中泰醫(yī)診斷學(xué)的系統(tǒng)比較研究

★ 黃婉儀 黃妙森 楊宗保, （.福建中醫(yī)藥大學(xué) 福州 350；.廈門大學(xué)中醫(yī)系 福建廈門 36005）

1 中泰醫(yī)診斷學(xué)的源流比較

1.1 泰國診斷學(xué)的源流 目前，泰國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的經(jīng)典書籍主要有26本，其中有1本專門記載病因和診斷方法，診斷學(xué)的內(nèi)容可能在其余書籍的記載中涉及。泰醫(yī)的診斷學(xué)雖然沒有很多的文字記載，但我們可以從整個泰醫(yī)發(fā)展的歷史軌跡推測泰醫(yī)診斷學(xué)的發(fā)展史。自素可泰時期（1238―1377）以來，泰國人就開始運用草藥進行保健與治療，逐漸形成泰醫(yī)的理論體系。泰醫(yī)在阿瑜陀耶王朝（1350―1767）、吞武里時期（1767―1782）、拉瑪王朝早期（1782―1916）不斷地發(fā)展、系統(tǒng)化、修訂、記錄及傳承，并成為泰國民族的主要醫(yī)療手段。然而，在拉瑪三世國王時期，泰醫(yī)受到西方醫(yī)學(xué)傳入的大力沖擊，一度退出國家醫(yī)療體制。1978年至今，為響應(yīng)WHO提出的PHC計劃，泰國衛(wèi)生部出臺了一系列促進泰醫(yī)復(fù)興的措施，并成立了協(xié)會、研究所、政府部門來促進傳統(tǒng)泰醫(yī)的發(fā)展。這些都表明泰醫(yī)在現(xiàn)在泰國的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)發(fā)揮重要作用。

1.2 中醫(yī)診斷學(xué)的源流 中醫(yī)診斷學(xué)伴隨著古代勞動者生產(chǎn)、生活中不斷與疾病抗爭過程中產(chǎn)生和逐漸完善，直至今天成為一門獨立的具有中醫(yī)特色的醫(yī)學(xué)學(xué)科。中醫(yī)診斷學(xué)的內(nèi)容有四大部分：四診、辨證、辨病和病歷書寫。

早在殷商時代，中醫(yī)診斷學(xué)已開始萌芽；史記記載扁鵲以“切脈、望色、聽聲、寫形”為人診病，淳于意創(chuàng)“診籍”；《黃帝內(nèi)經(jīng)》和《難經(jīng)》則完善望、聞、問、切四診的理論體系；東漢張仲景的《傷寒雜病論》創(chuàng)立的“六經(jīng)辨證”確立了中醫(yī)辨證論治的基本法則；西晉王叔和《脈經(jīng)》是第一部脈診專著，該書分卷論述的三部九侯、寸口脈和二十四脈沿用至今；隋唐期間，《諸病源候論》記載疾病病源與證候診斷1739論。宋金元時期，陳無擇之“三因?qū)W說”是中醫(yī)病因?qū)W的專著，金元四大家在診斷學(xué)方面也是各有所長。明清時期在脈診和舌診方面有《瀕湖脈學(xué)》《傷寒觀舌心法》《傷寒舌鑒》等，關(guān)于溫病的辨證方法則創(chuàng)立衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證；近現(xiàn)代，曹炳章于1917年著《彩圖辨舌指南》，并且更多實踐把中醫(yī)傳統(tǒng)診斷與現(xiàn)代科技結(jié)合，如中醫(yī)太空艙。

2 中泰醫(yī)診斷學(xué)的理論比較

2.1 泰醫(yī)診斷學(xué)理論 傳統(tǒng)泰醫(yī)的診療過程遵循阿育吠陀模式：分析疾病的病因和患者的基本構(gòu)成。世界上和人類的一切事物都是由四種元素組成的：火、水、風(fēng)和土。每種元素都調(diào)控著特定的身體部分和功能，元素的不平衡則表現(xiàn)為它所對應(yīng)的功能異常。人的疾病的產(chǎn)生即是由于風(fēng)、火、水、土四種物質(zhì)元素的失去平衡，四元素失衡具體包括兩種情況：①人體內(nèi)部四元素之間的相互平衡關(guān)系失調(diào)，②人體內(nèi)部與外部自然界的四元素失去相對平衡和協(xié)調(diào)關(guān)系。四元素的生理功能、病理變化分述如下：

