5例ICU氣管插管患者非計(jì)劃拔管的原因分析及護(hù)理對(duì)策

陳永梅

【摘 要】在ICU搶救危重患者時(shí)，因操作簡(jiǎn)便、省時(shí)、安全性高，故經(jīng)口氣管插管常被用于臨床。非計(jì)劃性拔管[1]（unplanned extubation UEX）：指未經(jīng)醫(yī)務(wù)人員同意，患者自行將氣管插管拔出或氣管插管脫落，也包括醫(yī)務(wù)人員操作不當(dāng)所致拔管。通過(guò)總結(jié)5例ICU患者發(fā)生氣管插管非計(jì)劃拔管的原因，包括患者因素，導(dǎo)管因素及醫(yī)護(hù)人員因素3個(gè)方面。認(rèn)為加強(qiáng)ICU護(hù)理安全管理，規(guī)范操作程序，合理用藥，提高護(hù)理人員的業(yè)務(wù)水平是有效的防護(hù)措施。

【關(guān)鍵詞】氣管插管? 非計(jì)劃拔管? 護(hù)理對(duì)策

【中圖分類(lèi)號(hào)】R471【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1002-8714（2020）01-0273-01

1 臨床資料

2017年1月-2018年12月在本院ICU住院的氣管插管患者329例，發(fā)生非計(jì)劃脫管5例。男3例，女2例。年齡47-64歲，平均年齡57歲。發(fā)生意外拔管的5例患者，其中4例拔管后立即開(kāi)放氣道，給予面罩吸氧，生命體征平穩(wěn)未再重新插管。1例患者呼吸困難，血氧飽和度下降至70%以下，給予重新插管，行機(jī)械通氣，病情趨于穩(wěn)定?，F(xiàn)對(duì)氣管插管非計(jì)劃拔管的原因分析及護(hù)理對(duì)策現(xiàn)總結(jié)如下。

2 非計(jì)劃拔管的原因

2.1 患者因素

2.1.1 疼痛、緊張及舒適的改變

疼痛、緊張及舒適的改變是發(fā)生UEX的主要原因[2]。插管一般是在患者意識(shí)朦朧或昏迷狀態(tài)下進(jìn)行的，隨著病情的改善，置管后鼻腔或口腔內(nèi)異物感存在，感到不適，加之導(dǎo)管對(duì)咽喉壁的局部刺激和壓迫，致使患者難以忍受而自行拔管。本組5例觀察者中4例是忍受不了氣管插管導(dǎo)致的不適而拔管。

2.1.2患者的意識(shí)狀態(tài)

氣管插管的患者大多數(shù)是意識(shí)障礙的重癥患者，常伴有不同程度的瞻望、煩躁不安，插管后患者語(yǔ)言交流困難，容易產(chǎn)生孤獨(dú)感甚至恐懼心理，加上疾病本身痛苦，患者不適無(wú)法進(jìn)行正常表達(dá)，從而導(dǎo)致對(duì)治療失去信心而拔管。

2.1.3年齡因素

UEX多見(jiàn)于年齡較大患者，由于老年人情緒不穩(wěn)定、固執(zhí)、缺乏適應(yīng)性等，影響其對(duì)問(wèn)題的理解能力，此外，老年患者多伴有與腦代謝相關(guān)的疾病，如呼吸衰竭、循環(huán)衰竭、意識(shí)障礙等，易發(fā)生UEX。

2.1.4患者發(fā)生UEX的時(shí)間特點(diǎn)

發(fā)生于午間、夜間的UEX拔管率高于白天的。午間、夜間患者睡眠時(shí)脈搏血氧飽和度較清醒時(shí)低，易出現(xiàn)頭疼、幻覺(jué)、譫妄等精神障礙。午班、夜班護(hù)士忽視其拔管傾向而未進(jìn)行有效約束，導(dǎo)致發(fā)生UEX。

2.2 導(dǎo)管因素

2.2.1插管方式

氣管插管的方式分經(jīng)鼻和經(jīng)口兩種。臨床上經(jīng)口氣管插管的UEX發(fā)生率明顯高于經(jīng)鼻氣管插管，但在搶救危重患者時(shí)，因操作簡(jiǎn)便，成功率高，故往往采用經(jīng)口氣管插管。然而由于經(jīng)口氣管插管不易固定，張口時(shí)間長(zhǎng)導(dǎo)致患者不適，不能耐受插管，5例UEX均為經(jīng)口氣管插管。

