回腸代輸尿管術(shù)治療去帶乙狀結(jié)腸原位新膀胱術(shù)后長段輸尿管狹窄1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

劉 東 伊慶同 張?jiān)c 朱汝健 龔 旻

（復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院泌尿外科 上海 201399）

原位新膀胱術(shù)是根治性膀胱切除術(shù)后尿流改道的手術(shù)方式之一，常用的術(shù)式包括回腸新膀胱術(shù)和結(jié)腸新膀胱術(shù)，若術(shù)后出現(xiàn)長段輸尿管狹窄，其處理困難［1］?；啬c代輸尿管術(shù)系采用一段帶系膜的游離回腸襻替代病變的輸尿管進(jìn)行尿路修復(fù)重建，已成為治療長段輸尿管狹窄或缺損較為成熟的方法［2］。應(yīng)用回腸代輸尿管術(shù)治療原位新膀胱術(shù)后長段輸尿管狹窄的文獻(xiàn)報(bào)道較少。2019年1月，我們采用回腸代輸尿管術(shù)診治1例腹腔鏡下根治性膀胱切除術(shù)加去帶乙狀結(jié)腸原位新膀胱，術(shù)后發(fā)生一側(cè)長段輸尿管狹窄，近期療效良好?，F(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)告如下。

病例報(bào)告患者男性，66歲，因“去帶乙狀結(jié)腸原位新膀胱術(shù)后5月余，左腎穿刺造瘺術(shù)后1月余”于2019年1月入院?；颊哂?018年8月因肌層浸潤性膀胱高級(jí)別尿路上皮癌行腹腔鏡下根治性膀胱切除術(shù)、去帶乙狀結(jié)腸原位新膀胱術(shù)，術(shù)后6周拔除雙側(cè)輸尿管單J管。2018年10月行膀胱造影檢查顯示，左側(cè)輸尿管乙狀結(jié)腸原位新膀胱吻合處見少許造影劑，左側(cè)腎盂少許顯影（圖1A）；右側(cè)輸尿管及腎盂顯影。術(shù)后8周患者出現(xiàn)左側(cè)腰酸。2018年11月查泌尿系統(tǒng)CT平掃提示左側(cè)腎盂輸尿管上段擴(kuò)張、積液，左側(cè)輸尿管乙狀結(jié)腸原位新膀胱吻合處狹窄；次日行左腎穿刺造瘺術(shù)，引流出膿性尿液。根據(jù)尿液細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)，選用敏感抗生素積極抗感染治療；10天后行左側(cè)順行腎盂造影顯示左側(cè)輸尿管中下段長段狹窄，狹窄段長度約10 cm（圖1B）。2019年1月行開放左側(cè)回腸代輸尿管術(shù)。

手術(shù)方法全麻后取仰臥位，頭低足高（15°），墊高臀部。常規(guī)消毒鋪巾，留置導(dǎo)尿管。取下腹部左側(cè)腹直肌旁正中切口，長度約15 cm，依次切開皮膚、皮下組織、腹直肌鞘，進(jìn)入左側(cè)腹膜外間隙。尋找左側(cè)輸尿管，輸尿管與左側(cè)髂血管、周圍組織嚴(yán)重粘連，仔細(xì)分離輸尿管，避免損傷髂血管及腸管。探查左側(cè)輸尿管中下段狹窄段長度約10 cm。尋找乙狀結(jié)腸原位新膀胱，新膀胱與盆壁粘連，并向盆腔右側(cè)偏移。仔細(xì)分離新膀胱前壁，打開新膀胱。離斷并切除左側(cè)輸尿管狹窄段后，在其近端插入7 Fr單J管引流尿液。打開腹腔，回盲部尋找回腸，在距離回盲部10 cm處截取一段約15 cm的帶系膜血管蒂回腸段。碘伏紗塊消毒回腸斷端、稀釋的碘伏溶液沖洗回腸腸腔后，回腸斷端作端端吻合，恢復(fù)腸道連續(xù)性。1號(hào)絲線間斷縫合關(guān)閉回腸系膜裂孔。將帶系膜血管蒂的回腸段從乙狀結(jié)腸系膜后方穿出，置于左側(cè)盆腔。將預(yù)置的7 Fr輸尿管單J管的近端插至左側(cè)腎盂，并將單J管穿過回腸段腸腔，分別在新膀胱前壁、腹壁戳一小孔，將輸尿管單J管的遠(yuǎn)端引出至體外并固定?？v行剪開左側(cè)輸尿管斷端，長度約2 cm，用2-0 Dixon線將之與回腸襻的近端作端端吻合（圖2A）。將回腸襻的遠(yuǎn)端與新膀胱間斷縫合6針，恢復(fù)左側(cè)輸尿管與原位新膀胱的連續(xù)性（圖2B）。稀釋的碘伏鹽水清洗腹腔及盆腔，分別在左側(cè)后腹腔、盆腔留置橡皮引流管各一根，依次關(guān)閉腹壁切口。