（1）風(fēng)，在人體內(nèi)風(fēng)有6種：從頭到腳的風(fēng)、從腳到頭的風(fēng)、腹部腸外的風(fēng)、腸和胃中的風(fēng)、全身活動的風(fēng)和呼吸之氣［1］。風(fēng)元素分布于機體的各個部位，是維持正常生命活動的直接動力，當風(fēng)缺乏時表現(xiàn)為神情呆滯、反應(yīng)遲鈍 、癱瘓、昏迷、肌肉萎縮、消化不良、疲勞乏力。風(fēng)過盛則有焦慮、躁動不安、疼痛、肌肉痙攣、呃逆等表現(xiàn)。

（2）水，機體內(nèi)的液體成分，包括血液、淋巴、汗水、眼淚、關(guān)節(jié)液、膽汁、唾液、鼻涕、脂肪、尿、痰液、膿液等機體的液體狀態(tài)的物質(zhì)［1］。機體缺乏水元素時可見面色蒼白、發(fā)熱、無汗、眼睛干澀、關(guān)節(jié)疼痛、消化不良、口鼻干燥、尿量少、大便干結(jié)難下；水元素代謝障礙則會出現(xiàn)面色晦暗、沉重、水腫、關(guān)節(jié)腫脹、腹瀉尿多、流涕、流涎咳痰等疾病表現(xiàn)。

（3）火，相當于體內(nèi)的一種“陽氣”。人體內(nèi)存在以下四種火［1］：1）維持身體溫暖之火，即維持人體的正常體溫和正常的生理機能活動的溫煦之火，此火虛弱則會有怕冷、血液循環(huán)障礙、代謝減慢等2）年紀之火， 類似中醫(yī)的“腎精”或“天癸”，促進生長發(fā)育，與生殖功能相關(guān)。此火不足表現(xiàn)為生長發(fā)育遲緩、生殖能力低下等。3）消化食物之火，主管吸收消化功能，功能失調(diào)主表現(xiàn)有食欲不佳、脘腹脹滿、腸鳴泄瀉等癥，4）使人感到不適之火，該火臨床表現(xiàn)為感染、發(fā)熱、皮疹、癰癤、急躁易怒等功能亢進的癥狀。

（4）土，土是人類生命發(fā)育生長延續(xù)的根基，在人體表現(xiàn)為組成人體機構(gòu)的物質(zhì)基礎(chǔ)，即臟腑器官，具體包括毛發(fā)、指（趾）甲、牙齒、肌膚、肌肉、韌帶、纖維組織、骨及骨髓、腦組織、心、肝、脾、肺、腎、大腸、小腸、已吸收的食物和剛吸收的食物［1］。土元素及其對應(yīng)結(jié)構(gòu)是維持生命活動的物質(zhì)基礎(chǔ)。土元素的功能亢進的病理過程包括形體肥胖、便秘、腫瘤；反之，功能減退則表現(xiàn)為形體羸弱、肢體酸軟無力、食欲減退、二便失調(diào)。

疾病發(fā)生的基礎(chǔ)是四元素失衡，機體疾病發(fā)生的具體病因主要有8個方面：飲食、態(tài)度、寒熱、大小便、勞累、睡眠、怒、悲。另外還有事故等因素。這些因素作用于機體均可直接或間接引起體內(nèi)四大元素之間平衡關(guān)系的失調(diào)而引起疾病。總之，泰醫(yī)觀念中，四大元素失衡、晝夜循環(huán)、季節(jié)更替、氣候變化、生長衰老或不健康的生活方式等因素均會引起疾病。與自然和諧相處，維持四大元素平衡是健康與長壽的關(guān)鍵。

