中藥熏洗療法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎60例

賈 柯，楊廣武，劉海洋，曹 剛，閔建華，李勃彤，張 濤，崔 路

(寧夏回族自治區(qū)第三人民醫(yī)院骨科，寧夏 銀川 750020)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)是骨傷科常見病，是以膝關(guān)節(jié)軟骨變性、退變和骨質(zhì)增生為特征，主要臨床表現(xiàn)為疼痛、僵硬及功能障礙，其發(fā)病原因可能與年齡、性別、體質(zhì)量、過度運動、創(chuàng)傷及炎癥等密切相關(guān)[1-2]。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎好發(fā)于中老年女性患者，60歲以上老人患有骨性關(guān)節(jié)炎約占6%，女性患者發(fā)病率峰值達男性患者的2倍[3-4]。海桐皮湯出自《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》[5]，具有祛風(fēng)散寒、溫經(jīng)通絡(luò)、除濕止痛的作用，能有效緩解膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎疼痛等癥狀。2017年5月—2018年8月，筆者采用中藥熏洗治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎60例，總結(jié)報道如下。

1 一般資料

選擇寧夏回族自治區(qū)第三人民醫(yī)院骨科收治的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者120例，以單側(cè)發(fā)病關(guān)節(jié)入組，雙側(cè)關(guān)節(jié)均發(fā)病者選擇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的較重關(guān)節(jié)入組，采用隨機數(shù)字法隨機分為治療組和對照組。治療組60例，其中男26例，女34例；年齡38～73歲，平均(55.10±9.08)歲；病程2～36個月，平均(12.43±8.75)月。對照組60例，其中男24例，女36例；年齡39～72歲，平均(54.98±9.65)歲；病程1～36個月，平均(12.31±8.67)月。兩組患者一般資料對比，差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照1995年美國風(fēng)濕病學(xué)會(American College of heumatology,ACR)頒布的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。①近1個月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛；②關(guān)節(jié)活動時有彈響；③晨僵時間≤30 min；④年齡≥38歲；⑤膝關(guān)節(jié)骨端肥大伴有骨性增生。符合①②③④或①②⑤或①④⑤任一項者即可診斷。

2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)按照

按照《22個專業(yè)95個病種中醫(yī)診療方案》[7]和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]中膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，辨證為風(fēng)寒濕痹證。主癥：①肢體關(guān)節(jié)疼痛；②晨僵；③肢體關(guān)節(jié)腫脹；④惡寒；⑤肢體有重著感。次癥：①乏力；②運作牽強；③活動不利；④得溫痛減。舌脈：舌質(zhì)淡，苔薄白或白膩，脈弦緊或濡緩。具備主癥3項或主、次癥各2項及以上，結(jié)合舌脈象，即可診斷。

3 試驗病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡38～75歲；③符合Kellgren-Lawrane影像學(xué)分級[9]0～2級；④入選前1個月未接受過其他藥物治療，如非甾體止痛抗炎藥、免疫抑制劑、抗?jié)兯?、抗過敏藥及祛風(fēng)散寒中藥等；⑤受試者自愿參加臨床研究，并簽定知情同意書。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①有痛風(fēng)、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及急性創(chuàng)傷病史者；②對藥物不耐受或存在藥物其他禁忌證者；③嚴重精神疾病、血液病患者；④哺乳、妊娠和準(zhǔn)備妊娠的婦女；⑤對研究藥物過敏者；⑥合并肝、腎及心血管系統(tǒng)疾病者；⑦因數(shù)據(jù)不全而影響療效判定者。

4 治療方法

治療組采用中藥熏洗治療，方用海桐皮湯加減，藥物組成：川椒30 g，海桐皮、透骨草各15 g，川芎、當(dāng)歸、紅花、赤芍各12 g，伸筋草、獨活、桑枝、五加皮各10 g，桂枝、威靈仙、白芷各9 g，甘草6 g。治療方法：將以上藥物裝入布袋，放入盆中，加自來水2 000 mL、陳醋500 mL，煎沸后再以文火煎20 min，?；饌溆?；先用蒸氣熏蒸患膝，根據(jù)藥液溫度調(diào)節(jié)肢體與藥液面的距離，以皮膚發(fā)熱耐受為度，待藥液溫度降至40 ℃，用藥袋敷洗患膝，保持下肢肌肉放松，持續(xù)30 min。注意事項：熏洗結(jié)束用毛巾擦干患膝皮膚，避風(fēng)，避寒，切勿用清水沖洗，以保持藥效。每劑可使用4次，每次熏洗20 min，每日2次。

