一例放射性直腸炎行腸菌移植治療的護(hù)理體會(huì)

朱雅　金黑鷹　王燦　李春琴　程喜榮

【摘要】總結(jié)1例放射性直腸炎患者行腸菌移植治療的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。移植前對(duì)病人進(jìn)行全面評(píng)估、制定護(hù)理方案、確定移植途徑、移植后密切監(jiān)測(cè)病情及并發(fā)癥，實(shí)施個(gè)體化體位管理，全程注重人文關(guān)懷護(hù)理;完善出院健康宣教及延續(xù)護(hù)理、隨訪。經(jīng)過(guò)精心護(hù)理，病人好轉(zhuǎn)出院。隨訪半年，病人未見(jiàn)腹瀉、腹痛等癥狀，對(duì)生活質(zhì)量滿意。

【關(guān)鍵詞】放射性直腸炎;腸菌移植;護(hù)理

[Abstract] to summarize the nursing experience of intestinal bacteria transplantation in a patient with refractory radiation proctitis. Before transplantation， the patients were evaluated comprehensively， nursing plan was formulated， the way of transplantation was determined， the condition and complications were closely monitored after transplantation， individualized posture management was carried out， individualized nutrition support plan was worked out， and humanistic care nursing was paid attention to in the whole process. Improve discharge health education and continuous nursing， follow-up. After careful nursing， the patient got better and discharged from hospital. Follow-up for half a year， the patient did not see diarrhea， abdominal pain and other symptoms， satisfactory quality of life.

[Key words] radiation proctitis; intestinal bacteria transplantation; nursing

【中圖分類號(hào)】R322.4+5

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】2095-6851（2020）01-186-01

放射性直腸炎 （radiation proctitis， RP）是盆腹腔惡性腫瘤接受放射治療引起的常見(jiàn)腸道并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為腹痛腹瀉、里急后重、肛門墜痛、粘液便、便血等。輕者癥狀可耐受，重者癥狀持續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間，常伴有慢性出血，并可能發(fā)展為直腸狹窄或形成腸瘺[1]。中西醫(yī)對(duì)放射性直腸炎有廣泛的治療方式，如局部止血、消炎，營(yíng)養(yǎng)支持、高壓氧艙、保留灌腸、熱熨法、艾灸等[2]，但迄今沒(méi)有文獻(xiàn)證明有確切的治療方式可達(dá)到穩(wěn)定的療效[3]，這嚴(yán)重降低了患者的生活質(zhì)量[4]。

糞菌移植（Fecalmicrobiota transplantation，F(xiàn)MT）將健康人糞便中的功能菌群，移植到患者胃腸道內(nèi)，重建具有正常功能的腸道菌群，實(shí)現(xiàn)腸道及腸道外疾病的診療[5]。迄今，已經(jīng)有大量臨床研究報(bào)道利用糞菌移植治療多種疾病，包括偽膜性腸炎[6-8]，慢性便秘與

炎癥性腸病，難辨梭狀芽孢桿菌性腸炎等胃腸道疾病，代謝綜合征及自身免疫性疾病，腸道過(guò)敏性疾病，老年性疾病等。我中心于2018年11月收治1例放射性直腸炎患者進(jìn)行FMT治療，經(jīng)過(guò)精心的評(píng)估、準(zhǔn)備與護(hù)理，效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，57歲。主訴因“腹痛伴粘液血便間作半年余”于2018年11月12日收住我院肛腸科。患者既往手術(shù)史：2000年因“直腸癌”行“經(jīng)腹直腸癌前切除術(shù)”，術(shù)后曾行放療，后口服某種藥物1年抗腫瘤治療（具體不詳）。2016年1月行 “伽馬刀“治療，2016年1月復(fù)查腸鏡，提示：放射性直腸炎，后口服中藥及中藥灌腸月余，癥狀未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。2018年10月起，患者腹痛癥狀再次加重，便秘腹瀉間作，時(shí)日行10余次，時(shí)3～4日一行粘液膿血較前增多，有里急后重感。入院診斷：放射性直腸炎;入院后予腸菌移植治療。FMT治療2周后，患者腹痛未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，每日排便3～4次，質(zhì)稀不成形，粘液膿血較前減少。FMT治療5周后，患者仍時(shí)有腹痛腹脹，排便后可緩解，排便較前規(guī)律，每日2～3次，有少量成形軟便，伴少量粘液膿血。治療2個(gè)月后，患者左下腹疼痛癥狀較前緩解，排便每日2～3次，偶有粘液膿血，。治療5月后，患者左下腹疼痛癥狀較前明顯改善，偶有腹部不適，經(jīng)休息或排便后可緩解，排便每日2～3次，成形軟便較前增多，偶見(jiàn)粘液，無(wú)血便，內(nèi)鏡下腸道黏膜充血水腫及出血明顯好轉(zhuǎn)，潰瘍面積較前縮小，腸道狹窄較前明顯改善。

