“互聯(lián)網(wǎng)+護理”背景下慢性傷口延續(xù)護理研究進展

張 揚, 諶永毅, 許湘華, 劉華云, 韋 迪

(1. 南華大學護理學院, 湖南 衡陽, 421001; 2. 湖南省腫瘤醫(yī)院, 湖南 長沙, 410013)

慢性傷口指由各種原因所致的皮膚組織受傷，愈合過程>8周的傷口，如糖尿病傷口、壓力性潰瘍和手術(shù)后愈合不良的傷口等[1]。中國成人糖尿病患病率已達11.6%，每年僅由糖尿病所致的慢性傷口患者數(shù)達4 000萬[2]。慢性傷口，其以高發(fā)病率和高危害性嚴重影響了患者及家屬的生活質(zhì)量，增加了醫(yī)療支出，已成為醫(yī)療保健的一大難題[3]。多數(shù)慢性傷口患者出院后無法得到專業(yè)照護，易出現(xiàn)肢體攣縮、關(guān)節(jié)僵硬、肺部感染等并發(fā)癥，不僅降低患者生活質(zhì)量，增加家庭經(jīng)濟負擔，且大大浪費了醫(yī)療資源[4-7]。延續(xù)護理作為住院護理的延伸和持續(xù)，使護理服務延伸至社區(qū)及家庭，促進了患者康復，節(jié)約了醫(yī)療成本。國外已基本形成慢性傷口電子延續(xù)護理平臺，實現(xiàn)信息化管理。2018年4月，國務院相繼印發(fā)各項文件推動我國“互聯(lián)網(wǎng)+護理”事業(yè)的發(fā)展[8-9]。目前我國慢性病延續(xù)護理已取得一定成效[10]，但針對慢性傷口的延續(xù)護理仍在探索階段。本文就“互聯(lián)網(wǎng)+護理”背景下慢性傷口延續(xù)護理的研究進展進行綜述，以期為護理人員提供參考。

1 “互聯(lián)網(wǎng)+”背景下慢性傷口延續(xù)護理研究進展

1.1 延續(xù)護理的干預手段

1.1.1 新型社交媒體

隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展新型社交媒體如Facebook、微信、QQ等受眾越來越廣泛，國內(nèi)外研究者也逐步開始基于新型社交媒體的延續(xù)護理研究。國外AlQarni等[11]和Abedin等[12]分別對Facebook內(nèi)容進行的回顧性研究證明，F(xiàn)acebook作為一個廣泛使用的社交媒體可以成為醫(yī)護人員向糖尿病足潰瘍患者傳播相關(guān)知識的有效平臺。我國學者潘莉麗等[13]納入90例糖尿病足潰瘍患者按入院順序均分為干預組與對照組，對照組采取常規(guī)護理，干預組在其基礎(chǔ)上行微信群管理，微信群管理員包含5名內(nèi)分泌專科醫(yī)生、1名護士長、2名?？谱o士及1名營養(yǎng)師，群管理員定期向患者進行健康宣教包括發(fā)送大量有關(guān)足潰瘍的圖片和視頻、糖尿病基本知識、最新治療藥物信息等，為其制定個性化護理方案，并督促執(zhí)行，結(jié)果顯示干預組血糖指標、足部保護行為及生活質(zhì)量等指標均優(yōu)于對照組。南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院甘華秀等[14]的研究團隊對8例院外帶入的Ⅳ期壓瘡患者在出院后行遠程家庭護理，傷口治療師通過微信、QQ聊天，以語音通話、視頻通話、發(fā)送郵件等方式行遠程指導，患者或家屬每周1～2次將至少2張傷口圖片(揭開敷料時、清潔后)傳給傷口治療師，同時說明使用的敷料、傷口滲液量、敷料更換的時間、患者的感覺等，傷口治療師根據(jù)以上信息進行評估和康復指導，結(jié)果顯示與對照組相比，干預組愈合時間明顯縮短，疾病預后更好?；谖⑿?、QQ的延續(xù)護理服務已較普遍，但國外的YouTube、Instagram和國內(nèi)的抖音等社交媒體仍有較大的應用空間，及時發(fā)現(xiàn)具有發(fā)展?jié)摿Φ纳缃幻襟w實施延續(xù)護理具有重要意義。

