經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)與輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療腎結(jié)石的療效比較

李志家

腎結(jié)石是泌尿外科常見疾病，近年來腎結(jié)石發(fā)病率逐漸上升，男性發(fā)病率為10.34%，女性為6.62%［1］。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）與輸尿管軟鏡碎石術(shù)（FURL）是目前臨床上最常用的兩種微創(chuàng)治療腎結(jié)石方法［2］。目前，PCNL和FURL的選擇存在較大爭議，有學者認為當結(jié)石直徑<2cm時，應優(yōu)先選擇FURL［3］。但也有研究發(fā)現(xiàn)，PCNL和FURL治療直徑<2cm結(jié)石的療效無差異［4］。近年來，微創(chuàng)手術(shù)對患者免疫功能的影響得到廣泛關注。外科手術(shù)后，機體應激反應會不同程度影響患者的免疫功能。應激反應過程中可能會出現(xiàn)免疫抑制［5］。本文比較PCNL和FURL治療腎結(jié)石（直徑<2cm）的療效，并評價手術(shù)對患者應激和免疫功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料2017年1月至2018年2月本院腎結(jié)石（直徑<2cm）患者100例，納入標準：（1）經(jīng)B超、泌尿系X線片、經(jīng)靜脈尿路造影術(shù)或CT等檢查確診為腎結(jié)石；（2）腎結(jié)石直徑<2cm；（3）符合微創(chuàng)手術(shù)指征；（4）患者可以耐受手術(shù)，無嚴重心肺功能不全或重要臟器疾病。排除標準：（1）完全性鹿角結(jié)石，腎盂輸尿管解剖畸形、狹窄；（2）嚴重腎功能不全；（3）免疫系統(tǒng)疾病或近期服用免疫抑制劑。本項目經(jīng)本院倫理委員會批準，患者均知情同意。采用隨機數(shù)表法分為PCNL組和FURL組，每組各50例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

表1 一般資料比較

1.2 手術(shù)方法（1）FURL：全身麻醉后取截石位，將輸尿管硬鏡置入膀胱進行檢查，觀察有無病變、輸尿管開口，將斑馬絲從輸尿管口插入，沿導絲置入輸尿管鏡并擴張患側(cè)輸尿管。保留斑馬絲，退出硬鏡，后置入輸尿管擴張鞘建立輸尿管和尿道外口間的通道。如輸尿管鏡探查困難，可留置雙J管2周后再上鏡。經(jīng)由輸尿管擴張鞘，置入軟鏡（美國OlympusURF-P5）找到結(jié)石，聯(lián)合鈥激光（美國Lumenis醫(yī)人醫(yī)療激光公司）碎石，留置雙J管。（2）PCNL：全身麻醉后取截石位，輸尿管鏡上鏡至患者腎盂，直視下插至腎臟作注水用。將患者改為俯臥位，B超下根據(jù)結(jié)石部位選擇腎盞建立F20工作通道，置入腎鏡尋找結(jié)石。采用氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石系統(tǒng)（瑞士EMS公司）進行碎石，術(shù)后留雙J管。

1.3 標本采集與檢測術(shù)前、術(shù)后1h、術(shù)后1d、3d和5d抽取肘靜脈血5ml，靜置2h后，2500r/min離心10min，采集血清，保存于-20℃。全自動血細胞分析儀（美國貝克曼）檢測白細胞計數(shù)（WBC）；酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測C-反應蛋白（CRP）、白細胞介素（IL）-2、干擾素（IFN）-γ、IL-6和IL-10，試劑盒均購于武漢博士德有限公司；放射免疫法檢測皮質(zhì)醇（Cor）。

1.4 療效評價術(shù)后第2d、30d、90d時進行超聲檢查，如未發(fā)現(xiàn)結(jié)石或結(jié)石直徑<2.0mm視為碎石成功。

1.5 統(tǒng)計學方法采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件。計量資料用（±s）表示，兩組間比較用t檢驗；不同時間點兩兩比較采用重復測量方差分析；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者結(jié)石總清除率、手術(shù)時間、住院時間比較見表2。

表2 兩組患者結(jié)石總清除率、手術(shù)時間、住院時間比較（±s）

表2 兩組患者結(jié)石總清除率、手術(shù)時間、住院時間比較（±s）

組別 n 結(jié)石總清除率［n（%）］ 手術(shù)時間（min） 術(shù)后住院時間（d）FURL 50 49（98.00） 51.36±10.01 3.56±1.51 PCNL 50 48（96.00） 49.20±6.48 5.60±1.04 χ2/t值 0.005 1.281 7.868 P值 0.942 0.204 <0.001

