經皮血管腔內支架成形術在肝移植（LT）術后靜脈流出道阻塞（VOO）患者中的應用并附長期隨訪報告

張 華 王建華△ 劉 嶸 錢 晟 路會林

（1復旦大學附屬中山醫(yī)院介入治療科 上海 200032；2上海市影像醫(yī)學研究所 上海 200032；3新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院介入科 新鄉(xiāng) 453000）

肝移植（liver transplantation，LT）術后靜脈流出道阻塞（venous outflow obstruction，VOO）在臨床上并不多見，相關文獻報道其總體發(fā)病率約為3%［1］，主要包括下腔靜脈狹窄（inferior vena cava stenosis，IVCS）和肝靜脈狹窄（hepatic vein stenosis，HVS）。如不及時處理將嚴重危害移植物功能。相較于LT術后VOO的傳統(tǒng)治療方式，介入處理具有創(chuàng)傷小、恢復快、更高效、便捷等優(yōu)點。越來越多的學者推薦將介入作為LT術后VOO的首選治療方式，但所采取的具體介入處理方式尚無定論且缺乏長期（特別是10年以上）隨訪結果。本文回顧性分析復旦大學附屬中山醫(yī)院2003年1月至2015年12月收治的21例LT術后VOO患者的介入處理方式及長期隨訪資料，總結相關介入處理經驗，評估其近期及遠期療效。

資料和方法

臨床資料選取2003年1月至2015年12月我院肝外科/肝移植中心收治的經血管造影證實并接受介入治療的21例LT術后VOO患者。其中，男13例，女8例，年齡9～61歲，平均（44.4±15.6）歲。19例行同種異體原位肝移植，1例行親體活體肝移植。1例行減體積肝移植。原發(fā)疾病中肝惡性腫瘤9例，乙肝肝硬化失代償期6例，肝豆狀核變性2例，酒精性肝硬化1例，多囊肝1例，先天性膽道閉鎖1例，自身性免疫性肝病1例。

手術方法經右側股靜脈/頸靜脈入路，引入4F豬尾導管行下腔靜脈造影，單彎/SIMON導管超選進入肝左、中、右靜脈。若下腔靜脈/肝靜脈存在狹窄、扭曲、側支循環(huán)等情況，則引入測壓導管，測量狹窄兩端的壓差，交換球囊導管，擴張狹窄段，無需追求影像學上的完美，引入支架推送系統(tǒng)，釋放支架，復造影，引入測壓導管再次測壓（圖1、2）。注意事項：（1）多支的肝靜脈狹窄，一般情況下只需開通其中一條肝靜脈即可。（2）經股靜脈、頸靜脈入路均無法超選入肝靜脈時，可借助超聲引導下經皮穿刺肝靜脈入路。

隨訪方法隨訪起點為患者安全康復出院，隨訪期間復查彩色多普勒超聲、肝腎功能、血常規(guī)及凝血功能，每月1次。如果患者出現可疑的再狹窄或阻塞則進一步行CT/MRI增強掃描明確診斷。如果隨訪期間無可疑的再狹窄或阻塞，每年1～2次復查CT或MRI。隨訪時間終點為2016年12月30日或患者死亡。

統(tǒng)計方法采用SPSS.16軟件處理數據，連續(xù)性變量采用進行統(tǒng)計學描述。采用Kaplane-Meier法計算靜脈血管通暢率。采用Pearson法評估術前壓差與靜脈血管狹窄程度、術后壓差與靜脈血管通暢時間之間的相關性。

結 果

一般資料21例VOO發(fā)生于LT術后7～2 711天，平均（479.6±750.0）天。其中，下腔靜脈狹窄16例次，肝靜脈狹窄9例次。

術前壓差與靜脈狹窄程度術前跨狹窄壓力梯度為3～31 cmH2O，平均（12.7±8.3）cmH2O，21例VOO患者均采取經皮血管腔內球囊擴張聯合自膨式支架植入，術后壓力梯度為0～5 cmH2O，平均（2.2±1.5）cmH2O。術前壓差與靜脈血管狹窄程度不相關。

術后壓差與靜脈長期通暢時間術后壓差與靜脈血管的長期通暢時間不相關。21例VOO患者共植入支架25枚，其中下腔靜脈支架直徑分別為30 mm（成人）和18 mm（兒童），長度分別為75 mm（成人）、100 mm（成人）和60 mm（兒童），肝靜脈支架直徑為8～14 mm，長度為60 mm。