1.1.2 遠程醫(yī)療技術(shù)

1.1.2.1 國外研究進展： 早在20世紀90年代，國外研究者就開始推動信息技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域的應用[15]。遠程醫(yī)療技術(shù)利用通信和信息技術(shù)實現(xiàn)了異地疾病診斷、治療和護理。基于遠程醫(yī)療技術(shù)的慢性傷口延續(xù)護理，從利用手機傳送傷口圖片的遠程專家咨詢到連接醫(yī)院、家庭、社區(qū)的獨立遠程傷口支持網(wǎng)絡，已逐步實現(xiàn)電子信息化。Vowden等[16]隨機抽取療養(yǎng)院慢性傷口患者(干預組17名，對照組9名)進行6個月的隨機對照試驗，干預組在接受常規(guī)護理的基礎(chǔ)上行遠程專家咨詢，護理人員根據(jù)傷口的診斷、傷口狀況、疼痛情況、滲出液水平及治療情況對每一處傷口填寫每周的傷口評估表，利用智能手機拍攝傷口圖片并發(fā)送給遠程專家進行評估，療養(yǎng)院護士根據(jù)評估意見及時調(diào)整護理措施，干預結(jié)束后對參與此研究的遠程專家進行遠程專家咨詢意見的問卷調(diào)查。Zarchi等[1]為驗證遠程醫(yī)療提供專家咨詢可促進傷口愈合的假設(shè)，選取接受家庭護理的難愈傷口患者(干預組50名，對照組40名)進行集群對照實驗，家庭護士通過網(wǎng)絡程序Plejenet收集并存儲實驗組數(shù)據(jù)，由醫(yī)院傷口護理中心的醫(yī)生和1名護士組成的傷口護理專家組審查該數(shù)據(jù)，制定治療策略并告知家庭護士，實驗期間，家庭護士盡可能頻繁地更新網(wǎng)絡圖表和數(shù)字圖像，至少2周更新1次，除非傷口專家組另有決定，家庭護士更新的圖表由傷口專家組的一名成員每日進行評估，并提出建議，干預組所有傷口均由家庭護士根據(jù)傷口專家組的指示進行護理。Bergersen等[17]同樣利用遠程創(chuàng)傷支持網(wǎng)絡連接家庭和醫(yī)院對慢性傷口患者實施干預。Smith-strom等[18]對出院后糖尿病足潰瘍患者(干預組94名，對照組88名)行整群隨機對照試驗，干預組在社區(qū)接受遠程隨訪護理，每6周到門診咨詢1次，該遠程隨訪護理應用程序包括一個交互式的基于互聯(lián)網(wǎng)的潰瘍記錄和一個用于社區(qū)護士和門診?？谱o士能夠進行交流的移動電話，隨訪期間社區(qū)護士在門診?？谱o士的監(jiān)督下提供護理，并至少每周與其進行溝通，包括潰瘍的書面評估、手機發(fā)送在線潰瘍記錄及圖像，以便?？谱o士、足科醫(yī)生評估反饋，若社區(qū)護士對反饋意見有疑問，可以通過電話或電子郵件與其討論。國外居家護理、社區(qū)護理發(fā)展較成熟，為慢性傷口延續(xù)護理的發(fā)展奠定了良好的基礎(chǔ)，目前慢性傷口延續(xù)護理已基本實現(xiàn)了基于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的醫(yī)院、家庭、社區(qū)的無縫隙護理。