2.2 CRP、Cor和WBC水平比較 術(shù)后1h、1d、3d和5d時，兩組CRP、Cor和WBC水平比術(shù)前高（P<0.05），且FURL組比PCNL組低（P<0.05）。見表3。

表3 CRP和Cor水平比較（±s）

表3 CRP和Cor水平比較（±s）

注：與術(shù)前比較，*P<0.05；與PCNL組比較，#P<0.05

組別 n 術(shù)前 術(shù)后1h 術(shù)后1d 術(shù)后3d 術(shù)后5d CRP（mg/L）FURL 50 2.78±0.34 20.11±1.35*# 28.36±2.64*# 17.94±2.41*# 16.52±1.55*#PCNL 50 2.81±0.27 24.01±2.61* 33.01±1.64* 22.01±2.41* 19.01±0.98*Cor（g/dl）FURL 50 11.87±3.24 20.00±2.81*# 18.35±5.47*# 12.35±3.36*# 12.36±3.10*#PCNL 50 11.34±2.82 34.21±3.01* 21.35±6.07* 14.99±4.01* 15.01±5.30*WBC（×109）FURL 50 6.62±0.52 12.31±1.01*# 12.31±0.38*# 10.15±0.57*# 7.77±0.51*#PCNL 50 6.59±0.18 14.22±2.00* 14.01±1.28* 11.35±0.28* 8.94±0.27*

2.3 IL-2、IFN-γ、IL-6和IL-10水平比較 術(shù)后1h、1d、3d和5d時，兩 組IL-2、IFN-γ、IL-6和IL-10水平均較術(shù)前高（P<0.05），且FURL組較PCNL組低（P<0.05）。見表3。

表4 IL-2、IFN-γ、IL-6和IL-10水平比較（±s）

表4 IL-2、IFN-γ、IL-6和IL-10水平比較（±s）

注：與術(shù)前比較，*P<0.05；與PCNL組比較，#P<0.05

組別 n 術(shù)前 術(shù)后1h 術(shù)后1d 術(shù)后3d 術(shù)后5d IL-2（pg/ml）FURL 50 21.56±5.31 32.58±6.74*# 30.57±5.01*#26.00±4.01*#20.08±6.34*#PCNL 50 21.00±4.25 39.24±10.24* 37.22±7.01* 28.31±6.66* 22.34±5.97*IFN-γ（pg/ml）FURL 50 6.30±1.11 10.88±5.01*# 9.01±5.01*# 7.94±2.51*# 6.66±1.24*#PCNL 50 6.28±1.24 15.21±6.01* 13.50±5.44* 10.35±3.81* 8.21±2.22*IL-6（pg/ml）FURL 50 9.08±2.22 33.52±6.57*# 30.51±6.34*#15.24±2.88*#12.50±2.22*#PCNL 50 9.01±1.82 45.21±3.24* 34.55±6.81* 21.30±4.82* 17.01±3.51*IL-10（pg/ml）FURL 50 3.81±1.21 18.35±6.57*# 13.04±1.07*#10.55±1.87*# 8.46±0.99*#PCNL 50 3.80±0.57 21.22±5.70* 15.21±2.57* 12.66±1.09* 10.11±1.57*

3 討論

腎結(jié)石是泌尿外科的常見病和高發(fā)病，腎結(jié)石常需手術(shù)進行干預。2013年歐洲泌尿外科指南指出：直徑<2cm的腎下盞結(jié)石首選FURL治療［6］。本資料結(jié)果顯示，F(xiàn)URL組結(jié)石一次性清除率為86.00%，總清除率為98.00%；PCNL組結(jié)石一次性清除率為82.00%，總清除率為96.00%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義，表明二者療效相當。有研究認為，F(xiàn)URL治療直徑<2cm的腎和輸尿管上段結(jié)石術(shù)后并發(fā)癥和住院時間優(yōu)于PCNL，但一次碎石成功率較PCNL低。對于腎下盞漏斗腎盂角較小的下盞腎結(jié)石不宜選擇FURL治療［7］。

手術(shù)對人體產(chǎn)生應激反應，可刺激單核巨噬系統(tǒng)，導致WBC水平升高。WBC是創(chuàng)傷程度較為理想的指標［8］。CRP是急性時相蛋白，在機體遭受應激后短期內(nèi)水平明顯升高。其是反映組織損傷程度的早期敏感指標，與手術(shù)創(chuàng)傷呈正比［9］。Cor是反映機體應激較好的指標。本資料顯示，手術(shù)治療腎結(jié)石后1h，患者外周血WBC、CRP和Cor水平明顯增高，表明機體處于手術(shù)后應激狀態(tài)。

應激反應的發(fā)生必然伴隨免疫功能的變化。機體免疫細胞-輔助性T細胞包括Th1和Th2細胞亞群，前者可分泌IL-2、IFN-γ等參與細胞免疫，而后者可分泌IL-10、IL-6等參與體液調(diào)節(jié)。本資料中，術(shù)后1h患者處于應激狀態(tài)，IL-2、IFN-γ、IL-10、IL-6水平也明顯升高。表明患者免疫功能出現(xiàn)紊亂。IL-10作為抑炎細胞因子術(shù)后1h水平也出現(xiàn)明顯的增高，這可能是IL-10短期的代償效應［10］。鐘瑞倫等［11］研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)URL或PCNL的手術(shù)創(chuàng)傷可以引起炎癥細胞因子（IL-6和IL-10）的釋放，術(shù)后1h達高峰，之后逐漸下降，這與本資料結(jié)果類似。本資料顯示，術(shù)后各時間點FURL組應激、免疫指標水平明顯低于PCNL，表明FURL術(shù)對患者免疫水平影響低于PCNL。綜上，F(xiàn)URL和PCNL治療腎結(jié)石的療效相當，但FURL對患者的免疫功能影響較小。