對照組采用雙氯芬酸二乙胺乳膠劑(由北京諾華制藥有限公司生產(chǎn)，批號VP1628)擦涂患膝，每次涂抹范圍3～5 cm或更多，每日2次。

兩組均于治療2周后判定療效。

5 觀測指標(biāo)

5.1 中醫(yī)癥狀積分

按照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[10]相關(guān)評分標(biāo)準(zhǔn)，將疼痛、晨僵、腫脹、肌膚麻木、重著感、乏力、屈伸不利、得溫痛減按無、輕度、中度、重度分別計0，2，4，6分。

5.2 血清IL-1、TNF-α和TGF-β水平

兩組患者均于早上空腹時取肘靜脈血5 mL，經(jīng)離心后提取血清，保存于-70 ℃的冰箱待檢。采用ELISA法定量檢測IL-1、TNF-α和TGF-β水平，行雙孔平行對照，取平均值。所有試劑盒均購自于江蘇菲亞生物科技有限公司。

6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]相關(guān)療效判定標(biāo)準(zhǔn)。療效指數(shù)=[(治療前積分-治療后積分)/治療前積分]×100%。痊愈：癥狀消失，療效指數(shù)≥95%。顯效：癥狀明顯好轉(zhuǎn)，療效指數(shù)為70%～<95%。有效：癥狀有所好轉(zhuǎn)，療效指數(shù)為30%～<70%。無效：癥狀無明顯改善，甚或加重，積分減少<30%。

7 統(tǒng)計學(xué)方法

8 結(jié) 果

8.1 兩組療效對比

見表1。兩組對比，經(jīng)Ridit分析，u=2.07，P<0.05，差別有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者療效對比 例

8.2 兩組治療前后中醫(yī)癥狀評分對比

見表2。

組 別例數(shù)時間疼痛晨僵腫脹肌膚麻木治療組60治療前4.36±0.774.84±1.244.04±1.384.27±1.32治療后2.04±1.31??#1.73±1.57??#2.53±1.50??1.96±1.09??#對照組60治療前4.27±1.254.80±1.384.09±1.414.40±1.32治療后2.53±0.99??2.40±1.51??2.49±1.60??2.49±1.22??組 別例數(shù)時間重著感乏力屈伸不利得溫痛減治療組60治療前4.09±1.324.40±1.104.89±1.253.82±1.19治療后1.24±1.23??#2.31±1.13??2.04±1.62??1.96±1.09??#對照組60治療前4.13±1.504.44±1.204.89±1.253.96±1.17治療后1.78±1.30??2.53±0.99??2.18±1.53??2.49±1.22??

注：與同組治療前對比，**P<0.01；與對照組治療后對比，#P<0.05。

8.3 兩組治療前后血清IL-1、TNF-α和TGF-β水平對比

見表3。

表3 兩組膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者治療前后血清IL-1、TNF-α和TGF-β水平對比

組 別例數(shù)時間IL-1TNF-αTGF-β治療組60治療前176.34±14.92127.64±15.418.34±4.54治療后81.23±11.98??##67.87±9.21??##37.34±5.56??##對照組60治療前177.78±15.02128.47±14.678.91±4.78治療后96.46±12.57??82.97±9.79??19.42±3.59??

注：與同組治療前對比，**P<0.01；與對照組治療后對比，##P<0.01。

9 討 論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是由多種原因所致的慢性退行性關(guān)節(jié)病變，常見于中老年患者，近年來呈年輕化的趨勢。該病早、中期患者可表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)活動痛，呈持續(xù)性加重；晚期可發(fā)展為關(guān)節(jié)活動受限，嚴重者可導(dǎo)致功能喪失。有關(guān)學(xué)者指出：膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎不僅是由于年齡增長、軟骨退化導(dǎo)致的關(guān)節(jié)疾病[11]，還是一個炎癥相關(guān)性疾病[12]，這種炎癥與滑膜炎密切相關(guān)[13]。對于嚴重的晚期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合保守治療效果仍不理想者，常需行手術(shù)治療。對于早、中期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，西醫(yī)常以非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs)作為主要治療方法，這些藥物雖能緩解患者的臨床癥狀，但不能阻止膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的病理進展，且長期大劑量口服可損害軟骨，并誘發(fā)肝、腎損害及消化道疾病，甚至可引起胃腸道穿孔等不良反應(yīng)[14]。有文獻報道：每年因口服NSAIDs治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎而造成胃腸道嚴重并發(fā)癥需住院治療的概率為0.4%，因出血和穿孔導(dǎo)致的死亡率為0.04%[15]。徐穎鵬等[16]對近年來的相關(guān)文獻進行Meta分析，發(fā)現(xiàn)中藥外治與與西藥口服治療的有效率分別為92.35%和81.19%，不良事件發(fā)生率分別為1.30%和5.36%，認為中藥外治治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的近期療效優(yōu)于西藥口服治療，且不良反應(yīng)發(fā)生率低。