1.1.2.2 國內(nèi)研究進展： 我國慢性傷口延續(xù)護理雖起步較晚，但研究人員積極運用遠程醫(yī)療技術(shù)進行探索。何振華等[19]構(gòu)建了基于微信的醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動遠程延續(xù)護理平臺，社區(qū)醫(yī)生在換藥過程若遇到困難，可通過該平臺向傷口?？茍F隊申請遠程護理會診，通過醫(yī)院-社區(qū)微信群發(fā)送護理會診單和患者傷口照片(揭開敷料時、清潔后)或視頻、患者主訴、潰瘍滲液量、敷料情況等給傷口?？谱o士進行評估，然后傷口專科護士與社區(qū)醫(yī)生進行語音或視頻溝通后，指導其換藥，對需要醫(yī)療協(xié)助的傷口申請現(xiàn)場指導，同時每月由醫(yī)院主任醫(yī)師、傷口?？谱o士、社區(qū)醫(yī)生共同現(xiàn)場評估診療傷口，保證治療的連續(xù)性，對于行動不便和存在治療疑慮的患者，社區(qū)護士定期入戶隨訪，每2周1次，每次15～20 min，潰瘍愈合后每月電話隨訪，若傷情未改善，社區(qū)立即向醫(yī)院提出轉(zhuǎn)診申請，取得傷口專科團隊同意后，將患者轉(zhuǎn)至醫(yī)院。張琳琪等[20]構(gòu)建了“糖寶隨訪”APP。王紅玉等[21]運用本院開發(fā)的“糖尿病管理(糖管云)”APP對糖尿病足高?；颊咝嗅t(yī)院-社區(qū)-家庭鏈式干預管理，該APP包括血糖管理、糖尿病足防治、在線咨詢、就診指導4個模塊，患者掃二維碼進入，社區(qū)在醫(yī)院的培訓指導下負責患者雙向轉(zhuǎn)診，對其行動態(tài)足部篩查、分級和評定，患者有疑問可借助該平臺向?qū)？漆t(yī)師發(fā)送圖片等資料獲取在線指導，進行自我管理，干預12個月后對2組患者糖尿病相關(guān)知識知曉度、踝肱指數(shù)、運動感覺神經(jīng)傳導速度等評估。依托遠程醫(yī)療技術(shù)的延續(xù)護理平臺實現(xiàn)了多方聯(lián)動，促進傷口的康復。

1.2 延續(xù)護理的應用效果

1.2.1 促進傷口愈合，提高生活質(zhì)量

延續(xù)護理為患者提供持續(xù)的專業(yè)照護，促進傷口愈合，避免疾病復發(fā)、并發(fā)癥、惡化等不良結(jié)果，提高了患者的生活質(zhì)量。Vowden[16]的遠程專家咨詢實驗結(jié)果顯示，干預組愈合時間，截肢率均小于對照組，預后更為良好。Vowden認為通過遠程專家咨詢改進了敷料產(chǎn)品的選擇、減少了不適當?shù)霓D(zhuǎn)診，從而能加快愈合速度，改善患者預后。Zarchi等[1]集群對照實驗結(jié)果顯示，經(jīng)過1年的隨訪，干預組傷口愈合時間明顯短于對照組，遠程醫(yī)療提供傷口管理方面的建議與最佳的傳統(tǒng)做法相比，可顯著提高愈合。Smith-strom等[18]證明了遠程隨訪護理的有效性，實驗結(jié)果顯示干預組愈合例數(shù)略高于對照組，截肢率明顯低于對照組，預后良好。Quinn等[22]利用蘋果平臺定制移動軟件遠程收集8名靜脈潰瘍患者傷口圖片、相關(guān)問題，并傳輸給距患者家數(shù)公里遠的三級轉(zhuǎn)診中心評估，分析傷口圖片顯示傷口床評估符合率為100%，皮膚完整性/顏色評估符合率為80%，滲出物評估符合率為60%，患者需求能及時得到滿足，傷口愈合加快。Arora等[23]利用移動電話隨訪對脊髓損傷的壓瘡患者進行干預取得了良好的效果。以上研究結(jié)果證明了延續(xù)護理能加速患者康復，提升患者生活質(zhì)量。

1.2.2 減輕患者負擔，緩解醫(yī)療部門就診壓力

慢性傷口延續(xù)護理增加護患互動，及時發(fā)現(xiàn)并解決問題，防止傷口惡化，減免了因預后不良導致的不必要的經(jīng)濟損耗，減輕醫(yī)療部門就診壓力[24]。Arora等[25]的移動電話隨訪對壓瘡患者干預的隨機對照試驗結(jié)果顯示，干預組人均醫(yī)療花費為2 460美元，對照組為2 391美元，增加的成本效益比是每平方厘米壓瘡面積減少130美元和質(zhì)量調(diào)整生命年(QALY)增加 2 523美元，體現(xiàn)了延續(xù)護理在慢性傷口領(lǐng)域的巨大經(jīng)濟效益。

