腰椎間盤突出癥診療中國(guó)疼痛專家共識(shí)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)分會(huì)脊柱源性疼痛學(xué)組

一、前言

腰椎間盤突出癥 (lumbar disc herniation, LDH) 是臨床常見病和多發(fā)病，嚴(yán)重危害病人身心健康。雖然國(guó)內(nèi)外已有LDH診療相關(guān)的指南或共識(shí)發(fā)表[1～4]，但臨床上尚缺少一個(gè)系統(tǒng)介紹LDH診療的指南或共識(shí)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)分會(huì)脊柱源性疼痛學(xué)組專門組織本領(lǐng)域?qū)＜遥ㄟ^查閱文獻(xiàn)、征求建議，反復(fù)討論形成《腰椎間盤突出癥診療中國(guó)疼痛專家共識(shí)》。臨床醫(yī)師在參照專家共識(shí)內(nèi)容的基礎(chǔ)上，結(jié)合具體情況對(duì)LDH病人采取有針對(duì)性的個(gè)體化診療管理策略。本共識(shí)檢索數(shù)據(jù)庫包括PubMed、Web of Science、Embase、CNKI、Wanfang Data、The Cochrane Library、UpToDate等數(shù)據(jù)庫，以“腰椎間盤突出” (lumbar disc herniation) 和“腰骶神經(jīng)根病”(lumbosacral radiculopathy) 作為主要關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索，以“腰痛”(low back pain) 和“坐骨神經(jīng)痛”(sciatica) 作為次要關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索，只選擇針對(duì)臨床病人的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究論文、隊(duì)列研究論文、Meta分析論文等，并排除明確的非椎間盤源性致痛原因（如椎管狹窄、炎癥、腫瘤等）研究資料。本共識(shí)根據(jù)牛津循證醫(yī)學(xué)中心證據(jù)分級(jí)方法對(duì)研究證據(jù)進(jìn)行分級(jí)及評(píng)價(jià)。

二、定義

LDH是指腰椎間盤發(fā)生退行性病變后，纖維環(huán)部分或全部破裂，髓核單獨(dú)或者連同纖維環(huán)、軟骨終板向外突出，刺激或壓迫竇椎神經(jīng)和神經(jīng)根引起的以腰腿痛為主要癥狀的一種綜合征。

三、流行病學(xué)

LDH是臨床常見病和多發(fā)病，好發(fā)于成年人。至少95%的LDH發(fā)生于L4-5和L5-S1[5]。國(guó)外相關(guān)研究顯示LDH發(fā)病率大約2%～3%，而35歲以上的男性發(fā)病率約4.8%，女性約2.5%[6]。

四、病因

1.退行性改變 腰椎間盤退行性改變是LDH發(fā)生的基本因素，包括纖維環(huán)和髓核含水量減少，髓核失去彈性，纖維環(huán)向心性裂隙。

2.損傷 體力勞動(dòng)、久坐久蹲、駕駛、體育運(yùn)動(dòng)等造成的積累性損傷是LDH發(fā)生的重要因素。

3.腰骶先天異常 腰椎骶化、骶椎腰化、半椎體畸形、小關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)突不對(duì)稱等先天異常，可使腰椎承受的應(yīng)力發(fā)生改變，從而導(dǎo)致椎間盤內(nèi)壓升高，易發(fā)生退變和損傷。

4.遺傳因素 有色人種發(fā)病率較低。編碼結(jié)構(gòu)蛋白、基質(zhì)金屬蛋白酶、凋亡因子、生長(zhǎng)因子、維生素D受體等因素與LDH患病風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)[7]。