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎可歸為中醫(yī)學(xué)“痹證”“骨痹”“筋痹”等范疇[17-18]。中醫(yī)學(xué)認為：風(fēng)、寒、濕邪侵襲肢體、肌肉、經(jīng)絡(luò)，加之平素氣血不足，無法濡養(yǎng)肢體，病邪乘虛而入，導(dǎo)致氣血運行不暢，津液凝滯成痰，瘀阻于骨節(jié)，發(fā)為本?。恢委煈?yīng)以“通”為主?，F(xiàn)代藥理研究證明：中藥熏洗遵循了熱脹冷縮的物理原理，通過水的溫?zé)嶙饔檬咕植科つw溫度升高，中藥經(jīng)沸水的煎煮作用產(chǎn)生大量的中藥離子，以離子特性通過黏膜吸收和皮膚滲透進入血液循環(huán)，使膝關(guān)節(jié)周圍微小血管擴張，改善肢體關(guān)節(jié)的血液循環(huán)系統(tǒng)，達到祛風(fēng)散寒除濕的治療目的[19]。此外，中藥成分可通過皮膚吸收滲透穴位，起到開泄腠理、透達筋骨、行氣活血止痛的作用，促進氣血運行；藥物經(jīng)皮膚直接吸收，使局部藥物濃度高，起效快，中藥的有效成分利用率高，同時能減少藥物對胃腸道的刺激。該法操作簡單，安全有效，毒副作用少，能有效改善早、中期風(fēng)寒濕痹型膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的主要癥狀及體征，提高患者生活質(zhì)量，為臨床治療提供了一種便捷、有效的方法。海桐皮湯加減方中川椒性溫，溫經(jīng)散寒，通絡(luò)止痛；海桐皮祛風(fēng)燥濕，散寒蠲痹；透骨草性溫，祛風(fēng)燥濕，舒筋通絡(luò)；川芎、當(dāng)歸、紅花、赤芍活血散瘀，消腫止痛；伸筋草、獨活、桑枝、五加皮祛風(fēng)燥濕，散寒止痛；桂枝、威靈仙、白芷辛溫發(fā)汗，使邪有出路；陳醋通筋透骨；甘草調(diào)合諸藥。諸藥合用，共奏祛風(fēng)散寒、除濕止痛、溫經(jīng)通絡(luò)之效。

相關(guān)研究指出：IL-1、TNF-α都是參與膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎病理進程的重要介質(zhì)[20]。IL-1作用機制主要是通過抑制軟骨細胞增殖及合成蛋白多糖，刺激間質(zhì)細胞釋放蛋白分解酶并產(chǎn)生一系列效應(yīng)，從而引起膠原破壞和骨質(zhì)重吸收。TNF-α屬于膠類激素，可激活多形核細胞，使局部組織間質(zhì)細胞分泌前列腺素E2，從而破壞關(guān)節(jié)軟骨[21]。TGF-β是一種多功能細胞調(diào)節(jié)因子，主要調(diào)節(jié)骨細胞的發(fā)育和增殖分化，誘發(fā)組織基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑(tissue inhibitor of matrix metalloproteinases,TIMPs)-1的生成，增加TIMPs-3的合成，減少蛋白分解酶對關(guān)節(jié)軟骨的破壞作用[22-23]。本研究結(jié)果顯示：治療后，治療組血清IL-1、TNF-α水平均較治療前顯著下降(P<0.01)，TGF-β水平較治療前顯著增加(P<0.01)，且治療組優(yōu)于對照組(P<0.01)，表明海桐皮湯能有效抑制炎癥因子表達，促進TGF-β的表達，起到修復(fù)、維持和穩(wěn)定關(guān)節(jié)軟骨的作用。

本研究結(jié)果表明：中藥熏洗治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎有較好療效，能改善患者臨床癥狀，減輕局部炎癥反應(yīng)，有利于膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，安全性好，值得臨床推廣運用。但因本研究納入樣本量較少，隨訪時間較短，對遠期療效、并發(fā)癥及不良反應(yīng)的觀察仍不足，故今后需擴大觀察病例量，延長隨訪時間，進行多中心試驗繼續(xù)驗證。