結(jié)果手術(shù)順利，手術(shù)時(shí)間230 min，術(shù)中出血約200 mL，術(shù)后4周拔除尿管，術(shù)后6周拔除輸尿管單J管。術(shù)后隨訪：患者術(shù)后恢復(fù)良好，自主排尿，平均每次排尿量約220 mL，夜尿2～3次，無尿失禁、腰痛、發(fā)熱等。2019年2月左側(cè)順行腎盂造影檢查顯示左側(cè)回腸輸尿管排泄良好，顯影正常，左側(cè)回腸輸尿管吻合口及回腸乙狀結(jié)腸原位膀胱吻合口排泄通暢（圖3A）。術(shù)后70天磁共振尿路造影（magnetic resonance urography，MRU）檢查顯示雙側(cè)腎盂及輸尿管未見擴(kuò)張、積液（圖3B）。術(shù)后4個(gè)月行泌尿系B超檢查提示右腎集合系統(tǒng)未見分離，左腎集合系統(tǒng)分離12 mm，新膀胱殘余尿20 mL。術(shù)后6個(gè)月泌尿系B超檢查提示左腎集合系統(tǒng)分離15 mm，新膀胱殘余尿25 mL；MRU檢查顯示左側(cè)腎盂及輸尿管上段輕度擴(kuò)張、積液（圖3C）。手術(shù)后6個(gè)月內(nèi)影像學(xué)隨訪左側(cè)回腸輸尿管及左側(cè)腎盂及輸尿管上段顯示圖像基本相仿，比較穩(wěn)定。隨訪期內(nèi)監(jiān)測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)、血清電解質(zhì)及腎功能正常，無代謝性酸中毒等并發(fā)癥。

討論根治性膀胱切除加尿流改道術(shù)是臨床治療肌層浸潤性膀胱腫瘤的重要方法。隨著各種術(shù)式的改進(jìn)及腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，原位新膀胱術(shù)已獲得泌尿外科學(xué)界越來越多的認(rèn)可并被更多患者接受［3］。原位新膀胱術(shù)最常用的術(shù)式為回腸膀胱術(shù)和結(jié)腸膀胱術(shù)。尿流改道術(shù)后輸尿管狹窄多與尿流改道的手術(shù)操作和手術(shù)并發(fā)癥有關(guān)，如輸尿管腸道吻合口對(duì)合不良、張力大、直徑小、吻合間距過大、吻合口瘺和感染引起吻合口狹窄等，少數(shù)與輸尿管血運(yùn)障礙、腫瘤等因素有關(guān)。輸尿管狹窄的發(fā)生率為1.5%～18.4%［4］。對(duì)于出現(xiàn)過吻合口瘺的患者，長期的尿外滲引起輸尿管下段和腸壁周圍纖維化及瘢痕增生，繼而導(dǎo)致局部狹窄、上尿路積水、腎功能損害或衰竭。嚴(yán)重的輸尿管腸段吻合口瘺臨床少見，但處理困難［4］。

