BORG分級(jí)指導(dǎo)心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)聯(lián)合認(rèn)知行為療法對(duì)慢性心力衰竭患者預(yù)后的影響

冼 海 蘇彩娟 吳春艷 甘雪東

Borg主觀體力感等級(jí)量表(簡(jiǎn)稱RPE)是采用主觀心理體力感覺等級(jí),標(biāo)志運(yùn)動(dòng)時(shí)心理負(fù)荷[1],是介于生理與心理間的應(yīng)用于評(píng)價(jià)患者運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、監(jiān)督運(yùn)動(dòng)的有效方法,計(jì)算“RPE值乘以10”評(píng)估負(fù)荷者實(shí)時(shí)心率水平[2-3]。慢性心力衰竭(CHF)主要以心肺運(yùn)動(dòng)測(cè)試(CPET)指導(dǎo)心臟康復(fù),用以改善患者心肺功能。心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)是CHF有效的二級(jí)預(yù)防措施與輔助藥物治療心血管疾病新方法,進(jìn)一步尋求定量、客觀、動(dòng)態(tài)指導(dǎo)心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng),可滿足患者心理波動(dòng)需求[4-5]。據(jù)統(tǒng)計(jì)[6],CHF患病率在未來40年內(nèi)可能增加1倍, CHF群體高認(rèn)知功能損傷患者出院后6個(gè)月內(nèi),除心血管風(fēng)險(xiǎn)提升1.7倍外,還易并發(fā)失眠癥、血壓不平穩(wěn),神經(jīng)內(nèi)分泌功能異常,加重精神癥狀,患者免疫功能和康復(fù)速度降低。 單獨(dú)使用認(rèn)知行為療法(CBT)對(duì)CHF伴失眠患者可接受度較低、治療過程易脫離[7-8]。為此,本研究將BORG等級(jí)評(píng)分指導(dǎo)下的心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)與認(rèn)知行為療法相結(jié)合,觀察其對(duì)CHF患者心肺功能、睡眠質(zhì)量的改善效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

納入條件：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)《中國心力衰竭診斷和治療指南》[10]中慢性CHF診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～75歲；符合NYHA制定的心功能分級(jí)[9],且均為Ⅱ～Ⅲ級(jí)；超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)顯示左心室擴(kuò)大；患者與家屬自愿參與本調(diào)查。排除條件：體重監(jiān)測(cè)或有氧運(yùn)動(dòng)等任一項(xiàng)依從性較差；中途因各種原因退出治療者；存在心瓣膜疾病、急性心肌梗死、惡性腫瘤或腎功能衰竭等疾病；既往行冠狀動(dòng)脈介入術(shù)或搭橋術(shù)者。選取符合以上條件的2019年1月至2021年3月慢性心衰伴失眠患者 90 例,按照兩組性別、年齡、NYHA心功能分級(jí)具有可比性的方法分為對(duì)照組和觀察組,每組 45 例。對(duì)照組：男26例,女19例；年齡38～73歲,平均58.43±4.50歲；NYHA心功能分級(jí)[9]：Ⅱ級(jí)28例,Ⅲ級(jí)17例。觀察組：男24例,女21例；年齡35～72 歲,平均57.69±4.08歲；NYHA心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)：27例,Ⅲ級(jí)18例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)討論審核通過。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 對(duì)照組 予以常規(guī)護(hù)理：指導(dǎo)患者常規(guī)限水、低鈉飲食；指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑吸氧以及服用利尿劑、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑 (ACEI) 類藥物；調(diào)控高血壓、糖尿病等慢性??；電話隨診,提醒至少每月1次復(fù)查。

1.3.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施BORG等級(jí)評(píng)分指導(dǎo)心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)+認(rèn)知行為療法。具體如下：

(1)BORG等級(jí)評(píng)分指導(dǎo)心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)：①依據(jù)患者病史、胸片、心臟彩超、心理評(píng)估、生活方式評(píng)估以及血壓、血糖、血脂、體重、病情評(píng)估、運(yùn)動(dòng)心肺試驗(yàn)等,確定心臟和肺功能耐受的運(yùn)動(dòng)代謝量,制訂個(gè)體化運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案。運(yùn)動(dòng)頻率：3～4次/周。運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目包括熱身運(yùn)動(dòng)：關(guān)節(jié)活動(dòng)操；有氧運(yùn)動(dòng)：踏車運(yùn)動(dòng)、運(yùn)動(dòng)平板、上肢液阻；阻抗運(yùn)動(dòng)：彈力帶操、啞鈴操。初次運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：目標(biāo)心率=(最大心率-靜息心率)×60%+靜息率。②運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)：采用自我勞累程度評(píng)估量表(Borg評(píng)分表)[10],即Borg評(píng)分：6,7,8分代表自我感受的用力程度為“非常非常輕”；9,10分代表“很輕”；11,12分代表“輕”；13,14分代表“有點(diǎn)用力”；15,16分代表“用力”；17,18分代表“很用力”；19,20分代表“非常非常用力”。根據(jù)上述評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),自我感受用力程度應(yīng)持續(xù)為11～14 分。③運(yùn)動(dòng)時(shí)間：5～10min熱身運(yùn)動(dòng)+30～60min有氧運(yùn)動(dòng)+10min阻抗運(yùn)動(dòng)[11]。兩次調(diào)整間隔≤3d,責(zé)任護(hù)士及家屬共同監(jiān)督運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)變。運(yùn)動(dòng)過程中行心電監(jiān)測(cè),實(shí)時(shí)觀測(cè)運(yùn)動(dòng)心率變化情況。

