MRI導(dǎo)航腰脊神經(jīng)后根節(jié)脈沖射頻的療效觀察*

肖源勛 黃國(guó)威 郭佳妮 曾梓雄 劉 曉 盧振和 張從新

（1廣州醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院疼痛科，廣州510000；2廣州醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院荔灣醫(yī)院疼痛科，廣州 510000）

腰椎間盤突出癥是一種常見的腰腿痛[1]。由于影像引導(dǎo)介入技術(shù)的快速發(fā)展，不少研究證明對(duì)那些癥狀明顯但未超過3個(gè)月、身體或其他原因不能使用椎間盤微創(chuàng)治療者，責(zé)任神經(jīng)后根節(jié)的脈沖射頻聯(lián)合藥物消炎治療是一種有效療法[2]。但傳統(tǒng)C形臂X線或CT引導(dǎo)穿刺下存在放射性輻射、軟組織辨別差等弊端一直是醫(yī)師困擾的問題，而開放式MRI導(dǎo)航技術(shù)具有無輻射、無創(chuàng)等優(yōu)勢(shì)，是醫(yī)師對(duì)微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)一步追求[3]。既往李成利等人已報(bào)道成功應(yīng)用MRI導(dǎo)引微創(chuàng)治療腰椎間盤突出癥[4]。而我科在傳統(tǒng)X線引導(dǎo)下微創(chuàng)治療經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，開展了開放式MRI導(dǎo)航下腰脊神經(jīng)后根節(jié)脈沖射頻治療，實(shí)現(xiàn)了臨床上在無輻射條件下，對(duì)腰脊神經(jīng)后根節(jié)進(jìn)行成像同步及精確操作的微創(chuàng)診療技術(shù)，具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。本文現(xiàn)總結(jié)MRI引導(dǎo)下穿刺方法、臨床治療效果及其安全性。

方 法

1.一般資料

本研究獲廣州醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院荔灣醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，收集2017年2月至2018年6月在我科住院的腰椎間盤突出癥病人57例，男32例，女25例，年齡29～83歲，平均60.3歲，病程3天～15年，平均3.63年 。根據(jù)不同方法分為兩組：觀察組35例，采用開放式MRI導(dǎo)航后根節(jié)脈沖射頻聯(lián)合臭氧水、復(fù)方倍他米松注射。對(duì)照組22例，采用傳統(tǒng)X線引導(dǎo)方法接受相同治療。比較兩組病人的一般資料，差異無明顯意義（P> 0.05,見表1）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：有負(fù)荷性腰痛或腿痛癥狀，體格檢查直腿抬高征陽性，CT或MRI掃描顯示腰椎間盤突出，不符合或不能施行椎間盤內(nèi)微創(chuàng)治療，同意在MRI導(dǎo)航引導(dǎo)下施行腰神經(jīng)后根節(jié)脈沖射頻治療并簽署知情同意書。本課題中的所有手術(shù)均由一名高級(jí)職稱醫(yī)師完成。

排除標(biāo)準(zhǔn)：全身感染或穿刺局部感染、心血管功能嚴(yán)重紊亂、凝血功能障礙、體內(nèi)有心臟起搏器或金屬異物者。

2.治療方法

觀察組病人入疼痛微創(chuàng)手術(shù)室后，病人在檢查床上取健側(cè)30°俯臥位，常規(guī)生命體征監(jiān)測(cè)。將配套用MRI掃描線圈固定在手術(shù)進(jìn)針點(diǎn)下方附近，常規(guī)消毒鋪巾，靜脈注射釓噴酸葡胺10 ml。治療床推進(jìn)MRI檢查室的檢查平臺(tái)中（上海愛立峰公司），技術(shù)員采用FE（場(chǎng)地回波序列）、CBASS或FSE序列首先掃描，約3 min后在導(dǎo)航儀大屏幕上顯示所獲得的病變靶椎節(jié)段一組 5或11層矢狀面及橫切面圖像，協(xié)助醫(yī)師標(biāo)定穿刺路徑。醫(yī)師選擇在小關(guān)節(jié)下方的椎間孔出口層上，可看見脊神經(jīng)影的位置為針尖靶點(diǎn)。再在該層面上計(jì)劃皮膚入針點(diǎn)，即靶點(diǎn)與入針點(diǎn)路徑上需沒有橫突骨、小關(guān)節(jié)骨刺及腹腔等組織影像，測(cè)量穿刺的深度與角度。標(biāo)定穿刺靶點(diǎn)及路徑后進(jìn)行快速掃描約20 s，醫(yī)師在可360度旋轉(zhuǎn)的三維動(dòng)態(tài)橫切面及矢狀面上檢視穿刺路徑及其相關(guān)組織與結(jié)構(gòu)（見圖1）。

