小兒梅克爾憩室并發(fā)消化道出血快速救治措施分析

沈林云 蔣瓊俏* 吳彩芬

梅克爾憩室又稱回腸遠(yuǎn)端憩室，是兒童較常見的消化道畸形疾病，是一種具有小腸壁各組織分層（黏膜、肌層和漿膜層）的真性憩室。正常人群中梅克爾憩室者占1%~2%，其中約4.2%~6.4%憩室可發(fā)生并發(fā)癥，包括消化道出血、腸套疊、腸梗阻及憩室炎，以下消化道出血多見［1］。而小兒下消化道出血病因復(fù)雜，原因占前3位的疾病分別是過敏性紫癜、直結(jié)腸息肉、Meckel憩室或腸重復(fù)畸形［2］。小兒梅克爾憩室并發(fā)下消化道大出血臨床確診難度大，本文探討小兒梅克爾憩室并發(fā)消化道出血的快速、有效診治措施?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料回顧性分析2013年6月至2018年6月臺州市恩澤醫(yī)療中心（集團(tuán)）下屬臺州醫(yī)院、恩澤醫(yī)院和路橋醫(yī)院收治的13例梅克爾憩室繼發(fā)消化道出血為首發(fā)癥狀患兒的臨床資料，均為手術(shù)確診。其中男8例，女5例；年齡（3.6±1.32）歲。

1.2 臨床癥狀首發(fā)癥狀均有鮮紅色或暗紅色血便，伴隨腹痛或陣發(fā)性哭鬧或陣發(fā)性面色蒼白13例，嘔吐11例，發(fā)熱7例，低血壓4例。其中1例嚴(yán)重失血性休克，持續(xù)便血，為大量凝血塊排出，出血量約800ml。

1.3 診治方法所有患者均進(jìn)行血常規(guī)、大便常規(guī)、凝血功能檢查，予腹部B超排除腸套疊及闌尾膿腫。其中行腹部CT平掃6例；腹部CT增強(qiáng)7例，其中1例大量晶體擴(kuò)容后出現(xiàn)腹水、腹膜后積液，腸系膜及腸管水腫征象（見圖1），誤診為腹型過敏性紫癜，給予甲強(qiáng)龍針10mg/kg、靜脈滴注沖擊治療或靜脈丙球針1g/kg靜脈滴注，仍便血不止；5例右下腹壓痛而誤診為闌尾炎，但右下腹腹腔穿刺為無色液體或無液體抽出；3例臍周壓痛誤診為腸系膜動(dòng)脈栓塞，而行DSA下腸系膜動(dòng)脈造影，均發(fā)現(xiàn)小腸活動(dòng)性出血灶，其中1例位于左上腹（見圖2）；5例中上腹壓痛誤診為胃炎，而全身麻醉下胃及十二指腸鏡檢查均正常，無黏膜出血；2例因下腹部壓痛誤診為結(jié)腸炎，而全身麻醉下腸鏡檢查均未見結(jié)腸出血，其中1例繼續(xù)探查小腸遠(yuǎn)端約30cm，見腸管內(nèi)充滿血性液體及凝血塊，出血部位顯示不清，腸壁水腫明顯。3例診斷不明行腹腔鏡探查及手術(shù)，8例先行腹腔鏡探查確診梅克爾憩室后行剖腹手術(shù)，2例直接剖腹探查及手術(shù)切除病灶。1例患兒，便血后出現(xiàn)嚴(yán)重失血性休克，立即建立三路靜脈通路，1200ml晶體液擴(kuò)容，去甲腎上腺素針4μg/（kg·min）靜脈滴注維持，施他寧針6μg/（kg·min）靜脈滴注維持，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)速度。18h內(nèi)繼續(xù)輸注紅細(xì)胞懸液26U，新鮮冷凍血漿2780ml，冷沉淀12U。因活動(dòng)性出血不止，直接行剖腹探查，術(shù)中發(fā)現(xiàn)：腹壁水腫明顯，腹腔內(nèi)無色液體約500ml，腸管擴(kuò)張、腸壁水腫明顯，腸腔內(nèi)大量血凝塊。距回盲部約30cm處有一梅克爾憩室，棒錘狀，長約6cm，從回腸系膜緣對側(cè)突出，其頭端球狀膨大，直徑約2cm，基底部腸管水腫肥厚。梅克爾憩室切除術(shù)后，患兒病情恢復(fù)。本病明確診斷和有效治療的難度大，應(yīng)積極采取手術(shù)，過于保守的內(nèi)科治療并不可取。

