住院患者低血糖癥的病因分析及鑒別方法初探1

廖 靜，丁 霏，羅 薇，李貴星

(四川大學華西醫(yī)院實驗醫(yī)學科，四川成都 610041)

低血糖指空腹血漿葡萄糖水平低于2.8 mmol/L，其臨床表現(xiàn)主要有頭暈、心慌、煩躁、出汗、面色蒼白等，嚴重者可發(fā)生低血糖昏迷。低血糖在臨床工作中較為常見，若未及時糾正，可導致心律失常、心肌梗死、不可逆的腦損傷等，甚至可危及生命[1]。CRYER等[2]學者認為,一次嚴重的低血糖或由此誘發(fā)的心血管事件可能會抵消一生維持血糖在正常范圍所帶來的益處。在實際臨床工作中發(fā)現(xiàn)患者血糖水平正常，但由于某些原因造成實驗室檢查結(jié)果為低血糖的情況，即假性低血糖，此時若按危急值處理反而可能帶來危害。另外，發(fā)生低血糖癥的原因有很多，包括器質(zhì)性因素和非器質(zhì)性因素等。如何正確鑒別真性低血糖和假性低血糖,以及如何明確低血糖的具體病因一直是臨床工作中的難題?；诖?，本文通過系統(tǒng)性回顧分析四川大學華西醫(yī)院住院低血糖患者的臨床資料及實驗室數(shù)據(jù)，分析低血糖癥發(fā)生的病因，建立診斷和鑒別診斷真、假性低血糖及確定其病因的流程，為臨床正確處理低血糖結(jié)果提供依據(jù)，更好地為患者服務。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入2016年1月至2018年8月在四川大學華西醫(yī)院住院，且曾發(fā)生低血糖的患者共1 413例為研究對象，其中男828例，女585例；年齡23～65歲，平均年齡48歲。納入標準：(1)靜脈空腹血糖<2.8 mmol/L；(2)精神正常；(3)一般情況良好，生命體征平穩(wěn)。排除標準：(1)24 h內(nèi)有過手術；(2)合并嚴重心、肝、肺等多器官功能衰竭。

1.2研究方法 通過實驗室信息管理系統(tǒng)收集低血糖患者的年齡、性別、用藥情況及臨床診斷等信息。本研究中血糖的檢測方法為己糖激酶法，使用瑞士ROCHE公司cobas C702全自動生化分析儀及其配套試劑和校準品，標本檢測符合實驗項目標準化程序和美國病理家協(xié)會要求。

1.3低血糖病因分類

1.3.1真性低血糖 實驗室檢測結(jié)果為低血糖，患者體內(nèi)血糖水平低，二者一致。

1.3.2假性低血糖 實驗室檢測結(jié)果為低血糖，患者體內(nèi)血糖水平正?；蛏撸卟灰恢?。

1.3.3器質(zhì)性低血糖 由于患者肝臟、胰腺等實質(zhì)器官功能紊亂或胰外腫瘤等導致的低血糖。包括(1)肝源性低血糖：因肝臟受損導致糖原合成減少所致的低血糖。(2)胰腺腫瘤性低血糖：胰島素瘤分泌過多胰島素導致的低血糖。(3)內(nèi)分泌性低血糖：指某些內(nèi)分泌疾病(如阿狄森病、生長激素減少等)，因一種或多種升糖激素分泌不足而造成的低血糖。(4)反應性低血糖：由于植物神經(jīng)功能紊亂導致迷走神經(jīng)興奮性增高，刺激胰島β細胞過度分泌胰島素所致的低血糖。(5)胰外腫瘤性低血糖：機制尚不明確，可能與腫瘤產(chǎn)生胰島素樣活性物質(zhì)或腫瘤組織對葡萄糖的消耗增加有關[3-5]。(6)胰島素自身免疫綜合征性低血糖：指體內(nèi)存在胰島素自身抗體，其可逆性結(jié)合大量胰島素，而在某些誘因存在時，與抗體結(jié)合的胰島素突然大量解離，從而導致的低血糖[6-7]。此類器質(zhì)性低血糖均造成患者體內(nèi)血糖水平降低，屬于真性低血糖。

