針灸淺刺法治療急性期特發(fā)性面神經(jīng)麻痹的療效及安全性評價(jià)

龔 雪,鄭嘯天,王 雨,張 軍,李 義

(1.遵義醫(yī)科大學(xué) 研究生院,貴州 遵義 563099；2.遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 血液凈化室,貴州 遵義 563099；3.解放軍96603部隊(duì)醫(yī)院,湖南 懷化 418008；4.遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 針灸科,貴州 遵義 563099)

特發(fā)性面神經(jīng)麻痹,是原因不明的、莖突孔內(nèi)面神經(jīng)的急性非特異性炎性水腫所致的周圍性面神經(jīng)麻痹,是面神經(jīng)領(lǐng)域最常見的疾患之一[1]。又稱面神經(jīng)炎、貝爾面癱(Bell's Palsy),屬中醫(yī)“口僻”范疇,其病變常累及面部表情肌、舌前2/3味覺、聽力、淚腺等,主要臨床表現(xiàn)為患側(cè)額紋變淺或消失,眼瞼閉合不全,面部表情肌癱瘓,口角下垂,鼓腮漏氣,鼻唇溝變淺等。既往研究認(rèn)為特發(fā)性面神經(jīng)麻痹是自限性疾病,大部分患者在半年內(nèi)可自發(fā)恢復(fù)[2-3]。但癥狀持續(xù)時(shí)間長[4],部分存在癱瘓肌攣縮、面肌痙攣、聯(lián)帶征等后遺癥,致患者生活不便和嚴(yán)重心理問題及社交障礙[5]。因此急需早期治療,以促進(jìn)面神經(jīng)麻痹的恢復(fù),減少后遺癥,恢復(fù)正常生活[6]。臨床上,除予抗炎、抗病毒及神經(jīng)營養(yǎng)治療外,常輔以針灸療法[7-9]。針灸作為我國傳統(tǒng)療法,治療“口僻”已有悠久歷史。諸多研究報(bào)告稱針灸淺刺法能提高特發(fā)性面神經(jīng)麻痹患者的臨床治愈率、縮短痊愈時(shí)間、減少后遺癥,成本低且安全[10-11]。但在不同研究中,其針具、刺法、留針時(shí)間及療程等具有顯著的復(fù)雜多樣性,且其療效及安全性報(bào)告存在差異,急需科學(xué)評估。因此本研究系統(tǒng)評價(jià)針灸淺刺法輔助治療急性期特發(fā)性面神經(jīng)麻痹相關(guān)文獻(xiàn),系統(tǒng)分析淺刺法臨床使用特征,評價(jià)其療效及安全性,為規(guī)范使用淺刺法促進(jìn)患者早期康復(fù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型 納入研究為隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT),對盲法及分配隱藏與否等不限定。

1.1.2 研究對象 納入急性期(7d內(nèi))特發(fā)性面神經(jīng)麻痹的患者。診斷標(biāo)準(zhǔn)如下:①急性起病,通常3d達(dá)到高峰;②單側(cè)周圍性面癱,伴或不伴耳后疼痛、舌前味覺減退、聽覺過敏、淚液或唾液分泌異常;③排除繼發(fā)性面神經(jīng)麻痹及Hunt綜合征[9,12]。

