糖尿病足潰瘍的中西醫(yī)治療研究進展

★ 王軒宇 闕華發(fā)（1.上海中醫(yī)藥大學 上海 200032；2.上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院 上海 200032）

糖尿病足（diabetic foot，DF）是糖尿病最嚴重也是花費最多的慢性并發(fā)癥之一，其發(fā)病機制主要是不受控制的糖尿病通過復(fù)雜的代謝途徑促進神經(jīng)病變和外周動脈疾病的發(fā)展。外周神經(jīng)病變引起的感覺喪失、外周動脈疾病引起的缺血或這些綜合征可能導(dǎo)致足潰瘍。糖尿病足潰瘍（diabetic foot ulcers，DFU）癥狀嚴重，發(fā)病率逐年升高，且治療不易，給患者帶來巨大的精神壓力和經(jīng)濟負擔。如何有效促進糖尿病足潰瘍的瘡面愈合已然成為臨床上的重大難題。本文筆者就近年DFU的中西醫(yī)治療進展進行綜述。

1 西醫(yī)治療

1.1 內(nèi)科治療 DFU雖以外科治療為主，但內(nèi)科治療也十分重要。首要目標是控制血糖，糖尿病伴重度下肢缺血患者截肢率遠高于同等程度的非糖尿病患者；其次，對患者的教育也相當重要，戒煙、控制血壓、血脂在一定程度上都可降低DFU的發(fā)病率［1］。對于已經(jīng)發(fā)生的DFU，主要以對癥治療為主，包括營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)及抗感染治療等［2］。

1.2 外科治療

1.2.1 一般外科治療 即局部清創(chuàng)，清除局部壞死組織，常規(guī)消毒換藥等。局部清創(chuàng)是促進糖尿病性足病創(chuàng)面愈合的重要治療措施之一［4］。目前臨床上常用的清創(chuàng)方式主要是外科清創(chuàng)、機械清創(chuàng)、酶學清創(chuàng)、生物清創(chuàng)（蛆蟲）等。及時、規(guī)范的清創(chuàng)既能加快創(chuàng)面的愈合，又能夠防止感染進一步擴散［5］。

1.2.2 新型醫(yī)用敷料 傳統(tǒng)敷料以干紗布和油紗為主，缺乏抗菌性，對DFU的感染創(chuàng)面并不能起到很好的改善作用。近年大量新型醫(yī)用敷料的誕生，為創(chuàng)面的治療提供了新思路，主要有銀離子敷料、蜂蜜敷料、自體富血小板凝膠、生長因子、透明質(zhì)酸等。

1.2.2.1 銀離子敷料 銀離子是一種天然的抗菌劑，其具備正電荷及重金屬特性，可與細菌內(nèi)帶負電荷的含巰基蛋白結(jié)合，使后者變性、失活，從而發(fā)揮其抗菌作用，對金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌等常見菌有明顯的抗菌作用［6］。鄭雪晶等［7］使用銀離子敷料治療DFU，潰瘍愈合時間、治療總費用明顯低于無菌紗布組（P＜0.005）。

1.2.2.2 蜂蜜敷料 蜂蜜是一種粘性的、過飽和的糖溶液，由果糖、葡萄糖、水及蔗糖組成，含多種生物活性物質(zhì)，如氨基酸、維生素、礦物質(zhì)和酶［8］。一方面，它的相對酸度促使血紅蛋白釋放氧氣，抑制細菌繁殖，具備廣譜抗菌活性；另一方面蜂蜜是一種高滲溶液，可促進創(chuàng)面的液體流出［9］。Imran M等運用蜂蜜敷料治療DFU患者179例，痊愈率為75.9%，優(yōu)于生理鹽水敷料組（P＜0.01）［10］。