2 護(hù)理

2.1 腸菌移植準(zhǔn)備以及過(guò)程中的護(hù)理

2.1.1 腸菌制備

糞菌制劑的通用供體為8-14歲健康男童，通用供體篩查標(biāo)準(zhǔn)參考Casey Owens[9]2013年發(fā)表的關(guān)于FMT移植供體篩選標(biāo)準(zhǔn)制定，采用5步篩選法，即通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查、健康檢查、腸道菌群16S rDNA測(cè)序檢測(cè)、分辨鏡檢及糞便有害物分子生物學(xué)排查，嚴(yán)格篩選健康供體人群。

獲得供體糞菌樣本后，在中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)生物安全Ⅱ級(jí)實(shí)驗(yàn)室（BSL-2實(shí)驗(yàn)室）進(jìn)行腸道菌群制劑標(biāo)準(zhǔn)化制備，在環(huán)境溫度低于10℃且符合 GMP 標(biāo)準(zhǔn)的萬(wàn)級(jí)潔凈區(qū)的生物安全柜內(nèi)進(jìn)行糞便菌群分離，有關(guān)器皿必須進(jìn)行滅菌。菌群制劑的制備流程：①1/3 的糞便于生物安全柜內(nèi)進(jìn)行常規(guī)分離;②2/3 的糞便于厭氧工作站內(nèi)進(jìn)行厭氧分離;③加入約3倍體積的0.9%滅菌生理鹽水于分離器中，用均勻器將糞便充分混勻（厭氧制備時(shí)在厭氧條件下進(jìn)行）;④將稀釋的糞便懸浮液進(jìn)行過(guò)濾，并留樣以備追溯;⑤糞便懸浮液混勻，放入 50ml 離心管中;⑥過(guò)濾后的腸道菌群制劑移植到患者體內(nèi)或凍存，若不能立即輸送到患者體內(nèi)，需要再-80℃（6個(gè)月以內(nèi)）低溫凍存。最后，經(jīng)干冰保藏箱從中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)快遞至本院，運(yùn)至本院后置于-20℃保存，移植時(shí)腸道菌群需復(fù)溫至20℃～30℃。

2.1.2 確定移植的途徑及頻率

FMT可以采用多種方法進(jìn)行，包括口服、鼻胃管或鼻腸管、胃十二指腸鏡或結(jié)腸鏡輸注以及通過(guò)保留灌腸等方法。通過(guò)結(jié)腸鏡的移植除了能直評(píng)估腸道黏膜病變情況，同時(shí)能選擇合適的位點(diǎn)注入大量的“供體腸菌”，通過(guò)活檢孔道直接植入回盲部或結(jié)腸。經(jīng)結(jié)腸鏡或保留灌腸的形式進(jìn)行移植成為目前FMT時(shí)廣泛采用的方式[10]。通過(guò)結(jié)腸鏡移植的方式能在較少次數(shù)的移植后獲得更好的臨床緩解率[11]。

故我們選擇腸鏡結(jié)合保留灌腸的方式進(jìn)行腸菌的移植。第1天通過(guò)腸鏡移植120ml腸道菌群制劑至回盲部和升結(jié)腸部，而后分別于第3、5、14、21、28天用120ml腸菌制劑進(jìn)行灌腸移植。若病人在移植過(guò)程中出現(xiàn)腹痛、便意強(qiáng)烈等不能耐受的情況，可分次移植。

2.1.3 移植前受體準(zhǔn)備

①與病人及家屬溝通，簽署知情同意書。②腸鏡途徑移植前，腸道按腸鏡準(zhǔn)備要求進(jìn)行去污準(zhǔn)備。③移植前7d，停用抗生素。

2.2 腸菌移植后的護(hù)理

2.2.1 合適的體位

FMT后患者取右側(cè)臥位，臀部抬高30度，以防止糞菌流出，保證一定的糞菌量定植。盡量臥床休息2h，減少下床活動(dòng)。2h后可逐漸恢復(fù)正常活動(dòng)，協(xié)助病人先行床邊坐起，無(wú)頭暈等不適癥狀時(shí)站起，再行床邊緩慢活動(dòng)。移植當(dāng)日勿劇烈活動(dòng)，后可以正常活動(dòng)。