1.1.3 干預(yù)措施 試驗(yàn)組:急性期單獨(dú)采用淺刺法或聯(lián)合藥物、灸法、理療等治療,針具不限定,靜止期/恢復(fù)期療法不限定。對照組:急性期采用以激素、維生素、抗病毒、擴(kuò)血管、神經(jīng)營養(yǎng)等藥物配組的藥物綜合治療或空白,不限定是否采用理療或中藥,靜止期/恢復(fù)期療法不限定。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo)及定義 主要結(jié)局指標(biāo)包括總體臨床獲益、臨床治愈、治愈時(shí)間、后遺癥、復(fù)發(fā)?？傮w臨床獲益指靜態(tài)時(shí)面部對稱及運(yùn)動時(shí)面肌功能有所改善,但抬眉、皺眉、閉目、示齒等功能恢復(fù)不完全[13]。臨床治愈指面部表情自然,眼瞼閉合完全,雙側(cè)鼻唇溝對稱,額紋正常,口角無歪斜,鼓腮、露齒無障礙,完全恢復(fù)正常[13]。后遺癥指病后6個(gè)月內(nèi)持續(xù)存在面神經(jīng)麻痹癥狀(聯(lián)帶運(yùn)動、面肌攣縮、面肌抽搐、鱷魚淚征)[8]。復(fù)發(fā)指初次發(fā)病2年內(nèi)再次發(fā)生[14]。次要結(jié)局指標(biāo)包括針刺相關(guān)不良事件(暈針、滯針、斷針、彎針、皮下血腫等)、各類面神經(jīng)功能分級及評分、各類神經(jīng)電生理功能指標(biāo)。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) 重復(fù)文獻(xiàn);非特發(fā)性面神經(jīng)麻痹;非急性期面神經(jīng)麻痹;采用與本研究不同的急性期定義標(biāo)準(zhǔn);非淺刺法治療;隊(duì)列、病例對照、橫斷面研究及系列病例報(bào)告;無詳細(xì)數(shù)據(jù)的成果、會議摘要及普通綜述;數(shù)據(jù)缺失或不全,聯(lián)系原作者也無法獲得數(shù)據(jù)的研究。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略 依據(jù)研究對象加干預(yù)措施的原則構(gòu)建檢索策略。研究對象包括Bell Palsy、Bell Palsies、Facial Neuropathy、Facial Paralyses、Facial Paralysis、Bell's Palsy、Bell's Palsies、Bells Palsy、Facial Palsy、Facial Palsies、Facial Paralysis、Facial Neuritis、Bells面癱、Bells麻痹、面神經(jīng)病變、貝爾麻痹、面癱、面神經(jīng)炎、面神經(jīng)麻痹、口眼歪斜、口角歪斜、口僻、口歪、歪嘴風(fēng)及吊線風(fēng);干預(yù)措施包括Superficial needling、Shallow needling、Straight piercing 、Perpendicular needling、Skin Needling、Mao-acupuncture、Half Needling、Semi barbed therapy、Half-puncture、Centro-square needling、Floating acupuncture、Prick-bloodletting、Flying Needling、Surrounding acupuncture、淺刺、毛刺、直針刺、半刺、揚(yáng)刺、浮刺、點(diǎn)刺、挑刺、飛針、快速進(jìn)針、圍刺、皮部針、皮部刺激及皮針刺。采取主題詞和自由詞相結(jié)合的方式,計(jì)算機(jī)檢索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、Web of Science、CNKI、WanFang Data、VIP及CBM 數(shù)據(jù)庫,搜集淺刺法治療急性特發(fā)性面神經(jīng)麻痹相關(guān)隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)。檢索時(shí)限均從建庫至2020年8月6日。此外,追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn),以補(bǔ)充獲取相關(guān)文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取 由兩名研究者(龔雪與鄭嘯天)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)及提取資料并交叉核對,若遇分歧,則由第3位研究者(李義)裁決。資料提取主要內(nèi)容包括:納入研究的基本信息,包括第一作者、發(fā)表年限等;研究對象的基線特征,包括各組樣本數(shù)、患者年齡及性別等;干預(yù)措施包括淺刺法治法、經(jīng)脈、穴位、刺術(shù)及具體操作手法等;所關(guān)注的結(jié)局指標(biāo)包括總體臨床獲益、臨床治愈、治愈時(shí)間、后遺癥、復(fù)發(fā)、針刺相關(guān)不良事件、各類面神經(jīng)功能分級及評分、神經(jīng)電生理功能指標(biāo)、偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)的關(guān)鍵要素。

1.4 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià) 由兩名研究者(龔雪與鄭嘯天)采用Cochrane風(fēng)險(xiǎn)偏倚評估工具對納入研究進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)[15]。評價(jià)指標(biāo)包括隨機(jī)方式,分配方案的隱藏,盲法實(shí)施 (對患者、實(shí)施者及結(jié)局指標(biāo)測評者),隨訪是否完整,選擇性報(bào)道結(jié)果及其他偏倚來源評價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用比值比(OR)及其95%CI進(jìn)行描述總體臨床獲益、臨床治愈、后遺癥、復(fù)發(fā)、針刺相關(guān)不良事件等計(jì)數(shù)資料;采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)及其95%CI描述治愈時(shí)間、面神經(jīng)功能分級及評分、神經(jīng)電生理功能檢查等計(jì)量資料。采用Cochranχ2和I2檢驗(yàn)分析結(jié)局指標(biāo)研究間的潛在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性。當(dāng)P≥0.1和I2≤50%,研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性可被接受,采用固定效應(yīng)模型合并數(shù)據(jù);當(dāng)P<0.1,I2>50%,且研究結(jié)果一致性較好,則采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并數(shù)據(jù);否則,描述分析研究結(jié)局指標(biāo)。采用Egger/Begg’s檢驗(yàn)分析合并研究潛在的發(fā)表偏倚。明顯的臨床異質(zhì)性采用敏感性分析或描述性分析等方法進(jìn)行處理。結(jié)局指標(biāo)采用GRADE(https://www.gradeworkinggroup.org/)匯總證據(jù)質(zhì)量等級評估。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果 納入符合標(biāo)準(zhǔn)的27個(gè)研究進(jìn)入本次分析[12,16-41]。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征 本研究納入27個(gè)研究報(bào)告急性期淺刺及全程淺刺兩類輔助療法(見表1)。15個(gè)研究[12,16-29]納入12～70歲間的1 288例患者評價(jià)急性期淺刺法,即僅急性期采用淺刺法(毫針淺刺、半刺、點(diǎn)刺放血等),非急性期則采用其他針灸方法(常規(guī)針刺及電針等);依據(jù)方案特征,急性期淺刺法包括以淺刺法聯(lián)合藥物綜合治療[12,16-23,27]為主的6個(gè)方案,其余方案分別僅有1個(gè)研究報(bào)告淺刺法聯(lián)合耳穴掀針及藥物綜合治療[24],聯(lián)合TDP理療及藥物綜合治療[25],聯(lián)合腹針及藥物綜合治療[26],聯(lián)合灸法[29]及單純淺刺法[28]。12個(gè)研究[30-41]納入6～72歲間的1 082例患者評價(jià)全程淺刺法,即急性期與非急性期均采用淺刺法;包括以淺刺法聯(lián)合藥物綜合治療[30-33,41]為主的7個(gè)方案,其余方案分別僅1個(gè)研究報(bào)告淺刺法聯(lián)合隔姜灸及藥物綜合治療[34],聯(lián)合穴位貼敷和藥物綜合治療[35],聯(lián)合刮痧[37],聯(lián)合電針及艾灸[38],聯(lián)合電針、走罐加TDP理療[39],聯(lián)合點(diǎn)刺放血及隔藥灸[40]及單純淺刺法[36]。對照組干預(yù)措施是以激素、維生素、抗病毒、擴(kuò)血管及神經(jīng)營養(yǎng)藥物等為主的藥物綜合治療。