表1 兩組病人一般資料(n = 57,D)

表1 兩組病人一般資料(n = 57,D)

組別 年齡(y)性別（女/男）病程(y) 手術(shù)時(shí)間 手術(shù)部位L3-4 L4-5 L5-S1對(duì)照組 61.4±12.7 10/12 3.6±4.2 0.9±0.1 1 13 8觀察組 59.4±14.1 15/20 3.6±3.7 1.0±0.3 3 18 14

操作者將18G 15 cm長(zhǎng)鈦合金穿刺針固定在具有紅外發(fā)射光的導(dǎo)航持針器上，確認(rèn)與MRI導(dǎo)航信號(hào)示蹤器的無線對(duì)接。根據(jù)導(dǎo)航示蹤屏幕上矢狀面或橫切面上顯示的針尖影，調(diào)節(jié)在皮膚上的針尖位置直至吻合計(jì)劃的進(jìn)針路徑。注射局麻藥后，針尖沿著導(dǎo)航屏幕上實(shí)時(shí)顯示的進(jìn)針蹤跡，沿計(jì)劃穿刺路徑標(biāo)志線的方向與角度緩慢推進(jìn)穿刺針，直至針尖深度距離靶點(diǎn)1～2 cm，將導(dǎo)航持針器卸下。對(duì)穿刺區(qū)進(jìn)行每次約20 s的快速掃描，視靶點(diǎn)、針尖與周圍組織的關(guān)系繼續(xù)推進(jìn)或微調(diào)針尖前進(jìn)的方向（見圖2）。MRI快速掃描顯示針尖到達(dá)靶點(diǎn)，向針腔內(nèi)注射釓噴酸葡胺1 ml，再次掃描（見圖3）并將造影前后的橫切面與矢狀面并列顯示。醫(yī)師審視對(duì)照針尖周圍的造影劑分布情況，當(dāng)其充填在椎間孔及周圍，椎管內(nèi)側(cè)或硬脊膜被推移但原蛛網(wǎng)膜下影保持時(shí)，證明針尖到達(dá)椎間孔內(nèi)及神經(jīng)根節(jié)旁，排除針尖誤入血管、蛛網(wǎng)膜下腔或其他變異的組織中（見圖4）。

病人及檢查床進(jìn)入微創(chuàng)治療室，監(jiān)測(cè)生命體征。把20 cm長(zhǎng)射頻針挿入射頻電極，從鈦合金套針中伸入15 cm，當(dāng)射頻針與鈦合金套針尖等長(zhǎng)時(shí)，將將鈦合金套針后退0.6 cm，開始連接射頻鎮(zhèn)痛儀器（北京北琪公司）開始電刺激測(cè)試。2 Hz，1.5 V以上的運(yùn)動(dòng)電刺激可誘發(fā)下肢肌肉運(yùn)動(dòng)，50 Hz，0.5～0.8 V感覺電刺激可誘發(fā)原疼痛部位痛或麻的異常感覺，為針尖位置正確。射頻針內(nèi)注射生理鹽水1 ml后啟動(dòng)脈沖射頻治療，參數(shù)為頻率2 Hz，脈寬20 ms，電壓70 V，溫度42℃，持續(xù)時(shí)間240 s。拔出射頻電極后后注射25 μg/ml三氧水5 ml，5分鐘后注射復(fù)方倍他米松3.5 mg，拔針后健側(cè)臥位1 h。

圖1 在MRI掃描切面上標(biāo)定穿刺路徑，紅色為靶點(diǎn)，綠色為入針點(diǎn) (A)矢狀面； (B)橫斷面；(C)三維視圖

圖2 MRI導(dǎo)航引導(dǎo)穿刺示蹤線 (A)矢狀面； (B)橫斷面；(C)三維視圖

圖3 MRI掃描顯示針尖到位 (A)矢狀面； (B)橫斷面；(C)三維視圖

3.手術(shù)方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)方法，用C形臂X光透視下穿刺進(jìn)行腰脊神經(jīng)后根節(jié)脈沖射頻治療，治療方法同上，定位和穿刺的每一步都需要攝片確認(rèn)位置。

4.觀察指標(biāo)

（1）導(dǎo)航穿刺時(shí)間：皮膚進(jìn)針至造影完畢；手術(shù)時(shí)間：從病人進(jìn)入MRI室至治療結(jié)束針口覆蓋消毒敷料，手術(shù)并發(fā)癥：出血、感染、神經(jīng)損傷、臟器損傷。