(2)認(rèn)知與行為療法：①認(rèn)知療法：綜合評(píng)估患者病情、疾病認(rèn)知度、自我管理水平、生活習(xí)慣、性格、文化水平及心理狀態(tài)；適宜言語引導(dǎo),指導(dǎo)或糾正患者睡眠態(tài)度,重樹正確睡眠信念,講解個(gè)體睡眠差異無需固定8h睡眠等理念；結(jié)合評(píng)估結(jié)果,通過手冊(cè)發(fā)放、健康講座、相關(guān)視頻資料播放等形式,提升患者健康認(rèn)知；定期舉行座談會(huì),邀請(qǐng)恢復(fù)良好患者分享經(jīng)驗(yàn),并提出話題在病友間討論。②刺激控制療法：加強(qiáng)睡眠衛(wèi)生教育,指導(dǎo)患者建立穩(wěn)定睡眠-覺醒計(jì)劃,叮囑患者困倦后方可臥床睡覺,若躺下15～30 min仍未入睡,則起床至另外房間,做放松運(yùn)動(dòng)或聽輕音樂,困倦后臥床休息,設(shè)置臥床=睡眠誘導(dǎo)的信號(hào)。③睡眠限制療法：指導(dǎo)患者利用APP日常記錄睡眠情況,如：臥床時(shí)間、入睡時(shí)間、睡眠期間覺醒頻次和時(shí)間、實(shí)際睡眠時(shí)間,根據(jù)日常睡眠記錄,自行計(jì)算睡眠效率,即實(shí)際睡眠時(shí)間/臥床時(shí)間×100%,要求臥床時(shí)間>4.5 h前提下,盡可能縮短臥床時(shí)間。④放松訓(xùn)練：指導(dǎo)漸進(jìn)式肌肉放松,40 min/次,1次/日,持續(xù)6周。

1.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)

于患者出院前觀察比較以下指標(biāo)：①心臟超聲參數(shù)：由科室統(tǒng)一心臟超聲醫(yī)師,使用美國GEViViG9彩色多普勒檢測(cè)儀,測(cè)定兩組患者左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室收縮末期容積 (LVESV) 、左心室舒張末期容積 (LVEDV) 的變化情況。②血漿腦鈉肽水平(NT-proBNP)[11]檢測(cè)：使用getein 1600熒光免疫定量分析儀儀器測(cè)定BNP水平。③比較兩組患者心肺功能[12]。根據(jù)每位患者心肺功能與日常活動(dòng)能力采用合適的抗阻運(yùn)動(dòng),設(shè)計(jì)運(yùn)動(dòng)時(shí)間與方案,在專業(yè)人員督促下實(shí)施心肺運(yùn)動(dòng),指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)呼吸交換率(RER)超過1.05,記錄無氧閾 (AT)、最大攝氧量 (VO2max)、氧脈搏 (O2pules)、最大通氣量(MVV) 等心肺功能指標(biāo)。④匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)[13]評(píng)分。采取PSQI量表進(jìn)行評(píng)估,該量表含睡眠時(shí)間、睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠效率、睡眠紊亂、日間障礙等6個(gè)方面、24個(gè)條目,累計(jì)總評(píng)分0～21分,評(píng)分高低與睡眠質(zhì)量成正相關(guān)。其中 PSQI總評(píng)分>7分表明睡眠障礙。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示,組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn) α=0.05,P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組心臟超聲參數(shù)、血漿NT-proBNP水平比較

干預(yù)后,觀察組心臟超聲參數(shù)、血漿NT-proBNP水平優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