1.2.3 明確各級功能定位，提高護理連續(xù)性

構(gòu)建聯(lián)動醫(yī)院、社區(qū)、家庭的延續(xù)護理網(wǎng)絡平臺響應了國務院《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導意見》明確各級各類醫(yī)療機構(gòu)診療功能定位的號召[26]，形成功能互補，提高護理連續(xù)性。無論是國外家庭-醫(yī)院、社區(qū)-醫(yī)院延續(xù)護理平臺，還是國內(nèi)連接醫(yī)院、家庭、社區(qū)的“糖管云”APP、“糖寶隨訪”APP、遠程傷口護理平臺均取得了良好的效果。由此可見，多方聯(lián)動的互聯(lián)網(wǎng)延續(xù)護理平臺最大限度地利用了醫(yī)療資源，增強了醫(yī)院、社區(qū)、家庭之間的聯(lián)系，使“小病在社區(qū)，大病去醫(yī)院，康復回社區(qū)”的良性循環(huán)成為可能。

2 現(xiàn)階段存在的問題

2.1 資源分布不均

我國經(jīng)濟發(fā)展總體水平仍不均衡，尤其部分經(jīng)濟落后的偏遠地區(qū)資源較匱乏，通訊設(shè)備、寬帶安裝狀況不佳，傷口專科護士、臨床醫(yī)師人才缺失，嚴重限制了慢性傷口延續(xù)護理的開展[27]。如何合理分配資源解決部分地區(qū)資源落后的難題帶動其慢性傷口延續(xù)護理的發(fā)展，是必須要攻克的難關(guān)。

2.2 平臺功能單一

慢性傷口延續(xù)護理的目的是實現(xiàn)傷口的實時監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)問題并解決，提高治愈率。目前針對慢性傷口的延續(xù)護理平臺功能較單一，主要是信息的儲存與傳遞，而傷口的監(jiān)測與評估仍需人工評定，加大了傷口護士的工作量。如何進一步完善平臺功能，開發(fā)能自主進行傷口監(jiān)測、評估功能的慢性傷口延續(xù)互聯(lián)平臺是未來的研究方向。

2.3 各方聯(lián)動不足

在我國大力發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+護理”社區(qū)、基層、家庭延續(xù)護理的政策[8,28-29]下，構(gòu)建慢性傷口多方聯(lián)動延續(xù)護理平臺實現(xiàn)各方資源的有效利用仍相當困難。由于醫(yī)院、社區(qū)、基層、家庭間缺乏完善的信息交互系統(tǒng)，導致接診部門的醫(yī)務工作者難以獲得患者在轉(zhuǎn)診部門的醫(yī)療信息，無法及時實現(xiàn)有效的信息共享[30]。同時，即使在三甲醫(yī)院，傷口?？谱o士極其短缺，更遑論社區(qū)、基層、家庭了。傷口換藥的護理費用較低且后續(xù)的延續(xù)護理多未收取相關(guān)費用，這種情況下要求傷口?？谱o士在完成原本繁重的工作基礎(chǔ)上承擔額外延續(xù)護理工作具有現(xiàn)實困難。

2.4 隱私安全隱患

在“互聯(lián)網(wǎng)+”大背景下構(gòu)建醫(yī)院、社區(qū)、家庭多方聯(lián)動的慢性傷口延續(xù)護理平臺是趨勢更是必然?；颊咝畔⑼ㄟ^互聯(lián)網(wǎng)實時傳遞與共享體現(xiàn)了延續(xù)平臺的優(yōu)勢，但也可能出現(xiàn)未經(jīng)授權(quán)的訪問使信息泄露、竊取甚至修改[31]。目前國外已有相關(guān)法律法規(guī)對隱私信息進行界定，而國內(nèi)在此方面仍是空白。就慢性傷口患者的延續(xù)護理而言，網(wǎng)絡傳送傷口圖片、視頻相當普遍，但目前對此類信息是否屬于隱私信息、能被誰使用、基于什么目的使用等問題均未界定，若出現(xiàn)安全問題將會造成極大損害。