（2）疼痛評(píng)分：術(shù)前、術(shù)后1天、7天、1個(gè)月及3個(gè)月的治療效果按視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale,VAS)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行隨訪評(píng)估。評(píng)分7～10分：強(qiáng)烈疼痛，難以忍受；4～6分：明顯疼痛，并影響生活；1～3分：輕微疼痛，不影響生活；0分：無疼痛。

（3）改良MacNab功能評(píng)價(jià)：評(píng)估術(shù)后3個(gè)月的隨訪治療效果。優(yōu)：疼痛感完全消失，無運(yùn)動(dòng)功能障礙，能正常工作生活；良：疼痛感減輕明顯，無明顯運(yùn)動(dòng)功能障礙，但不影響工作；中：疼痛感明顯或運(yùn)動(dòng)功能障礙明顯；差：疼痛感無改善甚至加劇，出現(xiàn)神經(jīng)受壓癥狀。

（4）采用電話回訪病人術(shù)后3個(gè)月的滿意度。

圖4 MRI掃描顯示注射造影劑前后（橫切面）(A)造影前；(B)造影后

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，本文中計(jì)數(shù)資料用構(gòu)成比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，而計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(D)表示，計(jì)量資料組內(nèi)比較符合正態(tài)分布則采用多組單因素方差分析，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用X2檢驗(yàn)。P< 0.05被認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組病人全部一次性穿刺成功。MRI導(dǎo)航穿刺時(shí)間為1～5 min，平均2 min，手術(shù)所需時(shí)間為0.5～1.5 h，平均1.06 h。而X線導(dǎo)引穿刺時(shí)間為5～10 min，手術(shù)所需時(shí)間為0.58～1.25 h，平均0.93 h?？梢奙RI導(dǎo)航穿刺效率比X線引導(dǎo)穿刺效率高(P< 0.05)，但兩組手術(shù)時(shí)間無明顯差異(P>0.05)。兩組造影后全部患側(cè)椎間孔及其周圍組織顯影，無進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔者。無發(fā)生出血、感染、下肢麻痹癥狀，無臟器損傷者。但MRI導(dǎo)航可在術(shù)中發(fā)現(xiàn)1例椎體血管瘤但能成功避開（見圖5），10例椎間孔外口有骨刺影，均在穿刺前計(jì)劃避開。治療前及治療后1天、1個(gè)月和3個(gè)月，兩組VAS疼痛評(píng)分顯示治療后比術(shù)前明顯降低(P< 0.05)，但兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05，見表2）。兩組術(shù)后3個(gè)月改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定結(jié)果優(yōu)良率和有效率分別為對(duì)照組(81.8, 90.9%)和觀察組(88.6%，94.3%)，差異無明顯意義（P> 0.05，見表3），但術(shù)后3個(gè)月觀察組滿意度(88.6%)比對(duì)照組(77.3%)高，有差異（P< 0.05，見表4）。

討 論

圖5 開放式MRI導(dǎo)航L4 DRG穿刺

腰椎間盤突出癥引起的腰腿部疼痛由感覺神經(jīng)系統(tǒng)中的后根節(jié)發(fā)出神經(jīng)支管理[5]，常因脊柱及其相關(guān)組織的炎癥、慢性勞損、外傷、椎間盤病變等原因，使腰椎間孔或椎管的組織水腫、增厚及韌帶痙攣，導(dǎo)致相應(yīng)節(jié)段的脊神經(jīng)后根節(jié)受刺激釋放出大量的前列素、組織胺、白三烯等炎癥物質(zhì)而導(dǎo)致腰腿痛[6,7]。而O3水能氧化神經(jīng)根表面釋放出的炎性物質(zhì)和化學(xué)刺激，消除其化學(xué)刺激，從而起到消炎鎮(zhèn)痛作用[8]。我科在輔助影像引導(dǎo)下選擇對(duì)病程未超過3個(gè)月的急性亞急性期疼痛，及身體或其他原因暫時(shí)不能采用椎間盤微創(chuàng)治療病人，進(jìn)行后根節(jié)脈沖射頻聯(lián)合注射O3水及皮質(zhì)激素快速緩解疼痛。為了更提高手術(shù)的有效性、準(zhǔn)確性、安全性，我們選擇MRI導(dǎo)引技術(shù)。研究結(jié)果顯示兩組研究均有治療效果，但無明顯差異，而觀察組滿意度明顯高于對(duì)照組，考慮本研究由經(jīng)驗(yàn)豐富的高級(jí)醫(yī)師完成，兩組都一次性穿刺成功，未見并發(fā)癥發(fā)生，雖然X線引導(dǎo)作為目前一種成熟技術(shù)所耗費(fèi)手術(shù)時(shí)間較短，但常因麻醉不充分，反復(fù)多次調(diào)整穿刺針等導(dǎo)致術(shù)中疼痛明顯，而MRI導(dǎo)引下手術(shù)穿刺效率快，手術(shù)舒適度高，病人滿意度高。