尿流改道術(shù)后出現(xiàn)的輸尿管病變集中于較短段的輸尿管狹窄，開放性狹窄段輸尿管切除加輸尿管膀胱再植為常用的治療方法。隨著泌尿外科內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步，在充分評(píng)估狹窄復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的條件下，對(duì)于輸尿管狹窄段小于1 cm的患者可考慮行內(nèi)腔鏡手術(shù)治療［1］。長段輸尿管狹窄或缺損的治療目標(biāo)為盡快解除梗阻，恢復(fù)尿路連續(xù)性，最大程度保護(hù)腎功能，減少并發(fā)癥。常見的尿路修復(fù)或重建方法包括內(nèi)鏡手術(shù)、輸尿管狹窄切除加端端吻合術(shù)、輸尿管膀胱再植、自體腎移植術(shù)等［5］。以上手術(shù)方案對(duì)長段輸尿管狹窄的修復(fù)有限，且腎移植相關(guān)并發(fā)癥較多，對(duì)于長段輸尿管狹窄不宜采用。對(duì)于長段輸尿管狹窄，可能會(huì)考慮行腎穿刺造瘺術(shù)、自體腎移植術(shù)甚至腎切除術(shù)，這些手術(shù)將給患者帶來極大的生活不便和較多的并發(fā)癥?；啬c代輸尿管術(shù)可不受狹窄段長度限制，適用于醫(yī)源性長段輸尿管缺損而不能用自身尿路組織替代的患者，其近、遠(yuǎn)期效果滿意［6-7］。本例患者為去帶乙狀結(jié)腸原位膀胱術(shù)后出現(xiàn)單側(cè)輸尿管乙狀結(jié)腸原位膀胱吻合口漏，長期的尿外滲引起患側(cè)輸尿管下段和腸壁周圍纖維瘢痕增生，繼而導(dǎo)致長段輸尿管狹窄。由于術(shù)區(qū)情況復(fù)雜，手術(shù)難度極大，術(shù)中、術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的不確定性，腸代輸尿管術(shù)用于治療原位腸代膀胱術(shù)后長段輸尿管狹窄在臨床鮮見報(bào)道?；颊呋紓?cè)狹窄段輸尿管及原位膀胱局部粘連嚴(yán)重，無法通過使用自身尿路組織的方法（如輸尿管端端吻合、輸尿管膀胱再植、輸尿管膀胱壁瓣吻合、腰大肌懸吊等）進(jìn)行上尿路修復(fù)重建。我們與患者及其家屬充分溝通，術(shù)前全面綜合評(píng)估，決定采用回腸代輸尿管術(shù)進(jìn)行上尿路修復(fù)重建，避免了永久性腎造瘺術(shù)的困擾?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，無腰痛、發(fā)熱等，無代謝性酸中毒等并發(fā)癥。術(shù)后1個(gè)月左側(cè)順行腎盂造影檢查顯示，左側(cè)回腸輸尿管排泄良好，左側(cè)回腸輸尿管、回腸乙狀結(jié)腸原位膀胱吻合口未見狹窄；術(shù)后70天MRU檢查顯示雙側(cè)腎盂及輸尿管未見擴(kuò)張、積液；術(shù)后6個(gè)月MRU檢查顯示左側(cè)腎盂及輸尿管上段輕度擴(kuò)張、積液，B超檢查提示左腎集合系統(tǒng)分離15 mm。隨訪結(jié)果初步證實(shí)了回腸代輸尿管術(shù)治療復(fù)雜性醫(yī)源性長段輸尿管狹窄的可行性及有效性。本例患者的手術(shù)難度在于狹窄段輸尿管、乙狀結(jié)腸原位膀胱周圍都是纖維瘢痕組織，分離狹窄段輸尿管及原位膀胱非常困難，而且容易損傷腸襻血管和髂血管，造成腸段壞死及大出血。