1.2.2.3 自體富血小板凝膠 自體富血小板凝膠是將血液離心后的富含血小板的血漿加入凝血酶及氯化鈣制得的凝膠［11］。自體富血小板凝膠不僅具有抗菌活性，還可促進生長因子細胞增殖，加速創(chuàng)面愈合［12］。Li Tao等［12］研究發(fā)現(xiàn)自體富血小板凝膠可上調(diào)細胞內(nèi)的miRNA-21表達，同時下調(diào)pdd4的表達，抑制核因子-κB的活性，從而抑制表皮細胞的炎癥。

1.2.2.4 表皮生長因子 有學者認為難治性DFU主要是由于患者創(chuàng)面表皮生長因子（EGF）及其受體的表達水平降低，表皮生長因子可以促進膠質(zhì)細胞和成纖維細胞的增殖，加速周圍神經(jīng)再生，推動創(chuàng)面愈合［13］。

1.2.2.5 透明質(zhì)酸及其衍生物 透明質(zhì)酸（HA）是人皮膚表皮及真皮的主要基質(zhì)成分之一，具有加快恢復(fù)皮膚組織，提高創(chuàng)面再生能力，減少疤痕等作用。有研究表明［14］，使用透明質(zhì)酸敷料與常規(guī)油紗敷料治療DFU相比，治療組潰瘍愈合率及愈合時間明顯優(yōu)于油紗組（P＜0.01）。

1.3 其他療法

1.3.1 高壓氧治療 高壓氧可增強白細胞的殺菌作用并激活巨噬細胞的活性，改善潰瘍周圍毛細血管通透性，促進局部微循環(huán)，加速創(chuàng)面愈合［15］。金鳳娟［16］觀察發(fā)現(xiàn)，在清創(chuàng)等常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用高壓氧療，DFU患者潰瘍愈合速度明顯快于常規(guī)治療組（P＜0.05）。

1.3.2 真空輔助閉合的負壓引流 這種封閉式負壓引流術(shù)是一項新技術(shù)，其作用機制是通過牽拉對合創(chuàng)口兩端，改善創(chuàng)周環(huán)境，消除局部水腫，減少創(chuàng)面滲液，重建微型結(jié)構(gòu)，并增加毛細血管及肉芽組織的生成，減少細菌數(shù)量，促進創(chuàng)面愈合［17］。Sajid等［18］應(yīng)用真空輔助閉合的負壓引流術(shù)治療DFU與單純濕潤療法對照，創(chuàng)面愈合速度顯著優(yōu)于濕潤療法組（P＜0.01）。

1.3.3 其他一些治療手段 包括體外沖擊波治療、氦氖激光治療、血管介入治療、自體干細胞移植、脫水羊膜移植以及非接觸式低頻超聲等，這些治療方法因為臨床試驗較少，成本昂貴以及涉及倫理學等問題，尚需更多證據(jù)支持其有效性，可能是未來治療的新方向。

2 中醫(yī)治療

本病在中醫(yī)屬“脫疽”范疇。多因素體消渴，肝腎不足，陰虛火熾，熱灼營血，血熱成瘀；或消渴之人，多喜肥甘厚味，而致濕濁內(nèi)生，濕熱互結(jié)，復(fù)因外傷等誘因，以致氣血運行失常，脈絡(luò)瘀阻，四肢失養(yǎng)，瘀久化火蘊毒，熱毒灼爍肌膚，發(fā)為潰瘍。

2.1 中醫(yī)內(nèi)治法 闕華發(fā)［19］根據(jù)“創(chuàng)面床準備”理論，將糖尿病足分為四型進行治療：黑期，養(yǎng)陰清熱解毒；黃期清熱利濕為主；紅期、粉期益氣活血，托里生肌。徐雯潔［20］將此病分六型：血虛寒凝證，氣虛血瘀證，濕熱阻滯筋脈證，熱毒傷陰證，陰虛血瘀證，陽虛痰凝證，根據(jù)不同情況辨證論治。