急性期淺刺或全程淺刺在治療2～8周后評價(jià)療效。最常采用的臨床療效指標(biāo)是總體臨床獲益及臨床治愈等綜合性指標(biāo),通常需依據(jù)癥狀表現(xiàn)描述或測量評價(jià)工具來評估,而測量評價(jià)工具在不同研究中表現(xiàn)出多樣性:主要采用House-Brackmann(H-B)分級評分[13]測量;少量研究分別采用改良Portmann評分(RPA)[42]、三十二計(jì)分法[43]、面神經(jīng)評分[44]或中西醫(yī)結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)[45]評價(jià)總體臨床獲益和臨床治愈。5個(gè)研究[19-20,22,26-27]報(bào)告治愈時(shí)間;僅1～2研究分別采用H-B[13]、RPA[42]、Sunnybrook評分[46]及面部殘疾指數(shù)FDI等工具評價(jià)面神經(jīng)功能分級及評分;僅3個(gè)研究[22-23,31]報(bào)告采用面神經(jīng)電圖ENoG、面神經(jīng)誘發(fā)電位MEP及表面肌電圖sEMG評價(jià)治療后神經(jīng)電生理功能;僅2個(gè)報(bào)告[27,31]后遺癥及針刺相關(guān)不良事件;所有研究未報(bào)告遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)及后遺癥。

表1 納入研究基本特征

2.3 淺刺法機(jī)理及應(yīng)用特征 納入27個(gè)研究中,有26個(gè)研究報(bào)告以地倉和頰車為主穴,次穴以顴髎、攢竹、陽白、四白、牽正等多見(見表2),11個(gè)研究[12,16,18-19,23-25,35,37-39]報(bào)告辨證或隨癥加減,依據(jù)所報(bào)告穴位及隨癥加減推測病機(jī)為風(fēng)寒或風(fēng)熱之邪侵襲體表,人體正氣不足,衛(wèi)外不固,經(jīng)絡(luò)阻滯不通,氣血運(yùn)行不暢,面部筋脈失養(yǎng)而肌肉馳縱不收所致;治療原則以祛風(fēng)散寒、溫通經(jīng)絡(luò)或散風(fēng)清熱、疏經(jīng)通絡(luò)為主;針灸處方以手足三陽脈和其所屬腧穴為主,針法主要采用毫針淺刺法,也采用半刺法或刺絡(luò)放血法等。針刺操作時(shí),主要選擇0.25～0.35×13～40 mm的毫針(22個(gè)研究報(bào)告),也有報(bào)告使用采血針或三棱針;進(jìn)針要求“淺”、“快”、“輕”,深度在1～10 mm(0.2～1寸),角度在0°～90°(即平刺、斜刺、直刺),留針時(shí)間在0～30 min;治療頻率有qd、qod、tiw,多采用qd(1次/日),治療2～4周,治療次數(shù)多為14～28次。此外19個(gè)研究報(bào)告“不行針”,10個(gè)研究報(bào)告需“得氣”,8個(gè)研究報(bào)告需行“提、插、捻、轉(zhuǎn)”或“平補(bǔ)平瀉”手法。