5.其它因素 妊娠、肥胖、糖尿病、高脂血癥、吸煙、感染等是發(fā)生LDH的危險(xiǎn)因素。

五、發(fā)病機(jī)制

1.椎間盤退變 椎間盤主要由髓核、纖維環(huán)和軟骨板構(gòu)成。隨著年齡增大等因素導(dǎo)致椎間盤退變時(shí)，II型膠原減少而I型膠原增多，椎間盤彈性下降，緩沖外力的能力下降，因而更容易受到損傷。椎間盤本身缺乏血液供應(yīng)，一旦變性、損傷，很難自我修復(fù)[8]。

2.機(jī)械應(yīng)力損傷 久坐、久蹲、長(zhǎng)期彎腰、體力勞動(dòng)等使脊柱處于過度負(fù)荷時(shí)，椎間盤內(nèi)的壓力增加，通過細(xì)胞凋亡或免疫反應(yīng)，加速椎間盤退行性改變，最終發(fā)展為L(zhǎng)DH。

3.免疫炎癥 突出的椎間盤可引起各種炎性免疫反應(yīng)，導(dǎo)致椎間盤發(fā)生變化，加重椎間盤突出，并產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀。髓核可作為一種自身抗原，誘導(dǎo)自身免疫反應(yīng)，促進(jìn)LDH的發(fā)生發(fā)展。

4.細(xì)胞外基質(zhì)代謝失衡 正常椎間盤中，基質(zhì)金屬蛋白酶/金屬蛋白酶組織抑制劑的表達(dá)處于一個(gè)動(dòng)態(tài)平衡，一旦失衡會(huì)影響細(xì)胞外基質(zhì)的降解，導(dǎo)致椎間盤彈性下降，加速椎間盤退變。

LDH發(fā)病過程及機(jī)制非常復(fù)雜，每個(gè)病變階段都可能是一個(gè)或幾個(gè)因素共同作用的結(jié)果，而且不同因素在不同階段也可能會(huì)相互惡化，加重LDH。

六、臨床表現(xiàn)（見表1）

1.癥狀

（1）腰痛：腰痛常為首發(fā)癥狀。疼痛一般在腰骶部，大多為酸脹痛，可放射到臀部，反復(fù)發(fā)作，久坐、久站或勞累后加重，休息后緩解。

（2）下肢疼痛：下肢放射性疼痛，站立、行走、打噴嚏或咳嗽時(shí)癥狀加重，臥床休息可緩解，嚴(yán)重者可伴相應(yīng)神經(jīng)分布區(qū)域感覺異?；蚵槟?。大部分LDH發(fā)生在L4-5和L5-S1，可導(dǎo)致坐骨神經(jīng)痛，出現(xiàn)下肢后外側(cè)放射性疼痛。少數(shù)高位LDH，使L2-4神經(jīng)根受累，引起股神經(jīng)痛，出現(xiàn)腹股溝區(qū)或下肢前內(nèi)側(cè)疼痛。放射痛的肢體多為一側(cè)，極少數(shù)病人可表現(xiàn)為雙下肢癥狀。

（3）馬尾神經(jīng)癥狀：中央型椎間盤巨大突出、脫垂或游離椎間盤組織可壓迫馬尾神經(jīng)，出現(xiàn)雙下肢及會(huì)陰部疼痛、感覺減退或麻木，甚至大小便功能障礙。

2.體征

（1）一般體征：腰椎側(cè)凸，跛行。腰部活動(dòng)受限，前屈受限為主。病變椎間盤的患側(cè)椎旁常有壓痛，壓迫時(shí)可誘發(fā)遠(yuǎn)端放射性不適。

（2）特殊體征：①直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)：L4-5和L5-S1椎間盤突出壓迫坐骨神經(jīng)，直腿抬高試驗(yàn)常陽性。如直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)陽性通?？蛇M(jìn)一步排除椎管外病因。若健側(cè)直腿抬高試驗(yàn)陽性常為椎管內(nèi)突出嚴(yán)重的表現(xiàn)；②股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)：股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽性常提示L2-4神經(jīng)根受累。