2.2 中醫(yī)外治法 外治法分為藥物療法、手術(shù)療法和其他療法。

2.2.1 藥物療法 藥物療法是根據(jù)病程變化所需，將不同劑型的藥物外用于患處，使藥力直達病所的方法。

2.1.1 中藥外敷 闕華發(fā)等［21］提出祛瘀化腐、活血生肌的觀點，以益氣化瘀法為主，外敷油膏配合脈血康、蝎蜈膠囊等活血化瘀藥物治療463例DFU患者，臨床總有效率為91.58%。劉玲等［22］研究發(fā)現(xiàn)復(fù)方白玉散外敷相比常規(guī)油紗外敷治療DFU，臨床療效評價總有效率優(yōu)于油紗組（P＜0.05），并且第7d、第21d創(chuàng)面愈合率高于對照組（P＜0.05），治療組創(chuàng)面愈合時間短于對照組（P＜0.05）。

2.1.2 中藥塌漬 塌漬法是通過藥物濕敷、淋洗、浸泡對患處的物理作用，達到治療目的的一種方法。姜華等［23］將72例DFU患者72例隨機分為2組，治療組予協(xié)定方溻漬治療，對照組予常規(guī)西藥治療，治療組潰瘍愈合率優(yōu)于對照組60%（P＜0.001）。

2.1.3 中藥熏洗 臨床上中藥熏洗一般用于DFU早期治療，后期并發(fā)感染時多聯(lián)合其他外治法治療。鐘文龍等［24］將94例DFU患者分為中藥熏洗組和銀離子輔料組，結(jié)果顯示中藥熏洗組創(chuàng)面愈合指數(shù)、臨床療效均高于銀離子組（P＜0.05）。

2.3 拖線療法 拖線技術(shù)具備組織損傷小、創(chuàng)面愈合快、瘢痕少、痛苦輕等優(yōu)勢，可以顯著縮短療程，大大提高臨床療效。向寰宇等［25］提出疏通氣血是DFU愈合的關(guān)鍵，以拖線療法為主治療DFU患者48例，總有效率為95.83%。

2.4 清創(chuàng)療法 清創(chuàng)療法包括鯨吞法和蠶食法兩種。蠶食法，即分次逐步清除壞死組織，防止創(chuàng)面擴大所致的感染加重；鯨吞法是為求徹底清除壞死組織，多在感染危重需要截肢時應(yīng)用。李小芳等［26］將100例DFU患者隨機分為兩組，治療組給予蠶食清創(chuàng)聯(lián)合銀離子敷料治療，對照組給予外科清創(chuàng)聯(lián)合銀離子敷料治療。治療組上皮組織形成時間、創(chuàng)面愈合率、復(fù)發(fā)率均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

2.5 其他療法 包括針刺、電針、穴位注射等。邵禮成等［27］將72例DFU患者隨機分為2組，對照組予靜滴前列地爾，觀察組予前列地爾聯(lián)合針灸治療，觀察組總有效率、傷口愈合時間均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。張世勇等［28］將112例DFU患者隨機分為2組，治療組采用中藥內(nèi)服配合針刺、電磁波治療的方法，對照組采用低分子右旋糖酐靜滴、山莨菪堿、甲鈷胺片口服治療，治療組療效優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

3 小結(jié)與展望

DFU發(fā)病機制復(fù)雜，病程漫長，其臨床治療一直是醫(yī)生和患者面臨的一大難題。單純西醫(yī)治療和中醫(yī)治療各有優(yōu)勢和局限性?，F(xiàn)代醫(yī)學由于對發(fā)病機制的不確定性，臨床治療缺乏靶向性，療效參差不齊，且多數(shù)治療措施價格昂貴，易加重患者身心壓力。中醫(yī)治療本病源遠流長，基于辨證論治，尤其中醫(yī)外治法展現(xiàn)出不錯的臨床療效，但其具體作用機制仍不明確，缺乏循證依據(jù)的支持。筆者認為中西醫(yī)結(jié)合治療本病是未來治療的新思路，二者可互相取長補短，共同發(fā)揮優(yōu)勢。