助等一系列癥狀[1]。抑郁癥是青少年致殘的主要原因，也是導(dǎo)致青少年自殺的最大危險因素之一，而自殺是青春期階段第二常見死因[2]。青少年抑郁會導(dǎo)致嚴重的社會和教育障礙，同時也會引起吸煙、濫用藥物和酗酒等情況的發(fā)生[3]。青春期是抑郁癥發(fā)作的高峰期，年患病率由兒童期的0.8%～2%上升至青春期的4%～8%[4-5]。2012年全國青少年抑郁癥狀檢出率為37%[6]，且女性占比較大[3]。

家庭在預(yù)防抑郁癥方面往往能夠起到關(guān)鍵作用。英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(NICE)在2019年最新版《兒童及青少年抑郁識別和管理指南》中建議，針對青少年抑郁癥患者，除采用必要的心理治療外，藥物治療與家庭治療聯(lián)合應(yīng)用通常可以獲得更好的治療效果。傳統(tǒng)的家庭治療雖治療效果良好，但存在地域限制、治療成本高、治療定向等方面的弊端，且部分青少年抑郁癥患者及家屬存在不同程度的病恥感、經(jīng)濟限制等特點。以家庭為中心的心理教育干預(yù)(FFPT)有制作成本低、實施人員不定向、可操作性強等優(yōu)勢，已被國外廣泛應(yīng)用在精神分裂癥、雙相情感障礙、孤僻癥、抑郁癥等多種疾病治療中。本文對FFPT在青少年抑郁癥患者中的應(yīng)用研究進展進行綜述，了解其在青少年抑郁癥患者治療過程中的現(xiàn)狀，以期為國內(nèi)青少年抑郁癥干預(yù)措施的制定提供更多借鑒。

1 FFPT的概述

1.1 概念

FFPT是以家庭治療為基礎(chǔ)的干預(yù)方法。該干預(yù)方法主要目的在于給患者及家屬提供心理教育及心理支持，向他們講授有關(guān)疾病的知識和列舉可能出現(xiàn)的問題，對患者及家屬教以相應(yīng)的對策及處理方法，使家屬更能理解患者，降低家庭中的負性情緒反應(yīng)，讓患者在患病期間能獲得最大的社會支持，從而使患者和家庭受益[7]。FFPT要求干預(yù)者、患兒及家長共同參與，它強調(diào)干預(yù)者與接受者之間相互合作，通過共同努力達到健康促進的目的，這樣才能讓教育對象的知識、觀念、態(tài)度、行為改變得以統(tǒng)一。

1.2 發(fā)展進程

20世紀50至60年代，家庭治療的雛形開始顯現(xiàn)，其中著名先驅(qū)人物代表有Haley、Jackson和Bowen等[8]。FFPT是以家庭治療為基礎(chǔ)的心理教育過程，最初應(yīng)用在精神分裂癥患者家庭中，Xia等[9]的研究表明，在精神分裂癥患者家庭中使用短期FFPT可以降低復(fù)發(fā)率、再入院率和提高其服藥依從性并縮短住院時間。隨著臨床應(yīng)用，F(xiàn)FPT已經(jīng)成為治療精神分裂癥和雙相情感障礙(BD)的循證依據(jù)[10]，但它常常和藥物治療同時進行。FFPT在20世紀80年代中期開始應(yīng)用在BD的患者家庭中，其中包括對BD患者進行心理教育、溝通訓(xùn)練和解決問題的技能訓(xùn)練。Miklowitzd等[11]總結(jié)了30多年的FFPT和BD之間的研究結(jié)果，并在此基礎(chǔ)上展開新的探索，該研究主要側(cè)重于在社區(qū)精神衛(wèi)生環(huán)境中實施對青少年BD的早期FFPT干預(yù)，結(jié)果表明FFPT能有效改善積極家庭溝通和減少消極家庭溝通。Timmerby等[12]將該干預(yù)方式應(yīng)用在重度抑郁癥患者家庭中，探討了FFPT與社會支持對重度抑郁癥患者病程的影響，結(jié)果顯示干預(yù)中的知識和策略不僅可以幫助家屬識別抑郁癥的癥狀，還可以幫助他們?yōu)橐钟舭Y患者提供更好的支持，潛在地防止抑郁癥復(fù)發(fā)，幫助快速康復(fù)。FFPT作為藥物治療的補充，可以有效降低重度抑郁癥患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險并對相關(guān)家屬有益，但是目前的證據(jù)有限[13]。除此之外，F(xiàn)FPT對抑郁癥患者相關(guān)結(jié)果(如生活質(zhì)量)的影響缺少相關(guān)佐證，對家屬情緒困擾和照顧負擔(dān)等影響有待進一步研究[14]。國內(nèi)FFPT的引入較晚，缺乏針對青少年抑郁癥患者的報道。學(xué)者馮娟[15]對青少年抑郁癥住院患者及家屬實施FFPT后發(fā)現(xiàn)患者抑郁癥狀得到改善。在其他精神疾病中的治療過程中，王英杰[16]針對兒童癲癇患者實施FFPT后患兒父母的疾病知識水平、疾病管理能力有效提高，且效果可以持續(xù)到出院后6個月。學(xué)者周雅婷[17]對孤獨癥兒童養(yǎng)育者實施FFPT后發(fā)現(xiàn)對其抑郁焦慮情況有所改善。