（3）神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：①感覺障礙：受累脊神經(jīng)根會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)支配區(qū)感覺異常。早期多表現(xiàn)為皮膚感覺過敏，繼而出現(xiàn)麻木、刺痛及感覺減退；②肌力下降：受累神經(jīng)根支配的肌肉可有不同程度的肌力減退，病程長(zhǎng)者可出現(xiàn)肌萎縮。L5神經(jīng)根受累時(shí)，踝及趾背伸力下降。S1神經(jīng)根受累時(shí)，趾及足跖屈力下降；③反射異常：患側(cè)腱反射減弱或消失。膝腱反射異常多見于L4神經(jīng)根受壓，跟腱反射減弱或消失常見于S1神經(jīng)根受壓。提睪反射和肛門反射減弱以及肛門括約肌張力下降常見于馬尾神經(jīng)受累。

3.影像學(xué)表現(xiàn)

（1）X線：腰椎生理曲度發(fā)生變化，側(cè)位片可見病變椎間隙變窄或前窄后寬，正位片可有側(cè)彎表現(xiàn)，椎間隙患側(cè)高度常較健側(cè)低。

（2）CT：椎間盤組織向椎管內(nèi)突出，壓迫神經(jīng)根或硬膜囊，對(duì)局部鈣化或骨性增生的診斷較MRI明確。

（3）MRI：矢狀位、冠狀位、橫斷位直觀顯示突出物形態(tài)、位置、大小及與神經(jīng)根壓迫的關(guān)系，對(duì)于病灶診斷與鑒別診斷更有價(jià)值[10]。CT與MRI診斷LDH在敏感性和特異性方面無明顯差異，但MRI對(duì)軟組織顯影優(yōu)于CT，且椎間盤信號(hào)高低可反映其退變程度。LDH病人，推薦優(yōu)先考慮MRI檢查，如病人不能做MRI，可考慮CT檢查[11]（推薦級(jí)別B，證據(jù)水平2a）。

七、診斷與鑒別診斷

1.診斷 LDH診斷必須結(jié)合臨床癥狀、體征和影像學(xué)檢查進(jìn)行綜合判斷，癥狀和體征反映的受累節(jié)段神經(jīng)應(yīng)與MRI或CT顯示突出物壓迫的神經(jīng)支配區(qū)域相符。

（1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：①下肢放射性疼痛，疼痛位置與相應(yīng)受累神經(jīng)支配區(qū)域相符；②下肢感覺異常，相應(yīng)受累神經(jīng)支配區(qū)域皮膚淺感覺減弱；③直腿抬高試驗(yàn)、直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)、健側(cè)直腿抬高試驗(yàn)或股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽性；④腱反射較健側(cè)減弱；⑤肌力下降；⑥腰椎MRI或CT顯示椎間盤突出，壓迫神經(jīng)與癥狀、體征受累神經(jīng)相符。前5項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中，符合其中3項(xiàng)，結(jié)合第6項(xiàng)，即可診斷為L(zhǎng)DH[9～12]（推薦級(jí)別A，證據(jù)水平1a）。

（2）注意事項(xiàng)：①腰痛不是診斷LDH的必要條件，但病人常有腰痛病史；②單純MRI、CT等影像學(xué)診斷不能作為診斷LDH依據(jù)（推薦級(jí)別A，證據(jù)水平1a）；③脊髓造影術(shù)為有創(chuàng)操作，不作為常規(guī)推薦[11]（推薦級(jí)別B，證據(jù)水平2a）；④神經(jīng)電生理檢查和紅外熱成像檢查對(duì)LDH診斷意義有限，不做常規(guī)推薦[12]（推薦級(jí)別B，證據(jù)水平2a）；⑤對(duì)于多節(jié)段LDH，難以明確主要責(zé)任椎間盤節(jié)段時(shí)，可采用椎間盤造影術(shù)和選擇性神經(jīng)根阻滯術(shù)來明確責(zé)任節(jié)段。