本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中MRI影像上可看到正常椎體及其附件在MRI矢狀位T1WI和T2WI圖像上表現(xiàn)為中等信號(hào)，但血管在T2WI為高信號(hào)，腰椎的椎小關(guān)節(jié)在GE序列為高信號(hào)，因此結(jié)合矢狀位和橫斷位圖像可清楚顯示脊柱解剖椎間盤和神經(jīng)根、硬膜囊及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)之間的關(guān)系[9,10]。傳統(tǒng)經(jīng)皮穿刺下的X線定位，是在前提下找到病變椎體“蘇格蘭”狗的位置，從而引導(dǎo)穿刺針進(jìn)入神經(jīng)根后根節(jié)附近[11]。但X線透視是二維圖像，對(duì)軟組織的空間分辨率低，不能顯示穿刺途徑及針周圍的血管及臟器[12]，需不斷反復(fù)攝片確認(rèn)位置，長(zhǎng)期以往的X線輻射損害，也可能帶來不同程度的血液、內(nèi)分泌等多系統(tǒng)疾病的危害[13]。而MRI掃描技術(shù)在術(shù)中能清晰辨認(rèn)人體軟組織、臟器及血管，無輻射危害，最大可能地預(yù)防了穿刺中對(duì)重要的或個(gè)別變異的解剖結(jié)構(gòu)的損傷，這對(duì)脊柱相關(guān)疾病的微創(chuàng)治療上具有重大意義[14,15]。我科采用MRI導(dǎo)航技術(shù)，術(shù)者可根據(jù)導(dǎo)航屏幕上顯示的圖像，選擇安全的穿刺路徑，避免腰椎骨刺、鈣化物等阻擋及誤穿變異組織的風(fēng)險(xiǎn)，并在實(shí)時(shí)穿刺針蹤跡指引下快速將針尖推進(jìn)到靶點(diǎn)部位。在術(shù)中也發(fā)現(xiàn)當(dāng)射頻電極刺激運(yùn)動(dòng)感覺神經(jīng)時(shí)，比在X線引導(dǎo)下的穿刺定位具有更高的準(zhǔn)確性，減少射頻針再次盲目調(diào)整。證明該技術(shù)能幫助醫(yī)師精準(zhǔn)穿刺腰椎后根節(jié)，提高影像引導(dǎo)下穿刺的準(zhǔn)確性與安全性。

目前使用MRI導(dǎo)航進(jìn)行有關(guān)脊柱相關(guān)神經(jīng)微創(chuàng)治療是新技術(shù)，臨床報(bào)道及經(jīng)驗(yàn)均不足。本文報(bào)告MRI導(dǎo)航行后根節(jié)脈沖射頻治療腰盤源性腰腿痛僅是初步觀察報(bào)告，病例數(shù)量少，需今后進(jìn)一步嚴(yán)謹(jǐn)設(shè)計(jì)及大量病例數(shù)據(jù)。MRI導(dǎo)航引導(dǎo)穿刺所使用的手術(shù)器械，包括射頻針等還未能與MRI特有的高磁場(chǎng)相兼容等問題，均需繼續(xù)研究改進(jìn)。

表2 治療前后VAS比較(n = 57,D)

表2 治療前后VAS比較(n = 57,D)

*P < 0.05，與治療前比較；#P > 0.05，與對(duì)照組比較

治療后1天 7天 1個(gè)月 3個(gè)月對(duì)照組 6.8±0.9 2.95±0.8* 2.1±1.0* 2.0±1.1* 1.7±0.7*觀察組 6.8±1.0# 2.49±1.6*# 1.7±1.3*# 1.2±0.7*# 1.0±0.5*#組別 治療前

表3 治療后3個(gè)月療效隨訪(n = 57)

表4 治療后3個(gè)月病人滿意度情況比較(%)

綜上所述，MRI導(dǎo)航腰脊神經(jīng)后根節(jié)脈沖射頻治療具有安全可靠、療效確切等優(yōu)點(diǎn)，值得進(jìn)一步研究與推廣。