2 FFPT的實施方法

目前國內(nèi)外對FFPT的干預(yù)內(nèi)容沒有形成統(tǒng)一標準，這與各個家庭出現(xiàn)問題存在異質(zhì)性，從而很難進行方法歸納有關(guān)[18]，但實踐證明FFPT作為家庭治療的特殊治療模式，該方案是有效的。

2.1 實施人員

FFPT實施內(nèi)容的差異性意味著實施人員也存在著不同。研究[19]證明大多數(shù)干預(yù)措施是由專業(yè)心理治療師來完成，部分研究需要精神科醫(yī)生完成，少部分研究是通過護理人員進行的干預(yù)。但由于干預(yù)內(nèi)容多樣性、干預(yù)周期時間不等、心理治療師數(shù)量較少等特點，使得越來越多的護理人員參與進來，這對青少年抑郁癥患者治療率有促進作用。

2.2 實施方式

傳統(tǒng)干預(yù)方式大多基于面對面的形式展開，如就問題訪談、頭腦風(fēng)暴或多家庭團體治療等，Poole等[20]采用FFPT對青少年抑郁癥患者展開8個家庭小組每周2小時的干預(yù)，干預(yù)4周由父母參加，患者則從第5周開始進行，該方案設(shè)計目的是吸引對最初治療抗拒的青少年抑郁癥患者并優(yōu)化青少年和家庭成員的心理健康。馮娟[15]采用隨機對照試驗對40名青少年抑郁癥住院患者進行FFPT干預(yù)，其干預(yù)措施主要采取傳統(tǒng)面對面訪談、集體咨詢等方式，在干預(yù)5周后發(fā)現(xiàn)其能改善患者抑郁癥狀。目前青少年抑郁癥患者對干預(yù)的需求和干預(yù)實施是不平衡的，僅靠傳統(tǒng)的干預(yù)措施是遠遠不夠的[21]?，F(xiàn)階段青少年和家屬可接受的治療方式有多種，意見調(diào)查顯示多數(shù)青少年患者及父母更愿意通過技術(shù)平臺來接受治療，而非面對面形式[22-23]。這意味著FFPT干預(yù)措施除線下方式外，可以采取線上方式。Yapm等[24]對317名父母、287名青少年進行干預(yù)，主要采取網(wǎng)絡(luò)教育進行3個月線上學(xué)習(xí)，9個月隨訪，結(jié)果顯示該干預(yù)方式能有效改善父母對青少年的家教方式，雖然抑郁癥狀的減輕程度需要更長時間的驗證，但為青少年抑郁癥的治療提供了低成本、可持續(xù)和操作簡便的方法。FFPT可采取線上與線下、近距離與遠距離、單人與多人等不同形式，在方便操作的基礎(chǔ)上選擇適用于該地區(qū)的青少年抑郁癥患者人群是治療重點。

2.3 實施周期

20世紀80年代FFPT最早應(yīng)用于精神分裂癥患者家庭中，1985年Fallon[25]對精神分裂癥患者出院后9個月的家庭干預(yù)過程發(fā)現(xiàn)，其能有效降低該疾病復(fù)發(fā)率并能改善患者的社會功能，干預(yù)共分為3個階段：心理教育3個月，每周1次；溝通技能培訓(xùn)3～6個月，每周或每2周1次；問題解決技能培訓(xùn)3個月，每2周或每月1次。隨后FFPT在基于循證基礎(chǔ)上更廣泛地應(yīng)用于復(fù)發(fā)性高、有損害性疾病的患者家庭中，包括雙相情感障礙(BD)、抑郁癥、孤獨癥、癲癇和阿爾茲海默癥。2013年Miliowitz等[26]對高風(fēng)險兒童和青少年BD患者進行干預(yù)，干預(yù)時間為4個月，共12次相關(guān)課程，試驗結(jié)果證實了干預(yù)方法的有效性。FFPT的相繼有效干預(yù)對抑郁癥患者家庭治療的意義重大，2016年Timmby等[12]選取丹麥首都重癥抑郁癥門診患者100名進行該干預(yù)的隨機對照試驗，干預(yù)共分為2個階段：①干預(yù)階段，共維持4周，每周2 h；②隨訪階段，共維持9個月，研究結(jié)果表明FFPT能有效降低抑郁癥復(fù)發(fā)率。由于青少年抑郁癥患者的特殊性，家庭環(huán)境逐漸成為重要影響因素，研究人員對青少年抑郁癥患者的FFPT干預(yù)也展開了一系列研究。Diamond等[27]對青少年抑郁癥患者采用為期12周的以家庭為中心干預(yù)措施，參與者每周接受監(jiān)控，評估分別在基線、6周、12周和24周，結(jié)果發(fā)現(xiàn)研究組在改善抑郁癥狀和提高治療反應(yīng)的效果更好(研究組治療有效率為55%，而對照組為31%)。目前研究中，F(xiàn)FPT還沒有固定的治療周期，一般在已有文獻基礎(chǔ)上采用便利的方式獲得研究成果，也要根據(jù)研究內(nèi)容確定周期，干預(yù)周期時間大致為4～12周不等，隨訪時間3～12個月不等，甚至更長為1～2年。