2.鑒別診斷 LDH需要與存在腰腿痛表現(xiàn)的梨狀肌綜合癥、腰椎管狹窄癥、腰椎腫瘤、腰椎感染、馬尾神經(jīng)瘤、腰椎滑脫癥、強(qiáng)直性脊柱炎、帶狀皰疹等疾病相鑒別。

八、治療

多數(shù)LDH病人癥狀會(huì)隨時(shí)間推移而緩解，因而治療應(yīng)根據(jù)病程、臨床表現(xiàn)、椎間盤突出的位置及相應(yīng)神經(jīng)根受壓嚴(yán)重程度，采取個(gè)體化治療方案，包括一般治療、藥物治療、微創(chuàng)治療、手術(shù)治療及物理治療等。

表1 不同節(jié)段LDH臨床表現(xiàn)[9]（推薦級(jí)別B，證據(jù)水平2a）

非手術(shù)治療是大多數(shù)LDH病人一線治療（推薦級(jí)別A），一般保守治療至少4～6周（推薦級(jí)別A），包括休息、物理治療、中醫(yī)傳統(tǒng)療法、藥物治療等。雖然多數(shù)LDH獲益于保守治療，但有證據(jù)表明，早期微創(chuàng)介入治療在疼痛緩解和功能恢復(fù)方面優(yōu)于長(zhǎng)期保守治療病人[13]（推薦級(jí)別B，證據(jù)水平2b）。

1.一般治療 急性發(fā)作期需臥床休息，但不主張長(zhǎng)期臥床，鼓勵(lì)病人進(jìn)行適當(dāng)?shù)?、有?guī)律的日?；顒?dòng)，活動(dòng)時(shí)可佩帶腰圍。LDH病人根據(jù)情況可進(jìn)行牽引、推拿、按摩等一般治療。此外，正確的健康宣教，對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)、緩解癥狀等有一定的幫助。

2.藥物治療 對(duì)乙酰氨基酚、非甾體抗炎藥（布洛芬、塞來昔布、依托考昔等）（推薦級(jí)別A，證據(jù)水平Ib）、離子通道調(diào)節(jié)劑（加巴噴丁、普瑞巴林等）、曲馬多、阿片類藥物（羥考酮、芬太尼、丁丙諾啡等）[2,14,15]（推薦級(jí)別B，證據(jù)水平2）、脫水藥物（甘露醇）、糖皮質(zhì)激素、中樞性肌肉松弛劑（乙哌立松、氯唑沙宗等）、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑、改善微循環(huán)及中藥等藥物對(duì)LDH都有一定的療效，臨床上可根據(jù)病情選擇使用。

3.微創(chuàng)手術(shù)與治療

（1）軟組織松解術(shù)：針刀可松解粘連組織，改善軟組織的血供，并減少組織對(duì)神經(jīng)的卡壓。內(nèi)熱針、銀質(zhì)針、撥針等可不同程度改善LDH癥狀，臨床上可酌情應(yīng)用。

（2）注射治療：包括硬膜外腔注射、選擇性神經(jīng)根注射、骶管注射、腰交感神經(jīng)節(jié)注射等。

硬膜外腔注射：可根據(jù)解剖定位或在影像引導(dǎo)下進(jìn)行操作，經(jīng)椎間孔、椎板間入路（包含側(cè)隱窩入路）或經(jīng)骶裂孔穿刺，使藥物到達(dá)受累神經(jīng)根周圍。硬膜外糖皮質(zhì)激素注射治療 (epidurak steroid injection, ESI)可在短期內(nèi)緩解伴有坐骨神經(jīng)痛的腰痛病人的癥狀[16,17]（推薦級(jí)別A，證據(jù)水平1b）。行ESI治療時(shí)，應(yīng)小劑量使用糖皮質(zhì)激素，劑量增加并不增加療效；且ESI仍存在嚴(yán)重的并發(fā)癥，特別是由顆粒性糖皮質(zhì)激素引起的脊髓損傷、腦梗死等，發(fā)生率在腰部區(qū)域比在頸部區(qū)域低[18]（推薦級(jí)別B，證據(jù)水平2b）。LDH合并神經(jīng)根痛病人局部注射透明質(zhì)酸、細(xì)胞因子抑制劑等治療，仍需更多高質(zhì)量的RCT研究證據(jù)。