表2 淺刺法特征及其用法

續(xù)表2

2.4 納入研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)結(jié)果 納入14個(gè)研究[12,16,18-19,21-22,24,26-27,32,34-35,38,41]報(bào)告采用隨機(jī)數(shù)字表[16,18-19,22,24,26-27,32,34-35,38,41]、抽簽[12]和計(jì)算機(jī)中心隨機(jī)[21]等方法產(chǎn)生隨機(jī)序列;其余僅報(bào)告“隨機(jī)”二字;僅3個(gè)研究[21-22,27]報(bào)告采用電話法[21]和信封法[22,27]實(shí)施分配方案隱藏,其余不清楚;2個(gè)研究[21-22]報(bào)告實(shí)施盲法,但細(xì)節(jié)不清楚;1個(gè)研究[40]為開放式研究;3個(gè)研究[12,21,31]報(bào)告存在病例脫落,1個(gè)研究[16]報(bào)告存在失訪;5個(gè)研究分別選擇性地報(bào)告神經(jīng)電生理指標(biāo)[22,32,39]、H-B評分[27]及總體臨床獲益[28];所有納入研究基線可比(見圖2)。

圖2 納入研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)

2.5 臨床療效評價(jià)

2.5.1 總體臨床獲益 納入15個(gè)研究[12,16-29]涉及1 307例患者報(bào)告急性期淺刺法的總體臨床獲益(圖3)。10個(gè)研究[12,16-23,27]報(bào)告淺刺法聯(lián)合基礎(chǔ)治療,Cochranχ2和I2檢驗(yàn)納入研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性,因此采用固定效應(yīng)模型合并數(shù)據(jù),Meta分析表明與藥物綜合治療比較,急性期淺刺法聯(lián)合藥物綜合治療能顯著提高患者總體臨床獲益[OR=5.52,95%CI3.19,9.55，P<0.001]。此外,分別僅1個(gè)研究報(bào)告急性期淺刺法聯(lián)合耳穴掀針及藥物綜合治療[24]、聯(lián)合TDP理療及藥物綜合治療[25]、聯(lián)合腹針及藥物綜合治療[26]或聯(lián)合灸法[29];統(tǒng)計(jì)學(xué)分析表明與單純藥物綜合治療比較,其總體臨床獲益均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

納入11個(gè)研究[30-39,41]涉及886例患者報(bào)告全程淺刺法的總體臨床獲益(見圖3)。5個(gè)研究[30-33,41]報(bào)告淺刺法聯(lián)合藥物綜合治療,固定效應(yīng)模型Meta分析表明全程淺刺法聯(lián)合藥物綜合治療能顯著提高患者總體臨床獲益[OR=4.82,95%CI2.43,9.57,P<0.001]。另有1個(gè)研究[38]報(bào)告淺刺法聯(lián)合電針及艾灸,統(tǒng)計(jì)分析表明淺刺法聯(lián)合電針及艾灸可提高患者總體臨床獲益[OR=7.00,95%CI1.38,35.48,P=0.02]。其余全程淺刺法聯(lián)合隔姜灸及藥物綜合治療[34]、聯(lián)合穴位貼敷及藥物綜合治療[35]、聯(lián)合刮痧[37]及聯(lián)合電針、走罐加TDP理療[39]的總體臨床獲益與藥物綜合治療相當(dāng),均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.5.2 臨床治愈 納入15個(gè)研究[12,16-29]涉及1 307例患者報(bào)告急性期淺刺法的臨床治愈(圖4)。10個(gè)研究[12,16-23,27]報(bào)告淺刺法聯(lián)合藥物綜合治療,固定效應(yīng)模型Meta分析表明急性期淺刺法聯(lián)合藥物綜合治療能提高患者臨床治愈[OR=3.35,95%CI2.53,4.45，P<0.001];僅1個(gè)研究[24]報(bào)告聯(lián)合耳穴掀針及藥物綜合治療可提高臨床治愈[OR=4.50,95%CI1.73,11.70，P=0.002];僅1個(gè)研究報(bào)告聯(lián)合灸法[29]可提高臨床治愈[OR=5.49,95%CI2.11,14.33，P=0.005];另有1個(gè)研究[36]報(bào)告單純淺刺法可提高臨床治愈[OR=277.67,95%CI14.19,5433.34，P=0.02];此外,分別各有1個(gè)研究報(bào)告急性期淺刺法聯(lián)合腹針及藥物綜合治療[26]、聯(lián)合TDP理療及藥物綜合治療[25],但與藥物綜合治療比較,其臨床治愈均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

