因時(shí)生理康復(fù)聯(lián)合主動(dòng)心理調(diào)適在慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者呼吸機(jī)依賴預(yù)防中的應(yīng)用

鄭蝶綿 黃宇筠 邱淑妹

慢性阻塞性肺疾病是呼吸系統(tǒng)常見慢性病,中晚期多會(huì)并發(fā)呼吸衰竭等問題,呼吸衰竭早期若未獲控制則可致突發(fā)性神經(jīng)癥狀與精神障礙,預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)極高。機(jī)械通氣是慢性阻塞性肺疾病伴發(fā)呼吸衰竭者必不可缺的治療技術(shù)[1-2],但患者自該治療手段受益的同時(shí),又常會(huì)遭受呼吸機(jī)依賴問題困擾[3],因撤機(jī)困難而致經(jīng)濟(jì)負(fù)荷上升、住院耗時(shí)增漲、生存質(zhì)量下滑[4]。故探討有助于降低慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭使用呼吸機(jī)者呼吸機(jī)依賴發(fā)生率的護(hù)理模式非常必要。本研究嘗試采用因時(shí)生理康復(fù)聯(lián)合主動(dòng)心理調(diào)適護(hù)理對(duì)慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者開展呼吸機(jī)依賴預(yù)防干預(yù),效果較好,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2019年7—12月收治于醫(yī)院的慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭接受機(jī)械通氣治療的患者者80例為研究對(duì)象,納入條件: 慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭確診者,機(jī)械通氣時(shí)間7 d,神志清楚可配合治療,滿足撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)。排除條件:存在嚴(yán)重腎肝功能異常,心力衰竭,肺大泡,基礎(chǔ)疾病較多,新發(fā)心律失常,肺腫瘤致氣管受壓,嚴(yán)重感染。 患者中男48例,女32例。平均年齡62.35±9.54歲。平均病程15.32±3.65年。按照患者性別、年齡、病程匹配的原則分為對(duì)照組和觀察組,兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 接受機(jī)械通氣常規(guī)護(hù)理,包括監(jiān)測(cè)生命體征、呼吸機(jī)管理、預(yù)防感染、口腔皮膚護(hù)理、飲食照護(hù)等。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用因時(shí)生理康復(fù)聯(lián)合主動(dòng)心理調(diào)適護(hù)理,具體實(shí)施方式如下：

(1)因時(shí)生理康復(fù)：①于脫機(jī)前開展呼吸肌訓(xùn)練康復(fù)。教會(huì)護(hù)理對(duì)象深而慢式腹式呼吸,以病情為據(jù)循序加強(qiáng)量次,初始期每日行訓(xùn)練3～4次,每次5～10 min,訓(xùn)練時(shí)間安排于護(hù)理對(duì)象精力相對(duì)旺盛的9:00—15:00,細(xì)致觀察評(píng)估訓(xùn)練耐力,逐漸就訓(xùn)練時(shí)長(zhǎng)加以延長(zhǎng)、訓(xùn)練次數(shù)加以增多。②脫機(jī)時(shí)機(jī)合理把控。脫機(jī)過早則呼吸肌負(fù)擔(dān)加重、呼吸肌疲勞,易并發(fā)呼吸衰竭；脫機(jī)過遲則會(huì)因機(jī)械通氣時(shí)間過長(zhǎng)而形成呼吸肌失用性收縮無力,發(fā)生呼吸機(jī)依賴。以血?dú)夥治觥⑸眢w狀況、肺部感染控制度、心理承受度等為據(jù)進(jìn)行綜合考量,以過渡式脫機(jī)、間斷式脫機(jī)方式進(jìn)行,于脫機(jī)前先行參數(shù)調(diào)節(jié),設(shè)置為SIMV 模式,呼吸頻率自16 次/min漸次向12 次/min、8 次/min、6 次/min過渡,然后行間斷式停機(jī),直至最終完全撤機(jī),停機(jī)時(shí)間安排于9:00或15:00。③一般狀況尚可者,選用序貫式通氣,于撤機(jī)后以護(hù)理對(duì)象臨床表現(xiàn)、自我感覺等為據(jù)改用無創(chuàng)式機(jī)械通氣,病情獲平穩(wěn)控制后及早轉(zhuǎn)入普通病房。④教會(huì)并督導(dǎo)患者正確開展縮唇呼氣、吹氣球與吹蠟燭、呼吸訓(xùn)練器等訓(xùn)練活動(dòng),訓(xùn)練時(shí)間安排于上下午各1次,每次3～5min,循序漸進(jìn)式增加直至完全康復(fù)。