輸尿管狹窄為腸代膀胱術(shù)后常見并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道開放性腸代膀胱術(shù)后輸尿管狹窄的發(fā)生率為8.5%，而機(jī)器人輔助腹腔鏡組其發(fā)病率為12.6%［8］。輸尿管狹窄的發(fā)生率左側(cè)顯著高于右側(cè)，其與左側(cè)的輸尿管游離范圍過大、吻合時(shí)易于產(chǎn)生張力和成角、術(shù)中需將左側(cè)輸尿管穿過乙狀結(jié)腸系膜到右側(cè)有關(guān)。研究表明，局部組織缺血、尿漏發(fā)生及繼發(fā)局部感染因素導(dǎo)致輸尿管纖維化，最終導(dǎo)致狹窄形成［9-10］。術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)至關(guān)重要，術(shù)中對(duì)輸尿管的解剖分離及移動(dòng)至對(duì)側(cè)操作以及輸尿管成形吻合的技巧決定了輸尿管成形手術(shù)的成?。?1］。1906年Schoemaker首次報(bào)道回腸代輸尿管術(shù)，1959年Goodwin詳細(xì)描述此手術(shù)步驟，并將該術(shù)式成功推廣，此后回腸代輸尿管得到廣泛開展［12］。腸代輸尿管術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證包括：長段輸尿管狹窄或缺損（撕脫毀損）；孤立腎輸尿管癌，保腎手術(shù)；輸尿管結(jié)核、放射性輸尿管炎、腹膜后纖維化輸尿管梗阻等。其禁忌證包括：炎癥性腸病、放射性腸炎、膀胱頸硬化或攣縮、膀胱攣縮、神經(jīng)源性膀胱、血清肌酐＞176.8 μmol/L、肝功能異常等。常見并發(fā)癥包括：上尿路感染、吻合口瘺或狹窄、腸襻壞死、電解質(zhì)及酸堿代謝紊亂、內(nèi)疝、膀胱腸段反流、腎功能損害等。施行腸代輸尿管術(shù)之前應(yīng)全面綜合評(píng)估。手術(shù)創(chuàng)傷及難度系數(shù)較大，術(shù)中腸管的恢復(fù)與重建、代輸尿管腸段的裁剪與吻合需要由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師來完成。既往資料遠(yuǎn)期隨訪發(fā)現(xiàn)，引流不暢、氮質(zhì)血癥、高氯性酸中毒、逆行感染、腎功能損害的發(fā)生率較高，術(shù)后的處理對(duì)于預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥也極其重要［13］。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我們的臨床實(shí)踐，我們認(rèn)為回腸代輸尿管術(shù)的手術(shù)要點(diǎn)為：（1）術(shù)前行腎穿刺造瘺術(shù)，充分引流尿液，改善腎功能；使用敏感抗生素，抗尿路感染，術(shù)前尿液分析正常，連續(xù)2次尿液細(xì)菌培養(yǎng)陰性；腸道準(zhǔn)備。（2）術(shù)中仔細(xì)解剖，輕柔操作，確保替代輸尿管的腸道蠕動(dòng)與輸尿管蠕動(dòng)同方向，保護(hù)輸尿管和腸襻血供；嚴(yán)密吻合，注意吻合口無張力以及無組織壓迫導(dǎo)致的組織缺血、抗反流機(jī)制的建立、充分的尿路及術(shù)區(qū)引流。（3）術(shù)后使用敏感抗生素進(jìn)行抗炎，保持腸代輸尿管低壓清潔；每日2次用5%碳酸氫鈉溶液進(jìn)行膀胱沖洗，防止腸道黏液潴留，減少尿漏及感染的發(fā)生。

研究證實(shí)開放式回腸代輸尿管術(shù)遠(yuǎn)期療效良好。一項(xiàng)研究回顧分析了1991—2016年157例回腸代輸尿管患者的臨床資料，其中52例為雙側(cè)手術(shù)，術(shù)后隨訪時(shí)間長達(dá)54.1個(gè)月，其中98例患者輸尿管擴(kuò)張情況有所改善，147例患者血清肌酐水平有所改善或保持不變，其中僅6例患者因腸液阻塞、回腸輸尿管狹窄或嚴(yán)重酸中毒而再次手術(shù)治療。由于復(fù)雜的手術(shù)條件和操作困難，微創(chuàng)手術(shù)在腸代輸尿管術(shù)中進(jìn)展緩慢。2000年，Gill等［14］報(bào)道了首例腹腔鏡下回腸代輸尿管術(shù)，2016年Chopra等［15］報(bào)道了3例全腹腔內(nèi)操作機(jī)器人回腸代輸尿管術(shù)。微創(chuàng)技術(shù)是腸代輸尿管術(shù)的發(fā)展方向，也對(duì)醫(yī)師提出了更高要求和挑戰(zhàn)［16］。關(guān)于機(jī)器人輔助的腹腔鏡下回腸代輸尿管，僅在一些國際知名的醫(yī)療中心開展，相關(guān)報(bào)道較少［17］。目前缺少腹腔鏡及機(jī)器人手術(shù)下回腸代輸尿管術(shù)的遠(yuǎn)期療效報(bào)道，開放式回腸代輸尿管術(shù)仍是治療長段輸尿管狹窄的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，具有手術(shù)效果好、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)。本例患者術(shù)后隨訪6個(gè)月未發(fā)現(xiàn)代謝性并發(fā)癥，近期手術(shù)效果較好，我們將進(jìn)一步隨訪遠(yuǎn)期手術(shù)效果。