圖3 總體臨床獲益森林圖

圖4 臨床治愈森林圖

納入10個(gè)研究[31-39,41]涉及818例患者報(bào)告全程淺刺法的臨床治愈(見圖4)。4個(gè)研究[31-33,41]報(bào)告全程淺刺法聯(lián)合藥物綜合治療,固定效應(yīng)模型Meta分析表明全程淺刺法聯(lián)合藥物綜合治療能提高臨床治愈[OR=2.26,95%CI1.40,3.64，P=0.008];僅1個(gè)研究[34]報(bào)告聯(lián)合隔姜灸及藥物綜合治療能提高臨床治愈[OR=5.00,95%CI1.71,14.63，P=0.03];僅1個(gè)研究[35]報(bào)告聯(lián)合穴位貼敷及藥物綜合治療能提高臨床治愈[OR=3.79,95%CI1.46,9.82，P=0.006];另有1個(gè)研究[36]報(bào)告單純淺刺法能提高臨床治愈[OR=6.43,95%CI2.84,14.60，P<0.001];僅1個(gè)研究[39]報(bào)告聯(lián)合電針走罐及TDP理療能提高臨床治愈[OR=18.33,95%CI2.27,148.23，P=0.006]。此外,分別有1個(gè)研究報(bào)告聯(lián)合電針及艾灸,聯(lián)合刮痧,但其臨床治愈均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.5.3 治愈時(shí)間 總體僅5個(gè)研究[19-20,22,26-27]納入541例患者報(bào)告急性期淺刺法的治愈時(shí)間(見圖5)。4個(gè)研究[19-20,22,27]報(bào)告急性期淺刺法聯(lián)合藥物綜合治療,固定效應(yīng)模型Meta分析表明急性期淺刺法聯(lián)合藥物綜合治療能明顯縮短治愈時(shí)間[SMD=-1.81,95%CI-2.03,-1.60，P<0.00001]。此外,僅1個(gè)研究[26]報(bào)告聯(lián)合腹針及藥物綜合治療能縮短治愈時(shí)間[SMD=-1.47,95%CI-2.05,-0.90，P<0.000 01]。

圖5 治愈時(shí)間森林圖

2.5.4 面神經(jīng)功能分級及評分 納入9個(gè)研究[16-18,20-21,24,26-28]報(bào)告急性期淺刺法治療后患者的面神經(jīng)功能分級及評分(見圖6)。分別有2個(gè)研究采用H-B分級評分、三十二計(jì)分法和面部殘疾指數(shù)等工具評價(jià)淺刺法聯(lián)合基礎(chǔ)治療的面神經(jīng)功能,固定效應(yīng)模型Meta分析表明,與藥物綜合治療比較,急性期淺刺法聯(lián)合藥物綜合治療能顯著降低H-B分級評分[SMD=-0.64,95%CI-0.97,-0.32，P=0.0001]、提高三十二計(jì)分法評分[SMD=0.56,95%CI0.30,0.81，P<0.0001]、提高面部殘疾指數(shù)[SMD=1.32,95%CI0.92,1.72，P<0.00001],從而恢復(fù)面神經(jīng)功能。此外分別有1個(gè)研究報(bào)告聯(lián)合耳穴掀針和藥物綜合治療能提高改良Portmann評分[SMD=0.63,95%CI0.18,1.08，P=0.006]、聯(lián)合腹針及藥物綜合治療能提高三十二計(jì)分法[SMD=0.91,95%CI0.38,1.45，P=0.0008]、聯(lián)合藥物綜合治療提高面神經(jīng)評分(2009年版) [SMD=2.96,95%CI2.51,3.41，P<0.00001],從而顯著恢復(fù)面神經(jīng)功能;另分別有1個(gè)研究報(bào)告急性期淺刺法與空白對照相比,能降低H-B分級評分[SMD=-8.32,95%CI-10.06,-6.59，P<0.00001]并提高Sunnybrook評分[SMD=8.72,95%CI6.91,10.52，P<0.00001]來改善面神經(jīng)功能。

納入6個(gè)研究[30-31,33,38-40]報(bào)告全程淺刺法的面神經(jīng)功能分級及評分(見圖6)。2個(gè)研究報(bào)告全程淺刺法聯(lián)合藥物綜合治療采用面部殘疾指數(shù)來評價(jià)面神經(jīng)功能,固定效應(yīng)模型Meta分析表明,與藥物綜合治療比較,全程淺刺法聯(lián)合藥物綜合治療能提高面部殘疾指數(shù)[SMD=0.98,95%CI0.61,1.35，P<0.00001],分別有1個(gè)研究報(bào)告聯(lián)合電針走罐加TDP理療能降低H-B分級評分[SMD=-1.34,95%CI-1.89,-0.78，P<0.00001]、聯(lián)合藥物綜合治療能提高Sunnybrook評分[SMD=7.94,95%CI6.34,9.54，P<0.00001]并提高改良Portmann評分[SMD=1.22,95%CI0.66,1.77，P<0.00001]、聯(lián)合電針及艾灸能提高面部殘疾指數(shù)[SMD=0.70,95%CI0.18,1.23，P=0.008]恢復(fù)面神經(jīng)功能、聯(lián)合隔藥灸和藥物綜合治療能提高面神經(jīng)評分[SMD=1.20,95%CI0.90,1.50，P<0.00001]。