2.2.2 密切監(jiān)測(cè)病情及并發(fā)癥

FMT治療后需嚴(yán)密觀察病人病情，2h內(nèi)30min測(cè)量1次生命體征;之后4h測(cè)量1次生命體征變化。觀察病人有無(wú)發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹瀉、惡心等并發(fā)癥，記錄病人腹瀉次數(shù)及量的變化，準(zhǔn)確記錄大便時(shí)間、性狀、顏色、量。關(guān)注病人主訴，加強(qiáng)生活護(hù)理，提高病人舒適度。經(jīng)過(guò)護(hù)理人員的嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，病人病情平穩(wěn)，未發(fā)現(xiàn)異常體征及并發(fā)癥。

2.2.3 飲食指導(dǎo)

建立良好的飲食生活習(xí)慣，不食辛辣、刺激、肥甘油膩食物，不吃油炸、刺激性食物，戒煙酒。一個(gè)月內(nèi)盡量避免使用抗生素、激素類藥品。

2.3 社會(huì)心理支持

2.3.1 人文關(guān)懷

該名患者長(zhǎng)期受放射性腸炎的困擾，治療反復(fù)，在生理和心理上承受了極大的痛苦，往往產(chǎn)生煩躁、焦慮、擔(dān)心、恐慌的負(fù)面情緒。在接受了FMT這一新的治療方式后，容易形成對(duì)治療效果的懷疑和病情無(wú)好轉(zhuǎn)的害怕，而且國(guó)內(nèi)患者由于認(rèn)知觀念的原因，會(huì)產(chǎn)生抵觸情緒[12]。因此，F(xiàn)MT術(shù)后需要加強(qiáng)心理護(hù)理。了解病人思想動(dòng)態(tài)，表達(dá)對(duì)患者的親切和關(guān)愛(ài)，詳細(xì)闡釋FMT的知識(shí)，強(qiáng)化其認(rèn)識(shí)，轉(zhuǎn)變其觀念，積極引導(dǎo)患者關(guān)注自己病情好轉(zhuǎn)方向，轉(zhuǎn)移其注意力，回避不良刺激，讓其保持良好的態(tài)度面對(duì)本病，建立自信心，消除恐慌和焦慮，必要時(shí)可以給同時(shí)行 FMT 的患者提供同伴教育，相互支持，從而提高術(shù)后康復(fù)的依從性，進(jìn)而提高治療效果。

2.3.2 出院延續(xù)性隨訪

針對(duì) FMT 術(shù)后患者出院的腸道康復(fù)，需要建立良好的飲食結(jié)構(gòu)和生活方式。患者出院時(shí)再次進(jìn)行康復(fù)宣教[13-17]：①用藥規(guī)范合理，嚴(yán)格避免使用抗生素、PPI。②戒煙、戒酒并避免接觸;避免久坐、久站;保持每天健身，如慢跑、形體操。③保持良好的生活作息時(shí)間，每晚睡前做順時(shí)針按摩腹部并長(zhǎng)期堅(jiān)持，幫助腸道蠕動(dòng)。④合理飲食，避免食辛辣刺激、油膩、油炸、腌制食物; 禁飲咖啡、濃茶、碳酸飲料。⑤保持每日大便通暢，養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣，繼續(xù)觀察大便的次數(shù)、顏色、性狀、量，做好排便日記。以晨起或早飯后為宜。蹲廁時(shí)間不宜過(guò)久，如若出現(xiàn)便秘或腹瀉癥狀，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下口服緩瀉劑或止瀉劑。出院時(shí)告知患者需定期返院隨訪復(fù)查，包括血常規(guī)、糞便常規(guī)、肝腎功等。用藥期間應(yīng)避免感冒、受涼、勞累。同時(shí)關(guān)注患者心理狀態(tài)、消化道癥狀、大便性狀的變化，如有不適，需及時(shí)返院就診。

3 小結(jié)

放射性直腸炎病人行FMT治療，改善患者腹痛、腹瀉、便血的臨床癥狀，改善輻射引起的腸壁損傷，是治療放射性直腸炎的新方式，提高病人生存質(zhì)量。本病例經(jīng)過(guò)全面評(píng)估、準(zhǔn)備及精心的護(hù)理，最終順利完成放射性直腸炎患者的FMT治療，隨訪各項(xiàng)檢查指標(biāo)均正常，病人腹瀉癥狀明顯改善，對(duì)生活質(zhì)量滿意。

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