選擇性神經(jīng)根注射：在大多數(shù)情況下，LDH病人行選擇性神經(jīng)根注射糖皮質(zhì)激素，可以減少受壓神經(jīng)根及周圍組織炎癥，緩解疼痛，部分病人可實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期疼痛控制，可作為首選治療方法[19]（推薦級(jí)別B，證據(jù)水平2b）。

骶管注射：骶管注射（可在超聲引導(dǎo)下操作）有助于緩解LDH病人腰骶神經(jīng)根壓迫引起的疼痛。

腰交感神經(jīng)節(jié)注射：腰交感神經(jīng)注射常為L(zhǎng)2和L3交感神經(jīng)注射，可治療LDH導(dǎo)致的下肢交感神經(jīng)相關(guān)性疼痛[20]（推薦級(jí)別B，證據(jù)水平2a）。

腰脊神經(jīng)后支注射：當(dāng)腰、骶部因腰椎間盤突出、慢性勞損等使椎間孔或椎管組織水腫，椎間孔徑變窄，肌腱韌帶炎癥、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)紊亂等發(fā)生時(shí)，均可引起相應(yīng)節(jié)段脊神經(jīng)后支的刺激，造成局部或鄰近組織酸脹、僵硬、疼痛、活動(dòng)受限等癥狀，進(jìn)行脊神經(jīng)后支注射是一種有效的治療方法，推薦在超聲等影像引導(dǎo)下操作。

（3）射頻熱凝術(shù)：射頻熱凝術(shù)可安全有效地應(yīng)用于LDH治療，臨床應(yīng)用要嚴(yán)格選擇適應(yīng)證。

（4）經(jīng)皮椎間盤臭氧消融術(shù)：經(jīng)皮椎間盤內(nèi)注射臭氧是一種有效、安全的方法，并發(fā)癥發(fā)生率約0.1%，與神經(jīng)節(jié)周圍及硬膜外注射糖皮質(zhì)激素/局麻藥產(chǎn)生累加效應(yīng)，提高總體治療效果[14]（推薦級(jí)別C，證據(jù)水平4）。

（5）經(jīng)皮椎間盤等離子消融術(shù)：低溫等離子經(jīng)皮穿刺椎間盤消融術(shù)是一種安全有效的LDH治療技術(shù)[21]（推薦級(jí)別A，證據(jù)水平1a），可明顯緩解疼痛，改善活動(dòng)能力，臨床應(yīng)用要嚴(yán)格選擇適應(yīng)證。低溫等離子射頻也可聯(lián)合臭氧用于治療LDH[22]（推薦級(jí)別B，證據(jù)水平2c）。

（6）經(jīng)皮低能量激光椎間盤修復(fù)術(shù)：經(jīng)皮低能量激光椎間盤修復(fù)術(shù)是在既往經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)的技術(shù)，采用波長(zhǎng)970 nm的半導(dǎo)體激光，治療過程中向椎間盤內(nèi)注射少量等滲或高滲的生理鹽水[23]。

（7） 經(jīng)皮椎間盤膠原酶化學(xué)溶解術(shù)：對(duì)于診斷明確，保守治療無效的LDH病人進(jìn)行膠原酶注射治療，療效確切，操作簡(jiǎn)單[24]（推薦級(jí)別A，證據(jù)水平1a）。膠原酶注射分盤內(nèi)法、盤外法和盤內(nèi)盤外聯(lián)合法。膠原酶注射應(yīng)確保避免進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下隙。