2.2 中醫(yī)診斷學(xué)理論 中醫(yī)學(xué)以中國古代哲學(xué)思想為思維模式，具體包括精氣學(xué)說、陰陽學(xué)說、五行學(xué)說。這些學(xué)說是中國古代有關(guān)世界本原和發(fā)展變化的宇宙觀和方法論，被引入中醫(yī)學(xué)與原有的理論和經(jīng)驗融合后，用來闡釋人體的形態(tài)過程、生命過程以及疾病的原因、機理、診斷。中醫(yī)生理、病理、藥理都以精氣學(xué)說為基礎(chǔ)，精為生命本原、氣為生命維系，發(fā)病是“正氣”與“邪氣”斗爭的結(jié)果，治療以藥物的“四氣”與“五味”糾偏達平衡［2］。無疑對機體強弱盛衰狀態(tài)的判斷即是對機體精氣的判別。陰陽在中醫(yī)診斷學(xué)中的運用主要體現(xiàn)于兩個方面：一是分析四診資料，如觀察色澤的明暗辨別病情的陰陽屬性，色澤鮮明者屬陽、晦暗者屬陰；二是概括病證屬性，比如陰陽為八綱辨證的總綱，表證、熱證、實證屬陽，里證、寒證、虛證屬陰。辨清疾病的陰陽屬性是辨證論治的前提?！毒霸廊珪髦忆浬稀り庩枴分赋觯骸胺苍\病施治，必須先審陰陽，乃為醫(yī)道之綱領(lǐng)。陰陽無謬，治焉有差？醫(yī)道雖繁，而可以一言蔽之者，曰陰陽而已。故證有陰陽，脈有陰陽，藥有陰陽……設(shè)能明徹陰陽，則醫(yī)理雖玄，思過半矣?！保?］五行學(xué)說以五行特性對自然界與人體進行歸類，構(gòu)建了天人合一的五臟生理病理系統(tǒng)［4］，在診察疾病時，可根據(jù)五行歸類和生克乘侮規(guī)律對四診資料加以分析，從而確定病位，判斷疾病的傳變與轉(zhuǎn)歸。比如面青色，喜食酸，脈弦，是病在肝；脾虛者，卻面見青色，為木乘土，肝氣犯脾。

3 中泰醫(yī)診斷學(xué)的診法比較

3.1 泰醫(yī)診斷學(xué)診法 泰醫(yī)的傳統(tǒng)診斷方法稱為五感診法［5］，是指醫(yī)生運用自身的所有感官（聽覺、視覺、嗅覺、觸覺、嗅覺）去獲取病情資料。 聽覺診法，是醫(yī)生在與病人溝通的過程中，不僅是從病人說話內(nèi)容中獲取信息，也聽病人講話的聲音、語氣、措辭，這些表象皆與四元素相關(guān)，如風(fēng)氣過盛的病人講話語速快，且很難維持一個話題中心。視覺診法，即為望診，內(nèi)容包括軀體形態(tài)、顏面、眼睛、舌頭、尿液、皮膚、指甲等，從中獲取病情資料。如性情急躁、面紅、語聲高亢為火元素過盛的表現(xiàn)。嗅覺診法，醫(yī)生根據(jù)病人的汗液、口氣、尿液等的味道可測知病情，比如感染。味覺，類似中醫(yī)古籍的記載，過去在泰醫(yī)也有患者尿液有甜味判斷患者得糖尿病。觸診，是醫(yī)生通過觸摸病人的骨骼、肌腱或其他組織及探查皮膚的干事情況來獲取信息。