2.5.5 神經(jīng)電生理功能 僅2個(gè)研究[22-23]納入195例患者報(bào)告急性期淺刺法的神經(jīng)電生理功能指標(biāo)(見圖7)。僅1個(gè)研究[23]報(bào)告淺刺法聯(lián)合藥物綜合治療能縮短誘發(fā)電位潛伏期[SMD=-1.06,95%CI-1.60,-0.52，P=0.0001]并提高誘發(fā)電位波幅[SMD=1.02,95%CI0.48,1.56，P=0.0001];另1個(gè)研究[31]報(bào)告全程淺刺聯(lián)合藥物綜合治療能提高對頰肌[SMD=0.88,95%CI0.35,1.42P=0.001]、口輪匝肌[SMD=0.92,95%CI0.39,1.46P=0.0007]及額肌群[SMD=1.09,95%CI0.55,1.63，P<0.0001]的表面肌電圖均方根值。

圖6 面神經(jīng)功能分級及評分森林圖

圖7 神經(jīng)電生理檢查森林圖

2.5.6 后遺癥及針刺不良事件 僅2個(gè)研究[16,29]納入150例患者報(bào)告急性期淺刺法的后遺癥。僅1個(gè)研究報(bào)告[29]淺刺聯(lián)合灸法可能減少面肌痙攣、聯(lián)帶運(yùn)動、面肌攣縮等后遺癥的發(fā)生率。無研究報(bào)告全程淺刺法相關(guān)后遺癥。2個(gè)研究[26-27]納入120例患者報(bào)告未發(fā)現(xiàn)急性期淺刺聯(lián)合藥物綜合治療的針刺相關(guān)不良事件;1個(gè)研究報(bào)告[31]全程淺刺聯(lián)合藥物綜合治療的患者出現(xiàn)暈針,表現(xiàn)為輕微頭暈心慌伴出汗,經(jīng)拔針、休息、溫糖水服用后緩解。未發(fā)現(xiàn)有研究報(bào)告急性期淺刺或全程淺刺法治療患者的復(fù)發(fā)。

2.6 發(fā)表偏倚風(fēng)險(xiǎn)分析 本研究采用采用Egger/Begg’s檢驗(yàn)分析合并研究潛在的發(fā)表偏倚。結(jié)果表明急性期淺刺聯(lián)合藥物綜合治療后,其總體臨床獲益,臨床治愈,治愈時(shí)間及H-B分級評分無發(fā)表偏倚風(fēng)險(xiǎn),結(jié)果報(bào)告客觀(P=0.10,95%CI-0.38 ，3.37，P=0.68,95%CI-2.32 ，3.41，P=0.99,95%CI-17.96 ，18.06及P=0.77,95%CI-75.61， 71.21)。全程淺刺法聯(lián)合藥物綜合治療后,其總體臨床獲益及臨床治愈無發(fā)表偏倚風(fēng)險(xiǎn),結(jié)果報(bào)告客觀(P=0.31,95%CI-4.04 ，7.73和P=0.08,95%CI-0.33，3.59)。

2.7 亞組分析及敏感性分析 本次研究涉及27個(gè)研究,納入兩大類療法,依據(jù)具體臨床方案及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分組合并數(shù)據(jù),克服臨床異質(zhì)性后分別合并10個(gè)研究結(jié)果,無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=0%～28%),且納入研究數(shù)量較少。因此本研究未采用亞組及敏感性分析合并結(jié)局的穩(wěn)健性。

2.8 GRADE質(zhì)量匯總 本研究依據(jù)GRADE質(zhì)量評價(jià)工具(見表3),從方法學(xué)偏倚風(fēng)險(xiǎn)、異質(zhì)性、間接性、準(zhǔn)確性及報(bào)告偏倚風(fēng)險(xiǎn)等五個(gè)領(lǐng)域匯總主要合并結(jié)局的質(zhì)量。由于大部分偏倚風(fēng)險(xiǎn)不清楚,急性期淺刺聯(lián)合藥物綜合治療后患者的總體臨床獲益、臨床治愈、治愈時(shí)間、H-B分級評分、面部殘疾指數(shù)、三十二計(jì)分法等評價(jià)指標(biāo),其質(zhì)量被降一級;納入樣本量小于300,因此H-B分級評分、面部殘疾指數(shù)和三十二計(jì)分法評分的質(zhì)量被降低一級。綜合分析表明其總體臨床獲益、臨床治愈及治愈時(shí)間的質(zhì)量為中等;H-B分級評分、面部殘疾指數(shù)和三十二計(jì)分法評分的質(zhì)量為低等。此外,全程淺刺法聯(lián)合藥物綜合治療后的患者的臨床治愈、總體臨床獲益、面部殘疾指數(shù)的質(zhì)量同樣因方法學(xué)偏倚風(fēng)險(xiǎn)不清楚而被降一級;同時(shí),面部殘疾指數(shù)的質(zhì)量因納入樣本量小于300被降一級。綜合分析表明其總體臨床獲益和臨床治愈的質(zhì)量為中等,面部殘疾指數(shù)質(zhì)量的為低等。