2.2.2固定導(dǎo)管方式欠妥

目前臨床上常規(guī)采用膠布固定牙墊、寸帶打雙套結(jié)進(jìn)行固定等，但使用寸帶固定導(dǎo)管容易受患者張口、閉口或體位改變的影響，使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)時(shí)，易導(dǎo)致導(dǎo)管固定不牢，從而導(dǎo)致患者在較強(qiáng)外力作用下將氣管插管拔出。

2.2.3導(dǎo)管氣囊充氣不足或破裂

氣管插管充氣囊漏氣、充氣不足，均易在患者活動(dòng)等外力作用下導(dǎo)致UEX發(fā)生。

2.3 醫(yī)護(hù)人員因素

2.3.1鎮(zhèn)靜劑使用不當(dāng)

由于機(jī)械通氣改變了患者既往呼吸模式，易產(chǎn)生人機(jī)對(duì)抗，加上插管帶來(lái)的不適，若未使用鎮(zhèn)靜劑，或鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果不理想，患者因難以忍受而發(fā)生UEX。

3.3.2肢體約束不當(dāng)

此類(lèi)脫管多發(fā)生于瞻妄或昏迷躁動(dòng)患者。由于部分患者和家屬對(duì)肢體約束有強(qiáng)烈反感情緒，要求不約束或約束過(guò)松、過(guò)長(zhǎng)，均可導(dǎo)致UEX的發(fā)生。5例患者中約束帶過(guò)松4例，約束帶過(guò)長(zhǎng)1例。

2.3.3醫(yī)療護(hù)理操作過(guò)程中的疏忽

醫(yī)療護(hù)理操作時(shí)未妥善調(diào)節(jié)好導(dǎo)管導(dǎo)致UEX的發(fā)生。如吸痰、翻身及變換體位時(shí)，動(dòng)作不當(dāng)或用力過(guò)猛導(dǎo)致導(dǎo)管牽拉過(guò)度而脫出。

2.3.4缺乏有效溝通和健康教育

氣管插管患者往往因病情較重而忽視了對(duì)患者和家屬進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的健康教育，患者及家屬對(duì)插管的重要性認(rèn)識(shí)不足，插管后患者語(yǔ)言交流困難，容易產(chǎn)生孤獨(dú)感甚至恐懼心理，缺乏對(duì)氣管插管的自我保護(hù)意識(shí)，常因不適或難以耐受而不慎意外拔出。

3 UEX的預(yù)防對(duì)策

3.1 加強(qiáng)ICU護(hù)理安全管理

從 我院ICU5例非計(jì)劃性拔管原因及后果分析，提示應(yīng)加強(qiáng)ICU護(hù)理安全管理。無(wú)論何種原因引起的UEX均列為護(hù)理不良事件并上報(bào)護(hù)理部及質(zhì)量管理辦公室，以加強(qiáng)護(hù)理人員的工作責(zé)任心。

3.2 相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)

這是降低意外拔管率的有效方法。對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)后意外拔管發(fā)生率明顯下降。不斷對(duì)ICU護(hù)士進(jìn)行專(zhuān)業(yè)技術(shù)培訓(xùn)和搶救技術(shù)培訓(xùn)，選送優(yōu)秀護(hù)士到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，從而提高護(hù)理質(zhì)量，降低UEX的發(fā)生率。

3.3 合理的護(hù)理人員床位比

ICU護(hù)士與床位配比合理，實(shí)行彈性排班，有效利用人力資源，根據(jù)患者總數(shù)和病情輕重排班，應(yīng)對(duì)忙而不亂的工作。護(hù)理人員技術(shù)結(jié)構(gòu)合理搭配，技術(shù)互補(bǔ)，給患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理，保證患者安全。

3.4 規(guī)范醫(yī)療護(hù)理操作程序

在各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理操作中嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，制定氣管插管的護(hù)理操作流程、注意事項(xiàng)及UEX預(yù)案，加強(qiáng)氣道護(hù)理。對(duì)氣管插管患者進(jìn)行翻身、擦浴、吸痰等護(hù)理時(shí)至少2人合作，保持頭頸部與氣管導(dǎo)管活動(dòng)性一致。更換體位時(shí)先擺正頭部再轉(zhuǎn)動(dòng)軀體，將氣管插管與頭部一起轉(zhuǎn)動(dòng)。若患者行機(jī)械通氣時(shí)，應(yīng)先調(diào)節(jié)呼吸機(jī)管道支架在適當(dāng)位置，一人用手輕撫患者頭部和固定氣管插管，另一人給予翻身，以避免管道松脫或牽拉過(guò)度造成UEX。