3 對策

3.1 優(yōu)化資源配置，鼓勵多方支援

我國各地經(jīng)濟水平、資源分配不均衡，尤其在經(jīng)濟落后的偏遠地區(qū)，推進慢性傷口延續(xù)護理更加困難。針對以上問題，一方面國家應優(yōu)化資源配置，給予財力、物力、人力上的支持，緩解其資源匱乏的窘境；另一方面三級醫(yī)院應對貧困縣級醫(yī)院工作實行對點幫扶援助，鼓勵傷口?？谱o士走向基層，實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)資源的下沉，由強扶弱，協(xié)同發(fā)展。

3.2 促進學科融合，完善平臺建設(shè)

在“互聯(lián)網(wǎng)+護理”的大背景下，構(gòu)建一個完善的信息交互系統(tǒng)依賴于信息技術(shù)人才的培養(yǎng)。我國延續(xù)護理平臺的功能主要是信息的承載與傳輸，且此功能仍不完善。對于慢性傷口患者的延續(xù)護理應更關(guān)注傷口的實時監(jiān)測、評估及預測功能的實現(xiàn)。目前基于大數(shù)據(jù)、人工智能、深度學習等各項技術(shù)的發(fā)展，實現(xiàn)以上功能只是時間問題。

3.3 推進護教協(xié)同，緩解人力短缺

目前我國雖號召大力推動?？谱o理的發(fā)展但傷口?？谱o士人數(shù)仍不能滿足醫(yī)療需求。同時?？评碚撝R與臨床脫節(jié)的情況愈發(fā)明顯，在護理院校教材中加入傷口延續(xù)護理知識，在臨床實習中增設(shè)相關(guān)培訓計劃，可增強學生專科知識與技能。同時國家應鼓勵高校有目的地培養(yǎng)傷口護理專科護士，以優(yōu)厚的薪酬待遇、光明的職業(yè)前景吸引其從事相關(guān)工作，彌補人才缺口。

3.4 實現(xiàn)工酬匹配，提升各項補貼

慢性傷口延續(xù)護理打破了時空限制，有利于患者康復，實際上卻增加了護理人員的工作負擔。目前即使在三甲醫(yī)院傷口護理費用仍較低，開展傷口延續(xù)護理更多是無償?shù)?。傷口?？谱o士原有工作已非常繁重，新增任務卻無法獲利的情況嚴重打擊了其積極性。國家應制定相關(guān)收費標準，社會應鼓勵多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬，醫(yī)院應調(diào)整薪酬制度，共同調(diào)動傷口護理人員的積極性和主動性。

3.5 健全隱私條例，保障信息安全

高速發(fā)展的信息技術(shù)是把“雙刃劍”，實現(xiàn)信息交互的同時也存在隱私泄露的風險。美國早在1996年就出臺《健康保險攜帶和責任法案》、2009年出臺《經(jīng)濟與臨床健康信息技術(shù)法案》等專項法案，規(guī)定18類信息為隱私信息，界定醫(yī)療信息電子化等細節(jié)，并制定相應的處罰與整改措施[32]。為避免信息泄露的不良事件的發(fā)生，我國應當借鑒國外相關(guān)條例，盡快制定隱私信息保護法，防微杜漸，為構(gòu)建延續(xù)護理網(wǎng)絡平臺保駕護航。

4 小結(jié)

“互聯(lián)網(wǎng)+”背景下的延續(xù)護理在慢性傷口患者中具有較好的應用效果，不僅實現(xiàn)了醫(yī)院、基層、社區(qū)、家庭的多元聯(lián)動，提升了護理服務的可及性和延續(xù)性，同時也為慢性傷口患者提供專業(yè)、個性化、無縫隙的護理服務，促進了傷口康復，提高了患者生活質(zhì)量。雖然現(xiàn)階段延續(xù)護理服務在資源配置、平臺建設(shè)、隱私安全等方面存在一定的問題，但其在慢性傷口患者的治療、康復、護理的潛力巨大，亟待進一步探索完善。