泰醫(yī)認為信息獲取越完善，越有利于作出精確的診斷。所以泰醫(yī)醫(yī)生很注重問診，問診內(nèi)容包括：飲食習(xí)慣、生活方式、消化情況、睡眠、月經(jīng)周期、工作、壓力、心情等，尤其重視飲食消化狀況與機體狀態(tài)的關(guān)聯(lián)。另外，在泰國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的實踐中，也有脈診，脈診的部位也是腕部橈動脈，泰醫(yī)認為感知脈搏可以判定人體內(nèi)四元素之間的平衡關(guān)系的狀態(tài)。同樣地，泰醫(yī)的脈診法對醫(yī)生的臨床經(jīng)驗有要求，認為經(jīng)過大量的臨床實踐才能更精確地判斷四元素狀態(tài)。泰醫(yī)的舌診主要運用于診斷消化系統(tǒng)疾病，舌診的內(nèi)容包括：形態(tài)、顏色、苔、質(zhì)地。另外泰醫(yī)也吸收的中醫(yī)的拔罐與刮痧幫助診斷的內(nèi)容，主要是通過觀察顏色獲取病情資料。

3.2 中醫(yī)診斷學(xué)診法 四診是醫(yī)生通過望、聞、問、切的感官感受收集病情資料。望診的內(nèi)容包括對全身狀態(tài)（神、色、形、態(tài)）、局部（頭面、五官、軀體、四肢、二陰、皮膚）、分泌物（痰涎涕、汗液、嘔吐物、二便）、舌、小兒指紋。聞診是通過聽聲音和嗅氣味收集病情資料，聽聲音主要是聽辨病變聲音如語聲、語言、呼吸、咳嗽、嘔吐、呃逆、噯氣、太息、噴嚏、鼻鼾、腸鳴等聲響判別機體狀態(tài)；嗅氣味嗅辨病體氣味（口氣、汗、痰、涕、嘔吐物、二便、經(jīng)、帶、惡露）以及病室氣味來推斷疾病狀態(tài)。問診的內(nèi)容包括一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人生活史、家族史，值得注意的是在現(xiàn)在癥的問診，《十問歌》起綱領(lǐng)性作用，即“一問寒熱二問汗，三問頭身四問便，五問飲食六胸腹，七聾八渴俱當辨，九問舊病十問因，再兼服藥參機變，婦女尤必問經(jīng)期，遲速閉崩皆可見，再添片語告兒科，天花麻疹全占驗”［6］。切診有兩部分：脈診、按診。脈診是指醫(yī)生用手指切按病人的脈搏，感應(yīng)脈象來獲取病情資料。脈診的臨床意義有3點：I識別疾病的病位和病性；II推測疾病的病因和病證；III判斷疾病的進退和預(yù)后。脈診的部位有三部九侯法、三部診法和寸口診法，現(xiàn)在臨床多用寸口診法，寸口部寸關(guān)尺分候五臟六腑之氣。脈診的方法注重時間的選擇（病人平靜狀態(tài)、把脈操作時間）、體位（坐位或正臥位，翻腕揚掌，與心齊平）、指法（包括手指定位與布指、單按與總按、舉按尋）。脈象以位、數(shù)、行、勢4要素為綱有28脈，另有相兼脈、真臟脈 ，每一脈象均有對應(yīng)的臨床意義。對特殊人群如婦人、小兒也有專門論述，如婦人脈分診月經(jīng)脈、診妊娠脈等。按診是醫(yī)生用手觸摸按壓病人局部，以了解局部冷熱、潤燥、軟硬、壓痛、腫塊等異常變化來獲取病情資料的方法，手法有觸、摸、按、叩4種，部位有頭頸、胸脅、脘腹、肌膚、腧穴等。

泰醫(yī)與中醫(yī)的診法都是在各自的醫(yī)學(xué)理論下進行病情資料的收集。兩者在診斷原則上是共通的都體現(xiàn)了整體審查、多診合參、病證（癥）結(jié)合的思想。在診法實踐操作方面，兩者有十分明顯的共同點，中醫(yī)四診（望、聞、問、切）及泰醫(yī)的五感診法。雖然史料記載，泰醫(yī)受中醫(yī)的影響頗深，但是由于生產(chǎn)力的影響，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的診斷資料獲取主要依靠醫(yī)生的感覺與詢問，而在不同的理念指導(dǎo)下，對收集的資料產(chǎn)生不同的判斷。