手術成功率技術成功率100%，臨床成功率為100%，患者因VOO等表現出來的類布加氏綜合征（如腹水、胸水、雙下肢水腫）在2周內基本消失。肝功能異?，F象在1周內基本恢復正常。與介入相關并發(fā)癥1例，1例患者采用經皮穿刺肝靜脈路徑植入肝靜脈支架，術后出現肝臟包膜下出血，急診介入彈簧圈栓塞，出血停止。

隨訪結果隨訪期間，除1例兒童患者外，余20例VOO患者均未出現再狹窄現象，隨訪時間為6～127個月，平均（98.3±32.6）個月。靜脈流出道的1、3、5和10年通暢率分別為100%、100%、100% 和95%。1例9歲兒童肝移植患者術后因頑固性腹水而行下腔靜脈肝左靜脈支架植入術，7年后出現下腔靜脈支架移位、肝左靜脈支架再狹窄（圖3），給予支架內球囊擴張及肝中靜脈支架植入，患者癥狀未見明顯改善，后死于肝功能衰竭。

討 論

經皮血管腔內介入治療肝移植術后血管狹窄性病變簡便易行，療效確切［2-4］。單純球囊擴張具有即時開通率高、可重復、對二次肝移植無影響等優(yōu)點，LT術后VOO的早期處理多采用單純球囊擴張［5-8］。只有出現反復流出道狹窄或原位移植術后早期（術后4周內）出現的腔靜脈狹窄，球囊擴張有引起新鮮吻合口破裂的風險，才考慮支架植入［8］。但單純球囊擴張術后再狹窄率高，為了保障移植物血管長期通暢率，避免反復狹窄引起的移植物損傷，多數學者認為早期球囊擴張聯合支架植入可更好地保護移植物功能［9-11］。本組所有患者均一期植入支架，獲得了良好的血管長期通暢率，這也證實了上述觀點。

Ko等［12］認為兒童移植的肝靜脈管徑與成人一致，支架與個體生長不相關，其中青少年的血管和成人更加相似，植入成人直徑的肝靜脈支架，可獲得更好的長期通暢率。本組1例兒童肝移植患者采取早期支架植入，維持靜脈流出道通暢7年后出現下腔靜脈支架移位、肝左靜脈支架再狹窄，分析原因如下：患者年齡較小（9歲），生長發(fā)育尚未完善，術后身體發(fā)育變化巨大，所選腔靜脈支架直徑相對較小，使得術后7年發(fā)生腔靜脈支架移位；該兒童采用成人活體肝移植，術中供、受體血管直徑匹配度低，術中血管修剪、成形，吻合操作難度大，導致術后肝靜脈吻合口狹窄程度高，采用成人直徑的肝靜脈支架雖可即時開通血管，但有引起內皮細胞損傷及血管內膜增生穩(wěn)態(tài)失衡而并發(fā)支架植入后再狹窄的風險。因此，對于兒童LT術后VOO能否使用支架、支架直徑、支架植入時機等有待進一步商榷［13］。

對于多支的肝靜脈狹窄，我們的處理經驗是：先行開通肝右或肝中靜脈即可明顯緩解多數患者的臨床癥狀（類布加氏綜合征肝靜脈型），其余狹窄的肝靜脈也可由隨后側支循環(huán)的形成所代償，且先行開通一支肝靜脈對于減少費用、縮短手術時間、減少術后相關并發(fā)癥等具有一定意義。對于首支肝靜脈成形術后狹窄段糾正少于50%、壓差下降不明顯或開通單支狹窄肝靜脈臨床癥狀不緩解的患者，則應多考慮開通剩余狹窄的肝靜脈。

壓力梯度在診斷靜脈狹窄、阻塞及評價后續(xù)介入療效等方面具有重要意義，然而對于能引起臨床癥狀的最小壓力梯度，國內外報道各不相同且尚無定論。跨狹窄兩端壓力受系統(tǒng)動脈壓力、門靜脈壓力、中心靜脈壓力，甚至患者體位、麻醉狀態(tài)（局麻或全麻）等多種因素的影響［14］。狹窄兩端的壓力差常與靜脈阻塞程度不完全相符。術前壓差與靜脈血管的狹窄程度不相關，術后壓差也不影響靜脈血管的長期通暢率。