(2)主動(dòng)心理調(diào)適：①主動(dòng)合理增加家屬探視頻次但維持總探視時(shí)長(zhǎng)不變,由原每日1次每次20 min改為每日2次每次10 min。②主動(dòng)構(gòu)建非語言互動(dòng)溝通渠道。教會(huì)護(hù)理對(duì)象以卡片及寫字板等形式完成訴求表達(dá),對(duì)其訴求進(jìn)行及時(shí)應(yīng)答。③主動(dòng)運(yùn)用共情心理支持技術(shù)有效構(gòu)建互信護(hù)患溝通環(huán)境,以積極心理暗示法適當(dāng)放大正面消息、弱化負(fù)面消息,對(duì)于護(hù)理對(duì)象的點(diǎn)滴進(jìn)步與微小病情好轉(zhuǎn)均加以肯定與發(fā)現(xiàn)引導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo)

①以漢密頓焦慮量表( HAMA)對(duì)兩組慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者行評(píng)定,含評(píng)定項(xiàng)14項(xiàng)(均為0～4分),總分值在0～56分,陽性界值為大于等于14分,分值愈高提示焦慮愈嚴(yán)重。②統(tǒng)計(jì)比較兩組慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者呼吸機(jī)依賴發(fā)生率。呼吸機(jī)依賴診斷標(biāo)準(zhǔn)為[5]：撤機(jī)6 h內(nèi)有明顯呼吸窘迫出現(xiàn),循環(huán)生理不穩(wěn),呼吸頻率在30次/min以上,收縮壓或心率增幅在20%以上,血?dú)鈖H值在7.30以下,SpO2在88%以下,需行呼吸機(jī)再次連接機(jī)械通氣/拔管48 h后需再次插管治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示,組間均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料的比較采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05,P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 干預(yù)前后兩組患者焦慮評(píng)分比較 干預(yù)前兩組患者焦慮評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),干預(yù)后觀察組患者焦慮評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05),見表1。

表1 干預(yù)前后兩組患者焦慮評(píng)分比較(分)

2.2 干預(yù)后兩組患者呼吸機(jī)依賴發(fā)生率比較 干預(yù)后觀察組患者呼吸機(jī)依賴發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05),見表2。

表2 干預(yù)后兩組患者呼吸機(jī)依賴發(fā)生率比較

3 討 論

慢性阻塞性肺疾病系一類多因素參與型、可累及多個(gè)系統(tǒng)器官的全身性慢性病種[6],世界衛(wèi)生組織預(yù)計(jì),截至2020年,慢性阻塞性肺疾病將成為損毀人類健康甚至終止人類生命的第三大病因；同時(shí)亦是致勞動(dòng)力喪失、疾病負(fù)擔(dān)居于全球第五位的病種[7]。伴隨呼吸生理研究之深入發(fā)展及呼吸機(jī)性能之日趨完善,機(jī)械通氣呼吸機(jī)支持在慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者中的應(yīng)用有效性日獲重視[8],但大量病例因各類因素而于上機(jī)后出現(xiàn)呼吸機(jī)生理依賴問題,再加之呼吸衰竭患者普遍存在的自身病情危重認(rèn)知又使之易對(duì)呼吸機(jī)形成心理依賴,生理心理的雙重依賴使得撤機(jī)更為困難[9]。機(jī)械通氣呼吸機(jī)撤機(jī)推遲對(duì)預(yù)后相當(dāng)不利,且存在著增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的風(fēng)險(xiǎn),以合理有效的手段防控呼吸機(jī)依賴問題至關(guān)重要。