表3 合并結(jié)局指標(biāo)GRADE質(zhì)量匯總

3 討論

本次研究納入2006～2020年間發(fā)表的27個(gè)報(bào)告急性期及全程淺刺輔助治療特發(fā)性面神經(jīng)麻痹的研究。急性期特發(fā)性面神經(jīng)麻痹為風(fēng)寒或風(fēng)熱侵襲所致表證;風(fēng)寒或風(fēng)熱之邪侵襲體表,人體正氣不足,衛(wèi)外不固,經(jīng)絡(luò)阻滯不通,氣血運(yùn)行不暢,面部筋脈失養(yǎng)而肌肉馳縱不收而致;以祛風(fēng)散寒、溫通經(jīng)絡(luò)或散風(fēng)清熱、疏經(jīng)通絡(luò)為主要針刺原則;在針刺方法上,針灸處方以手足三陽經(jīng)脈和其所屬腧穴為主,穴位以地倉和頰車為主;主要采用毫針,并以患側(cè)地倉和頰車為主穴,“淺”、“ 快”、“ 輕”地以0°～90°角度刺入穴位,深度控制在1～10 mm(0.2～1寸),留針時(shí)間0～30 min,1次/日,治療14～24次;不強(qiáng)調(diào)“得氣”,部分強(qiáng)調(diào)不必行“提、插、捻、轉(zhuǎn)”或“平補(bǔ)平瀉”手法。在不同研究中,其聯(lián)合其它針灸、西藥及理療等組合成復(fù)雜多樣治療方案。因此本研究針對治療方案進(jìn)一步分類評價(jià)其臨床療效及安全性,為規(guī)范使用淺刺法,促進(jìn)成果轉(zhuǎn)化及患者早期康復(fù)提供依據(jù)。

急性期淺刺法包括以淺刺法聯(lián)合藥物綜合治療為主的5個(gè)方案,Meta分析表明該療法能顯著提高患者的總體臨床獲益和臨床治愈、縮短治愈時(shí)間、改善面神經(jīng)功能;共納入10個(gè)研究,其GRADE評價(jià)為中等到低級。進(jìn)一步分析表明淺刺法能縮短面神經(jīng)誘發(fā)電位潛伏期并增加肌電圖波幅和表面肌電圖的均方根值等,表明調(diào)理神經(jīng)電生理功能可能是淺刺法輔助治療急性特發(fā)性面神經(jīng)麻痹的重要機(jī)制,但納入研究數(shù)量少,且GRADE評級為低級證據(jù)。全程淺刺法包括以淺刺聯(lián)合藥物綜合治療7個(gè)方案,Meta分析表明全程淺刺法聯(lián)合藥物綜合治療能顯著改善總體獲益和臨床治愈,GRADE評級為中等證據(jù);此外還可能改善面神經(jīng)功能,但GRADE評級為低級證據(jù)。無論是急性期或全程淺刺法,其方案具有顯著的復(fù)雜多樣性。除聯(lián)合藥物綜合治療外,尚存在聯(lián)合其它針灸、理療、刮痧等諸多方案,納入研究僅為1～2個(gè),且研究質(zhì)量不高,本研究未進(jìn)行數(shù)據(jù)合并;描述性分析發(fā)現(xiàn)這些豐富多樣的方案有可能對臨床治愈、治愈時(shí)間及面神經(jīng)功能有一定影響,但尚需進(jìn)一步研究予以證實(shí)。