對于支架的選擇，我們主張使用Wallstent、Gianturco等自膨式支架，此類支架擴張性良好且具有倒鉤，可有效防止支架植入后因腔靜脈管腔直徑變化而引起的移位。此類支架金屬鋼絲之間的間隔較大，可大大減少因腔靜脈支架植入引起的肝靜脈回流不暢等問題。如果在腔靜脈支架植入后患者再次出現肝靜脈狹窄現象，還可通過金屬支架間隔對肝靜脈再次進行介入操作以解除肝靜脈狹窄。Weeks等［15］報道了9例經原腔靜脈支架金屬網格間孔置放肝靜脈支架的案例。植入過大直徑的腔靜脈支架有引起肝靜脈扭曲變形的風險，我們認為選用比正常腔靜脈直徑大3～5 mm為最佳。

自膨式支架在釋放過程中需配合推動桿經過較長、較硬支架輸送鞘管，在支架完全釋放時，可能出現支架“前沖”，所以操作時應格外仔細。Lee等［16］提出可運用12F大直徑、薄壁輸送鞘，在推送支架過程中更為順暢，可大大減少支架“前沖”現象。另外，球囊擴張式支架現已經應用于LT術后相關靜脈流出道狹窄等并發(fā)癥，其理論依據主要有：（1）相較于自膨式支架來說球擴式支架在釋放后支架自身縮短的程度更小。（2）球囊擴張式支架具有更強的縱向抵抗力，中等大小的球囊擴張式支架的箍強度遠大于同等大小自膨式支架［（18.8±1.2）N/cmvs.（0.39±0.03）N/cm］［17］，可明顯減少因血管損傷纖維化造成的組織回縮，保持靜脈流出道的長期通暢。（3）釋放球擴式支架無需支架輸送、推送系統(tǒng)不會存在支架“前沖”引起的支架移位問題，因此定位更加精準［18］。但我們認為球擴式支架一旦釋放，其自身直徑不會隨著腔靜脈直徑的變化而變化，而腔靜脈的直徑具有較大可變性，有引起支架移位的風險，因此本組患者均未采用球擴式支架。

經頸靜脈入路是介入處理移植術后靜脈流出道狹窄問題最常采用的途徑，此為從穿刺點到腔靜脈最直接的路徑，導管易進入目標肝靜脈，特別是在采用背馱式肝移植的患者中此路徑的優(yōu)勢更加明顯［19］。股靜脈途徑釋放支架有支架“前沖”而誤入心房的風險，所以對于距離心房較近的下腔靜脈狹窄，我們認為應首選經頸靜脈入路。

對于經頸靜脈或股靜脈入路導管均無法進入目標肝靜脈的患者，可在超聲引導下直接穿刺肝靜脈，但有引起肝臟出血、穿孔等風險。我們的經驗是建立穿刺道時盡量減少穿刺次數，穿刺未能成功時針尖退至肝包膜下3～4 cm處重新穿刺，在封堵穿刺道時采用3～4 mm的彈簧圈自穿刺道進入肝靜脈分支開始嚴密填至肝包膜下。對于經皮直接穿刺肝靜脈的患者，在最后封堵穿刺道之后建議術中聯合肝動脈造影，排除肝臟損傷。本組只有1例患者采用經皮穿刺肝靜脈路徑植入肝靜脈支架，封堵穿刺道后因未行股動脈造影，術后出現肝臟包膜下出血，急診介入彈簧圈栓塞，出血停止。

對于術后是否需要長期抗凝及采用何種抗凝方案同樣存在爭議。多數學者推薦術后使用小劑量阿司匹林（不推薦華法林，以減少出血風險）口服抗凝3～12個月，可降低支架內血栓形成風險從而延長支架長期通暢率，但抗凝方案需視長期隨訪過程中支架內是否有血栓形成而做出調整［19-20］。我們認為腔靜脈為大血管，只采用術中肝素水灌注導管（5 000 U/500 mL）而未采取任何額外抗凝，在術后及長期隨訪中未出現支架植入后血栓形成，所有患者均獲得比較滿意的長期通暢率。

綜上所述，經皮血管腔內成形術治療LT術后VOO操作簡便，療效確切，可獲得良好的近期及遠期療效，可作為LT術后VOO的首選治療方案。