呼吸機(jī)應(yīng)用者產(chǎn)生呼吸機(jī)依賴的危險(xiǎn)因素在于生理與心理兩個(gè)維度[10]。周春香等[11]研究指出,將護(hù)理視角聚焦于對(duì)慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭呼吸機(jī)應(yīng)用者心理與生理體驗(yàn)的改善,有助于促成其病情的全方位轉(zhuǎn)歸,降低呼吸機(jī)生理心理依賴[12]。本研究為此設(shè)計(jì)了因時(shí)生理康復(fù)與主動(dòng)心理調(diào)適護(hù)理方案,力爭(zhēng)協(xié)助護(hù)理對(duì)象自生理與心理上做好撤機(jī)準(zhǔn)備,提高撤機(jī)成功率。因時(shí)生理康復(fù)指呼吸訓(xùn)練、脫機(jī)時(shí)機(jī)、脫機(jī)后早期關(guān)鍵時(shí)段康復(fù)管理等均因時(shí)而設(shè)以便于適宜的時(shí)機(jī)確保正確康復(fù)活動(dòng)的有效落實(shí),自脫機(jī)前就在患者精力相對(duì)旺盛的時(shí)段啟動(dòng)呼吸肌訓(xùn)練,為脫機(jī)后自主呼吸順利恢復(fù)與適應(yīng)奠定良好基礎(chǔ),以多元化綜合考量結(jié)果為據(jù),審慎應(yīng)用過渡式、間斷式脫機(jī)方式,合理掌控適宜的脫機(jī)時(shí)機(jī),降低過早/過遲/突然脫機(jī)等所致不良后果,撤機(jī)后無隙銜接無創(chuàng)機(jī)械通氣,于病情平穩(wěn)后盡早將護(hù)理對(duì)象轉(zhuǎn)出ICU,指導(dǎo)督促患者正確有效落實(shí)各類型呼吸訓(xùn)練,力促呼吸功能順利恢復(fù)進(jìn)程；對(duì)脫機(jī)的恐懼、煩躁、焦慮等情緒與呼吸機(jī)撤離失敗密切相關(guān),護(hù)理人員需高度重視心源性呼吸機(jī)依賴因素,主動(dòng)啟動(dòng)與開展專項(xiàng)心理調(diào)適支持,于護(hù)患接觸時(shí),通過對(duì)家屬探視頻次的合理增加、非語言互動(dòng)溝通渠道的成功構(gòu)建、共情與積極心理暗示等技術(shù)的應(yīng)用等,主動(dòng)對(duì)慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭呼吸機(jī)應(yīng)用者開展心理癥結(jié)挖掘、情緒宣泄引領(lǐng)、家庭支持強(qiáng)化、促訴求有效表達(dá)與及時(shí)應(yīng)答、積極心理種植等情緒管理活動(dòng),協(xié)助護(hù)理對(duì)象構(gòu)建強(qiáng)大心理屏障,增進(jìn)脫機(jī)信心,擺脫脫機(jī)恐懼,為順利撤機(jī)營(yíng)建良好心理基石。表1,表2所示,觀察組患者干預(yù)后焦慮評(píng)分明顯低于對(duì)照組,呼吸機(jī)依賴發(fā)生率明顯低于對(duì)照組,提示采用因時(shí)生理康復(fù)聯(lián)合主動(dòng)心理調(diào)適護(hù)理對(duì)慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者開展呼吸機(jī)依賴預(yù)防干預(yù),可獲得較好的呼吸機(jī)依賴預(yù)防效果。