（8）經(jīng)皮椎間盤旋切術(shù)：經(jīng)皮椎間盤旋切術(shù)療效確切，可作為腰椎間盤突出伴神經(jīng)根病的一種治療方法[25]（推薦等級(jí)B，證據(jù)水平2b），但應(yīng)嚴(yán)格選擇適應(yīng)證[26]。

（9）經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡腰椎間盤摘除術(shù)：經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡腰椎間盤摘除術(shù) (percutaneous endoscopic lumbar discectomy, PELD)，具有與開放手術(shù)同等的治療效果，住院時(shí)間更短，在疼痛緩解和功能恢復(fù)方面，顯示最佳結(jié)果[27,28]（推薦級(jí)別B，證據(jù)水平2b）。PELD包括椎間孔入路 (percutaneous endoscopic transforaminal discectomy, PETD) 和經(jīng)椎板間入路(percutaneous endoscopic interlaminar discectomy, PEID) 兩類技術(shù)，臨床依據(jù)病人腰椎間盤突出節(jié)段、突出位置、安全性及術(shù)者技術(shù)情況綜合選擇。與開放式椎間盤切除術(shù)相比，PELD出血少，住院時(shí)間較短[29]（推薦級(jí)別A，證據(jù)水平1a）。

4.手術(shù)治療 經(jīng)嚴(yán)格正規(guī)的保守治療無效且無法用微創(chuàng)技術(shù)處理時(shí)，可考慮手術(shù)治療。

微創(chuàng)手術(shù)與治療的目的是緩解疼痛和（或）神經(jīng)損害癥狀，而不是治愈椎間盤退變和逆轉(zhuǎn)椎間盤突出。

5.物理治療

（1）牽引療法：腰椎牽引是LDH病人常用的保守治療手段之一，可減輕椎間盤內(nèi)壓、松解粘連組織、松弛韌帶、解除肌肉痙攣、改善局部血液循環(huán)并糾正關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)紊亂。

（2）體外沖擊波：體外沖擊波治療可有效地減輕腰背痛病人疼痛，改善其功能狀態(tài)及生活質(zhì)量[30]。

（3）中低頻電療：臨床上常使用的中低頻電療有經(jīng)皮神經(jīng)電刺激 (transcuataneous electrical nerve stimulation, TENS) 和干擾電治療，TENS可以緩解疼痛，減少功能障礙，改善LDH病人肌群活化程度[31]，但TENS療效仍未得到公認(rèn)[32,33]。

（4）高能量激光治療 (High-intensity laser therapy, HTLT)：HTLT可用于治療低功率激光刺激難以覆蓋的部位，如關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)深部，具有抗炎、消腫和鎮(zhèn)痛的作用[34]。

九、預(yù)防

LDH預(yù)防可以參照慢性疾病三級(jí)預(yù)防體系來進(jìn)行，即初次LDH的預(yù)防、LDH神經(jīng)根病癥狀復(fù)發(fā)的預(yù)防以及LDH術(shù)后癥狀性突出復(fù)發(fā)的預(yù)防。

1.初次LDH的預(yù)防 增強(qiáng)自我職業(yè)保護(hù)意識(shí)、避免腰部不正確持重姿勢(shì)，適當(dāng)?shù)难臣」δ苡?xùn)練可能對(duì)急性LDH有一定預(yù)防作用[35]（推薦級(jí)別C，證據(jù)水平4）。

2.LDH神經(jīng)根病癥狀復(fù)發(fā)的預(yù)防 控制體重、規(guī)律的腰背肌功能鍛煉和糾正不良姿勢(shì)[36]（推薦級(jí)別C，證據(jù)水平4）。

3.LDH術(shù)后癥狀性復(fù)發(fā)的預(yù)防 術(shù)后可通過佩戴腰圍、加強(qiáng)腰背肌功能鍛煉等來預(yù)防復(fù)發(fā)。