針灸是我國輔助治療特發(fā)性面神經(jīng)麻痹的重要手段。此前有研究報(bào)告針灸治療面癱總有效率及痊愈率優(yōu)于藥物療法[10];針刺聯(lián)合西藥治療有助于提高患者療效[47];電針或溫針灸優(yōu)于普通針刺[48-49];熱敏灸優(yōu)于單純性中醫(yī)或西醫(yī)療法[50];介入時(shí)機(jī)上,針灸急性期介入優(yōu)于非急性期介入[51]。研究表明,針灸療法具有多樣且復(fù)雜的特征,相關(guān)療法至少包含針具、刺法、時(shí)機(jī)、操作流程及聯(lián)合西藥或灸法等諸多要素。此特征導(dǎo)致相關(guān)系統(tǒng)評價(jià)/Meta分析的臨床異質(zhì)性極高,研究結(jié)論可靠性低。因此,如何科學(xué)把握針灸療法相關(guān)要素,合理分類,克服臨床異質(zhì)性成為難點(diǎn)?；诖饲爸T多不足,本研究選擇以淺刺法為切入點(diǎn),嚴(yán)格把握針具、刺法、時(shí)機(jī)、操作流程及聯(lián)合藥物綜合治療等要素,系統(tǒng)探討淺刺法相關(guān)方案輔助治療急性特發(fā)性面神經(jīng)麻痹的臨床療效及安全性,有效降低了數(shù)據(jù)合并中臨床異質(zhì)性,提高結(jié)論的可靠性。

在研究結(jié)局評價(jià)上，本研究發(fā)現(xiàn)特發(fā)性面神經(jīng)麻痹療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)存在嚴(yán)重的臨床異質(zhì)性,至少包括面神經(jīng)功能、面部外觀臨床表現(xiàn)、神經(jīng)電生理及遠(yuǎn)期后遺癥及復(fù)發(fā)等指標(biāo),此外大部分研究將面神經(jīng)功能結(jié)合面部外觀表現(xiàn)形成總體臨床獲益,臨床治愈等綜合性指標(biāo)評價(jià)針刺臨床效果。但面神經(jīng)功能評價(jià)工具復(fù)雜多樣,不同工具間存在嚴(yán)重差異性。例如在界定總體臨床獲益時(shí),若使用H-B分級評分作為評價(jià)工具,則要求評分達(dá)到III級及以下，若采用Sunnybrook評分,需分級評分增加30%及以上;若采用改良Portmann評分,需得分為9分及以上;若使用面神經(jīng)功能評分,需要提高10分以上;若采用三十二計(jì)分法,評分需大于15分等。本次研究放棄合并采用不同工具評價(jià)的面神經(jīng)功能指標(biāo)以克服臨床異質(zhì)性,僅合并具有同質(zhì)性的數(shù)據(jù),提高了研究結(jié)論的可靠性。但未能克服其根本原因,即建立統(tǒng)一規(guī)范的評價(jià)體系。此外,本研究發(fā)現(xiàn)極少研究報(bào)告針刺相關(guān)不良事件,復(fù)發(fā)或后遺癥等,這將可能是本次研究對療效及安全性評估不足的重要原因。

本研究局限性:①制定檢索策略時(shí),未包含“針灸”“針刺”概念關(guān)鍵詞,可能遺漏部分淺刺法治療特發(fā)性面神經(jīng)麻痹的研究。②在方法學(xué)上,納入質(zhì)量不高,多數(shù)未提及盲法及分配方法隱藏,大部分研究存在偏倚風(fēng)險(xiǎn)不清楚。③本研究系統(tǒng)梳理淺刺法機(jī)理、所循經(jīng)脈、穴位、針具、刺法、時(shí)機(jī)及具體操作等諸多要素,在此基礎(chǔ)上合并數(shù)據(jù),大大降低了臨床異質(zhì)性,提高了結(jié)論的可靠性。但可能依然存在潛在臨床異質(zhì)性,尚需后期研究中克服。④諸多臨床療效評價(jià)指標(biāo)及工具,致臨床異質(zhì)性極高,盡管本次研究僅合并部分具有同質(zhì)性的數(shù)據(jù),但也難消除全部臨床異質(zhì)性。⑤大部分研究未報(bào)告針刺相關(guān)不良事件,且隨訪時(shí)間短,也未報(bào)告后遺癥以及復(fù)發(fā)率等遠(yuǎn)期指標(biāo),可能導(dǎo)致本次研究對臨床療效及安全性評估不足。

綜上所述,當(dāng)前所獲得證據(jù)表明急性期淺刺或全程淺刺聯(lián)合藥物綜合治療可能改善面神經(jīng)功能,提高總體臨床獲益,臨床治愈及縮短康復(fù)時(shí)間?；跍\刺法的針灸療法豐富多樣,客觀把握其機(jī)理、所循經(jīng)脈、穴位、針具、刺法、時(shí)機(jī)及具體操作等諸多要素成為未來規(guī)范針刺療法降低臨床異質(zhì)性的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。但淺刺療法輔助治療方案及其療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)復(fù)雜多樣,缺乏規(guī)范統(tǒng)一分類標(biāo)準(zhǔn)及評價(jià)體系,其面神經(jīng)功能改善、遠(yuǎn)期后遺癥及復(fù)發(fā)情況及針刺相關(guān)不良事件依然不清楚,尚需未來規(guī)范的研究予以證實(shí)。