圖1 增強(qiáng)CT靜脈期提示腹水、腹膜后積液，腸系膜及腸管水腫征象

圖2 DSA腸系膜上動(dòng)脈造影提示左上腹箭頭所指處為小腸活動(dòng)性出血灶

2 討論

梅克爾憩室并發(fā)消化道出血，其診斷一直困惑臨床醫(yī)師，腹部X線平片、鋇餐灌腸造影、腹部超聲、CT平掃對本病的診斷率較低。而當(dāng)活動(dòng)性出血達(dá)到0.5ml/min時(shí)，增強(qiáng)CT和DSA下腸系膜血管造影可檢測出出血灶并進(jìn)行定位［3］，但仍難以確診。>80%梅克爾憩室有異位胃黏膜覆蓋［4］。靜脈注射99mTcO4后，異位胃黏膜組織可快速聚集99mTcO4形成陽性的放射性濃聚灶，99mTcO4放射性核素掃描診斷梅克爾憩室的陽性率可達(dá)70%~80%，但基層醫(yī)院多無此項(xiàng)檢查，因此極易誤診，有時(shí)與腹型過敏性紫癜等較難鑒別。

梅克爾憩室出現(xiàn)下消化道大出血，出現(xiàn)休克搶救時(shí)輸血前快速晶體擴(kuò)容和去甲腎上腺素、施他寧的應(yīng)用以維持血壓穩(wěn)定很重要。而認(rèn)識誤診原因以及提出更合理的診治思路，更值得借鑒：（1）梅克爾憩室并發(fā)消化道大出血，極易被誤診為腹型過敏性紫癜，本次經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)提示，梅克爾憩室并發(fā)消化道大出血時(shí)腹痛持續(xù)時(shí)間相對較短，多為鮮紅色血便，凝血塊；而過敏性紫癜腹痛持續(xù)時(shí)間則較長，數(shù)天后才出現(xiàn)消化道出血，如無皮疹，僅以消化道出血為首發(fā)癥狀時(shí)，極易被誤診，必要時(shí)需要胃鏡、腹腔鏡檢查幫助診斷，同時(shí)對激素沖擊治療有效可鑒別。（2）梅克爾憩室出現(xiàn)下消化道活動(dòng)性大出血增強(qiáng)CT血管造影動(dòng)脈期、靜脈期及延遲期可見出血灶，以及腹水、腹膜后積液，彌漫性腸系膜及腸管水腫征象。但間歇性出血，則易出現(xiàn)假陰性而誤診為結(jié)腸炎。（3）梅克爾憩室位于回腸末端60cm內(nèi)，多位于下腹，極易誤診為闌尾炎。有時(shí)DSA腸系膜動(dòng)脈造影示出血位置位于左上腹，此處離盲腸距離遠(yuǎn)，梅克爾憩室發(fā)生概率少，不排除本病。（4）纖維腸鏡檢查對消化道大出血的檢查利弊意見不一，如僅做大腸內(nèi)檢查，有助排除直腸、結(jié)腸出血。但如小腸大出血，且DSA血管造影已確定出血定位后，仍進(jìn)一步去探查，會(huì)導(dǎo)致腸管內(nèi)凝血塊排出，再次導(dǎo)致活動(dòng)性出血甚至大出血可能，本次1例出現(xiàn)嚴(yán)重失血性休克值得吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。（5）腹腔鏡對小兒外科急腹癥的診治有傳統(tǒng)開腹手術(shù)無法比擬的優(yōu)勢［6］。但本次臨床教訓(xùn)提示，消化道出血時(shí)，腹腔鏡術(shù)時(shí)腹部壓力加大可加重休克，采取腹腔鏡前需充分評估循環(huán)血容量及患兒耐受程度［7］。病因不明的下消化道大出血，應(yīng)積極采取腹腔鏡探查或剖腹探查，以免延誤診治。

綜上所述，以鮮紅色或暗紅色血便為首發(fā)癥狀的小兒梅克爾憩室并發(fā)下消化道大出血極易誤診誤治；增強(qiáng)CT、腹部血管造影有助發(fā)現(xiàn)出血灶；胃腸鏡檢查前需進(jìn)行評估，避免導(dǎo)致進(jìn)一步加重出血；腹腔鏡探查或剖腹探查術(shù)有助于早期發(fā)現(xiàn)梅克爾憩室并發(fā)下消化道大出血。