1.3.4非器質(zhì)性低血糖 與器官功能損傷無關的低血糖。包括(1)進食不足：指患者由于有消化道腫瘤或術后禁食等因素導致進食不足引發(fā)的真性低血糖。(2)降糖藥物使用不當：糖尿病患者過量使用了胰島素或其他降糖藥物引起的真性低血糖。(3)標本放置過久：指樣本從采集、運輸?shù)竭M行實驗室檢測的總時間過長(本研究中定義為超過了4 h)，此時由于細胞對糖的分解作用而造成的假性低血糖。(4)紅/白細胞增多：當患者存在類白血病反應或紅細胞增多癥等，由于其血液中有過多的紅/白細胞，加速了糖分解而引起的假性低血糖。前兩類為真性低血糖，后兩類為假性低血糖。

1.3.5其他 原因不明的低血糖患者。

1.4統(tǒng)計學處理 采用SPSS24.0軟件進行統(tǒng)計學分析，數(shù)據(jù)描述計量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)表示[M(P25,P75)]，計數(shù)資料以例數(shù)和率或(構(gòu)成比)表示，組間年齡差異和血糖水平差異比較均采用秩和檢驗，組間性別差異比較采用χ2檢驗，所有的統(tǒng)計分析為雙側(cè)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1住院患者真性和假性低血糖癥的構(gòu)成分析 1 413例低血糖患者中，病因明確的低血糖1 147例(81.17%)，原因不明為266例(18.83%)。1 147例病因明確的低血糖患者中真性低血糖709例(61.81%)，假性低血糖438例(38.19%)。

2.2住院低血糖患者按器質(zhì)性和非器質(zhì)性病因分類分析 1 147例病因明確的低血糖中，器質(zhì)性因素所致低血糖149例(12.99%)，非器質(zhì)性因素導致的低血糖998例(87.01%)，表明在臨床檢驗結(jié)果中出現(xiàn)的低血糖以非器質(zhì)性為主。進一步比較兩組患者的年齡、性別構(gòu)成及血糖水平，結(jié)果顯示，年齡、性別和血糖水平在兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 器質(zhì)性因素與非器質(zhì)性因素低血糖組年齡、性別及血糖水平比較

2.2.1器質(zhì)性低血糖病因分析 進一步將149例器質(zhì)性低血糖進行分類，其中肝源性低血糖77例(51.68%)，胰腺腫瘤性低血糖43例(28.86%)，內(nèi)分泌性低血糖18例(12.08%)，反應性低血糖6例(4.03%)，胰外腫瘤性低血糖3例(2.01%)，胰島素自身免疫綜合征性低血糖2例(1.34%)。器質(zhì)性因素所致低血糖的病因構(gòu)成見表2。從表2可知，肝臟功能受損引起糖原合成功能降低是住院患者發(fā)生器質(zhì)性低血糖的主要因素，同時發(fā)現(xiàn)由于胰腺腫瘤分泌過多的胰島素造成的低血糖，其血糖降低幅度最大。

表2 器質(zhì)性低血糖病因分析[M(P25,P75)]

2.2.2非器質(zhì)性低血糖病因分析 進一步將998例非器質(zhì)性低血糖進行分類，其中進食不足508例(50.90%)，標本放置過久408例(40.88%)，降糖藥物使用不當52例(5.21%)，紅/白細胞增多30例(3.01%)。進食不足和降糖藥物使用不當為真性低血糖，而標本放置過久和紅/白細胞增多等因素造成的低血糖為假性低血糖。非器質(zhì)性低血糖病因分析見表3，各組間血糖值差異無統(tǒng)計學意義(P=0.068)。

表3 非器質(zhì)性低血糖病因分析[M(P25,P75)]