3.5合理使用鎮(zhèn)靜劑，消除疼痛，提高置管患者的舒適度

對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間留置氣管插管的患者，應(yīng)遵醫(yī)囑合理使用鎮(zhèn)靜劑，避免呼吸機(jī)拮抗的發(fā)生，減輕患者的不適感[3]。各項(xiàng)護(hù)理動(dòng)作輕柔，加強(qiáng)口腔護(hù)理，及時(shí)吸出口腔內(nèi)分泌物，協(xié)助患者取舒適臥位，將病室內(nèi)噪音減少到最低，以提高患者的舒適度。

3.6加強(qiáng)有效溝通，做好心理護(hù)理和健康宣教

對(duì)清醒的患者采取有效的溝通方式例如使用簡(jiǎn)易呼叫器、卡片交流、寫(xiě)字手勢(shì)交流等，加強(qiáng)健康宣教，給予有效的心理支持;耐心解釋插管的目的、意義及UEX的危害，告知失語(yǔ)是暫時(shí)的，減輕由于置管所致的煩躁情緒，降低自行拔管幾率。

3.7妥善固定導(dǎo)管

嚴(yán)格交接氣管插管的深度并做好標(biāo)記，先用粘性、透氣性好的膠布固定后，外用寸帶打雙套結(jié)妥善固定。對(duì)煩躁或意識(shí)不清的患者，要特別注意。每天更換固定的膠布與寸帶，發(fā)現(xiàn)潮濕及時(shí)更換。

3.8加強(qiáng)氣囊管理

嚴(yán)密觀察氣囊充盈程度，實(shí)行班班交接，可采用最小漏氣技術(shù)或使用壓力表進(jìn)行檢測(cè)，防止UEX的發(fā)生。

3.9合理有效的肢體約束

應(yīng)用適當(dāng)有效的約束可以減少UEX的發(fā)生[4]。患者體位更換以后，應(yīng)先調(diào)節(jié)床頭高度，再確定約束帶的長(zhǎng)度，確保松緊度適宜，定時(shí)松解約束帶并協(xié)助被動(dòng)活動(dòng)，增加患者舒適度。停用鎮(zhèn)靜劑的患者，使用波板約束帶，進(jìn)行雙手固定可有效防范UEX的發(fā)生。

3.10 遵醫(yī)囑適時(shí)撤機(jī)拔管

護(hù)士應(yīng)對(duì)撤機(jī)拔管的指征全面掌握，及時(shí)與醫(yī)生進(jìn)行溝通，提供拔管的動(dòng)態(tài)信息，對(duì)有拔管指征得患者及時(shí)撤機(jī)拔管。

3.11 發(fā)生UEX的措施

氣管插管發(fā)生UEX者，應(yīng)嚴(yán)格按照呼吸衰竭的患者處理，及時(shí)清除口咽部分泌物，保持呼吸道通暢，吸氧，立即通知醫(yī)生，同時(shí)判斷是否需要重新氣管插管。對(duì)于已發(fā)生UEX患者，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，在醫(yī)生到來(lái)之前采用加壓面罩給予高流量吸氧，醫(yī)生到達(dá)之后，通暢判斷是否需要重新氣管插管。

4 結(jié)論

非計(jì)劃性拔管的發(fā)生，可造成嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)生有醫(yī)護(hù)患者等多方面的因素。因此，應(yīng)認(rèn)識(shí)UEX發(fā)生原因及危害，加強(qiáng)預(yù)防。合理使用鎮(zhèn)靜劑、進(jìn)行有效溝通及心理支持、采用妥善的固定方式、給予合理有效的肢體約束及適時(shí)的撤機(jī)拔管是減少和避免UEX的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)

[1] 劉云云 氣管插管患者非計(jì)劃性拔管高危因素及預(yù)防的研究進(jìn)展[J]中國(guó)護(hù)理管理，2016，（16）：28-30

[2] 朱瓊 魯小小 胡柳? 根本原因分析法在經(jīng)口氣管插管患者非計(jì)劃性拔管中的應(yīng)用[J]護(hù)理疾病與研究，2017，14（20）：39-41

[3] 馮蕓 ICU經(jīng)口氣管插管患者非計(jì)劃性拔管的護(hù)理對(duì)策[J]臨床監(jiān)護(hù)，2017，（17）：223-224

[4] 高月，醫(yī)院非計(jì)劃性拔管事件分析與探討[J]當(dāng)代護(hù)士，2018，25（33）：42-43