3 FFPT對青少年抑郁癥的應(yīng)用效果

3.1 減輕抑郁癥狀

青少年抑郁癥患者治療最終目的是減輕抑郁癥狀，實踐證明在臨床應(yīng)用中發(fā)揮了積極作用。Yapm 等[24]在其隨機對照試驗中主要采用每周電話采訪形式對青少年和其父母進行3個月的干預(yù)和12個月的隨訪，結(jié)果表明該種干預(yù)形式可以降低患者抑郁癥狀，而干預(yù)組與對照組相比有明顯的改善效果。馮娟[15]采用自編手冊對40名青少年抑郁癥住院患者實施FFPT干預(yù)措施，5周后發(fā)現(xiàn)其能明顯減輕患者抑郁癥狀，達到較好的治療效果。Kuo等[28]在其單盲試驗中選取196名南非青少年抑郁癥患者和家屬進行3個月的FFPT干預(yù)，超過90%的人對干預(yù)內(nèi)容是滿意的，干預(yù)組青少年患者的抑郁癥狀減輕。FFPT在實施過程中也要考慮到許多混雜因素，如Rinneg等[29]對青少年抑郁癥患者進行為期6個月的FFPT，研究發(fā)現(xiàn)干預(yù)組和對照組患者的抑郁癥狀與其父母的溝通技巧是息息相關(guān)的，試驗結(jié)果顯示2組患者抑郁癥狀均明顯改善，但要證明這種結(jié)果一定與FFPT干預(yù)有關(guān)似乎是困難的，所以在以后的研究中證明FFPT干預(yù)措施有效還需更多的臨床證據(jù)。

3.2 改善家庭功能

家庭功能是青少年抑郁癥重要影響因素的組成部分，其分為家庭能力和家庭風(fēng)格兩個維度，可以通過家庭的關(guān)系結(jié)構(gòu)、反應(yīng)靈活性、家庭親密度、適應(yīng)性和家庭成員溝通質(zhì)量等特征來評價家庭功能[30]。復(fù)雜且范圍廣的家庭環(huán)境因素均可能導(dǎo)致青少年抑郁癥狀的發(fā)生，改善家庭功能顯得尤為重要。Sanford等[31]對31名青少年重癥抑郁癥患者進行9個月的FFPT干預(yù)，結(jié)果顯示該方案不僅可以改善患者的抑郁癥狀，對其社會功能和家庭關(guān)系同樣具有積極作用。家庭功能的改善也將進一步緩解患者的抑郁癥狀，成為一種良性循環(huán)。

4 小結(jié)

FFPT現(xiàn)已作為循證依據(jù)，但目前還沒有形成統(tǒng)一的標準和流程。個性化設(shè)計和以人為本的方案是取得較好效果的關(guān)鍵，PPFT在設(shè)計過程中應(yīng)考慮青少年的特殊性和家庭因素的復(fù)雜性，還應(yīng)探索對青少年抑郁癥患者和家庭更深遠的影響和作用。FFPT已在青少年抑郁癥的應(yīng)用中嶄露頭角，還有一些潛在益處需要不斷發(fā)掘，如護理人員可作為主要實施者、借助互聯(lián)網(wǎng)平臺提高患者和家屬依從性等。雖然FFPT在許多試驗中都被證實有積極效果，但是證據(jù)與應(yīng)用之間的銜接似乎還需加強，找到適用于臨床并具有可持續(xù)應(yīng)用的干預(yù)措施需進一步探索，加強研究與應(yīng)用的進一步關(guān)系還要做出更多努力。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。