2.2 兩組心肺運(yùn)動(dòng)測(cè)試AT、VO2max、O2pules、MVV、PSQI比較

干預(yù)后,觀察組心肺運(yùn)動(dòng)測(cè)試AT、VO2max、O2pules、MVV優(yōu)于對(duì)照組;觀察組PSQI評(píng)分低于對(duì)照組,睡眠障礙輕于對(duì)照組;差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組治療后心臟超聲參數(shù)、血漿NT-proBNP水平比較

表2 兩組心肺運(yùn)動(dòng)測(cè)試AT、VO2max、O2pules、MVV、PSQI評(píng)分比較

3 討 論

由于CHF患者長期受疾病困擾,焦慮、抑郁、失眠癥狀較為突出,傳統(tǒng)治療以增進(jìn)交感神經(jīng)興奮性、短時(shí)間內(nèi)增強(qiáng)患者心肌收縮力為主,增加左心室功能與心輸出量,而交感神經(jīng)興奮會(huì)加重CHF心臟負(fù)荷,添加預(yù)期死亡風(fēng)險(xiǎn)。認(rèn)知功能評(píng)分與CHF患者LVEF等指標(biāo)成正相關(guān),認(rèn)知功能受損多因LVEF、心臟有效輸出量降低,全身組織血流灌注再分配,大腦血流灌注不足,導(dǎo)致結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變[14]。有氧運(yùn)動(dòng)可增進(jìn)心力儲(chǔ)備與活動(dòng)耐量,改善大腦血流灌注和認(rèn)知功能[15]。此外, CHF患者睡眠障礙與CHF患者咳嗽、呼吸不暢、環(huán)境、生理、心理感受有關(guān)[16]。焦慮、抑郁等不良情緒與心血管疾病間存在共同病理生理學(xué)基礎(chǔ),如：神經(jīng)內(nèi)分泌、生化與病理解剖轉(zhuǎn)變,反映個(gè)體生理平衡與CHF伴失眠患者近期預(yù)后狀況。

觀察組LVEF、LVESV、LVEDV等各項(xiàng)心臟超聲參數(shù)均優(yōu)于對(duì)照組,觀察組血漿NT-proBNP水平明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組AT、VO2max、O2pules、MVV均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組PSQI評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。這是因?yàn)?認(rèn)知行為療法通過睡眠衛(wèi)生教育、睡眠限制、認(rèn)知與行為矯正等措施,及時(shí)糾正改善患者睡眠認(rèn)知,尋找失眠原因,從根本上構(gòu)建程序化睡眠行為,破除失眠-恐懼-加重的惡性循環(huán),從生理上調(diào)節(jié)心率、呼吸與血壓等指標(biāo),減輕個(gè)體痛苦體驗(yàn)。心臟康復(fù)治療為心血管疾病二級(jí)預(yù)防,CHF患者的運(yùn)動(dòng)康復(fù)指南[17]推薦,心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)處方的核心在于客觀定量評(píng)估運(yùn)動(dòng)耐量,通常采用CPET評(píng)估,連續(xù)性監(jiān)測(cè)心電圖、氣體代謝參數(shù)與血壓,準(zhǔn)確客觀、定量地評(píng)估患者最大運(yùn)動(dòng)能力、心臟儲(chǔ)備功能、運(yùn)動(dòng)耐力,反映了臨床護(hù)理改善情況。Borg 主觀體力感量表作為預(yù)測(cè)患者運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度指標(biāo),可彌補(bǔ)CPET在生理康復(fù)與運(yùn)動(dòng)描述方面不足,納入與主觀體力感最相關(guān)的攝氧量、血乳酸、最大攝氧量(%)、呼吸頻率等生理參數(shù)[18]。常規(guī)采取CPET監(jiān)測(cè)AT、VO2max、O2pulse等,可反映心功能,但依據(jù)攝氧能力調(diào)控心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)存在一定瑕疵,將其聯(lián)合BORG等級(jí)評(píng)分指導(dǎo)心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng),機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)、血管內(nèi)皮舒張能力與細(xì)胞氧化酶活性得以提升,神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)被激活,適宜運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度可增強(qiáng)患者長期堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度信心,增進(jìn)峰值攝氧量,改善心肺功能。CHF患者經(jīng)歷漫長的疾病進(jìn)展,面臨持續(xù)用藥、飲食控制、疾病誘因防護(hù)等問題,容易伴發(fā)焦慮抑郁而嚴(yán)重影響睡眠,認(rèn)知療法、刺激控制療法、睡眠限制療法等使患者身心健康得以提升。

綜上所述, 將BORG等級(jí)評(píng)分指導(dǎo)心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)聯(lián)合認(rèn)知行為療法應(yīng)用于CHF患者,可促進(jìn)認(rèn)知功能與心肺功能恢復(fù),減少睡眠障礙,從而改善疾病預(yù)后。