2.3診斷和鑒別診斷真、假性低血糖及病因分析的流程 結(jié)合本研究結(jié)果，建立分析低血糖結(jié)果的流程，見圖1。

圖1 低血糖癥的分析及處理流程

3 討 論

血糖作為機體三大基本物質(zhì)之一，其水平通過機體的神經(jīng)和內(nèi)分泌調(diào)控維持相對穩(wěn)定。血糖是人體最主要的能量來源，中樞神經(jīng)系統(tǒng)維持功能所需的能量幾乎全部來自于血糖[8]，當血糖水平過低時，患者將出現(xiàn)低血糖神經(jīng)癥狀，甚至可危及生命。另外，發(fā)生低血糖的病因復雜多樣，常常因沒有準確診斷而被誤診[9]，且假性低血糖結(jié)果若處理不當將給臨床帶來嚴重的后果。如何正確鑒別真假性低血糖結(jié)果及明確低血糖的病因有著重要的臨床意義。

在本研究中，病因明確的低血糖患者共1 147例，其中真性低血糖709例(61.81%)，假性低血糖438例(38.19%)。假性低血糖發(fā)生的主要原因為標本放置過久，研究顯示，全血中的葡萄糖在室溫的代謝速率為每小時降低5%～7%[10-12]，這主要是由血液中細胞的糖酵解和分解作用引起的。同時，當患者存在真性紅細胞增多癥或類白血病反應等情況時，可因糖分解異常增快而出現(xiàn)假性低血糖結(jié)果。本研究結(jié)果表明，血糖檢測要及時進行，盡可能縮短樣本留置的時間。另外，目前多數(shù)實驗室檢測血糖和其他生化項目一起進行，通常采用無任何添加劑的紅頭管，常常因樣本量大或處理不及時造成血糖檢測結(jié)果假性降低，為保證血糖結(jié)果的準確性，建議血糖單獨測定并使用添加了氟化鈉的灰頭管，氟化鈉抑制葡萄糖酵解可提高結(jié)果的準確性[13]。另外建議針對有真性紅細胞增多癥或有類白血病反應的患者盡可能選擇床旁血糖分析，從而得到患者真實的血糖結(jié)果。

本研究結(jié)果顯示，非器質(zhì)性因素引起的低血糖占70.63%，是造成低血糖的主要原因。在非器質(zhì)性低血糖中，存在真性低血糖和假性低血糖2種情況。進一步分析發(fā)現(xiàn)，住院患者發(fā)生非器質(zhì)性的真性低血糖中，進食不足是主要原因，這些患者由于術后禁食或存在消化道疾病等因素，導致無法進食或攝入減少，從而引起低血糖。對于該類患者，臨床更應密切監(jiān)測其血糖并通過及時輸注糖水等方式維持患者血糖水平。

本研究結(jié)果還顯示，器質(zhì)性因素所致的低血糖中，肝源性和胰腺腫瘤性因素占主要部分。肝臟是維持血糖穩(wěn)定的重要器官，當肝臟嚴重損害時，肝糖原合成不足，糖異生和糖原分解減少將導致低血糖發(fā)生。對于該類患者，在積極治療肝臟疾病的同時，要注意監(jiān)測其血糖水平。由于患者糖原儲備不足，建議患者多餐或采用體外營養(yǎng)方式維持其血糖。胰腺腫瘤是引起重癥低血糖的主要原因[14-15]，在本研究中也發(fā)現(xiàn)該類患者在所有器質(zhì)性低血糖中血糖水平最低，對于重癥原因不明的低血糖患者，及時進行胰島素水平檢查和腹部胰腺B超是發(fā)現(xiàn)該類疾病最直接的手段。

在本研究中也發(fā)現(xiàn)有18.83%的低血糖患者無法明確其具體的病因，糖的調(diào)控非常復雜，參與的器官和激素眾多，未來還需要更多的研究去尋找其真正的原因，以便采取正確的治療措施。

4 結(jié) 論

低血糖的發(fā)生存在真性和假性低血糖2種情況，在實際臨床工作中應首先分析低血糖結(jié)果是真性還是假性，而非一味地按危急值進行處理，避免給患者帶來嚴重的后果。排除標本放置過久(>4 h)及患者存在紅/白細胞明顯增高的情況后，可考慮患者為真性低血糖。對于真性低血糖，應結(jié)合其他的檢測結(jié)果及加強與臨床的聯(lián)系，分析其具體病因，以便及時采取正確的針對性治療措施，更好地為患者服務。