4 中泰醫(yī)診斷學(xué)的辨識比較

4.1 泰醫(yī)診斷學(xué)的辨識 泰醫(yī)在收集病情資料的過程中認為越充分地獲取與疾病相關(guān)的信息，越有利于作出正確的診斷。傳統(tǒng)泰醫(yī)指導(dǎo)實踐者在眾多病情資料中抓住主要矛盾，確立病因病機，從而確定治療方案的指導(dǎo)思想是四元素理論。由前文可知，四元素理論對機體活動從生理、病理方面都做出了規(guī)定。泰醫(yī)可以根據(jù)病情線索測知四元素在體內(nèi)的狀況。

泰醫(yī)在臨床的診斷表現(xiàn)出辨證論治思維的萌芽。主要是運用四元素對癥狀進行辨別。例如：神疲乏力、多寐、泰醫(yī)認為是屬于風(fēng)元素不足；躁煩、胸悶易怒、頭目眩暈或雙目上翻、四肢痙攣、牙關(guān)緊閉、口吐白沫則為風(fēng)偏盛。即是運用四元素理論對并資料進行歸納總結(jié)，判定某元素是處于不足、過盛還是紊亂狀態(tài)的診斷，指導(dǎo)醫(yī)生對病人施以草藥或按摩時對某元素的補瀉。同時，泰醫(yī)也認識到簡單的癥狀與四元素理論對應(yīng)并不能滿足臨床的需要，因為四元素之間是相互影響的，疾病的發(fā)生往往并不局限于一種元素的失衡，也不局限于一個系統(tǒng)，或者是不同元素失衡表相出同一種癥狀。簡單地說，泰醫(yī)對疾病的辨識方法比較單一，尚未形成辨癥、辨病、辨證的完整體系。

4.2 中醫(yī)診斷學(xué)的辨識 中醫(yī)診斷是辨證與辨病相結(jié)合。辨證是中醫(yī)診斷學(xué)臨床實踐過程的靈魂，是在中醫(yī)思維模式對病情資料進行辨析、綜合，作出證的判斷從而來確定理法方藥。歷代醫(yī)家的實踐中，具有代表性的辨證方法有：八綱辨證、病因辨證、氣血津液辨證、臟腑辨證、六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證、經(jīng)絡(luò)辨證。由于“證”具有時空性、動態(tài)性的特征，是對疾病某階段的病機關(guān)鍵作出概括。辨病則是概括抽象疾病全過程的規(guī)律與特點，作出病名判斷，能從全局出發(fā)認識疾病的病因、病變規(guī)律及預(yù)后轉(zhuǎn)歸。中醫(yī)臨床以“辨病為先，辨證為主”為診治原則，要求對證名、病名的雙重診斷，結(jié)合辨證與辨病各自的適用范圍與優(yōu)勢，體現(xiàn)了診治疾病階段性與全局性的同一。

總之，診斷學(xué)是任一醫(yī)學(xué)中的重要組成部分，不僅包含該醫(yī)學(xué)的基本理論思想，更是體現(xiàn)該醫(yī)學(xué)的診療疾病的思維過程，能充分表現(xiàn)該醫(yī)學(xué)對于健康與疾病認識的本質(zhì)特點。泰醫(yī)和中醫(yī)在基本理論、診斷方法及疾病辨識上有許多共通之處，而又各自擁有獨立的理論體系。兩國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在哲學(xué)觀上的差異決定了兩者對生命活動的認識具有不一樣的看法，這可能是中泰醫(yī)最根本的差異。泰醫(yī)在長期的實踐中，創(chuàng)造了許多具有特色的診療思想可供中醫(yī)診斷學(xué)借鑒。我們還可以進一步研究泰醫(yī)的治療經(jīng)驗，更系統(tǒng)地學(xué)習(xí)泰醫(yī)診治疾病的理論與思維方式，從而取長補短，促進世界傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的融合與發(fā)展。