預(yù)防性子宮動(dòng)脈栓塞用于終止不同類型胎盤前置狀態(tài)中期妊娠的效果

羊亞莉 徐娟 葉麗燕 王穎 呂英 鄭秀娟

目前較多學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于妊娠中期超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎盤前置者，不宜診斷為前置胎盤，而應(yīng)稱為胎盤前置狀態(tài)。胎盤前置狀態(tài)分為完全性、部分性、邊緣性。胎盤前置狀態(tài)的中期妊娠引產(chǎn)過程中有可能出現(xiàn)嚴(yán)重的產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后大出血，增加剖宮取胎及子宮切除的可能性。隨著二胎政策的開放、生育年齡的推遲、人流次數(shù)及宮腔操作機(jī)會(huì)的增加，前置胎盤發(fā)生數(shù)量明顯增加。隨著產(chǎn)前診斷技術(shù)的發(fā)展，越來越多的胎兒異常在妊娠中期被發(fā)現(xiàn)。近年來預(yù)防性子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)成為處理前置胎盤狀態(tài)的中期妊娠引產(chǎn)的一個(gè)新方法。但也有學(xué)者對(duì)預(yù)防性子宮動(dòng)脈栓塞應(yīng)用于風(fēng)險(xiǎn)較小的胎盤前置狀態(tài)患者的效果存在質(zhì)疑［1］。本文探討預(yù)防性子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（UAE）用于終止不同類型胎盤前置狀態(tài)中期妊娠的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2008年1月至6月本院住院的中期妊娠引產(chǎn)合并胎盤前置狀態(tài)患者的臨床資料。引產(chǎn)經(jīng)彩超或核磁共振檢查診斷胎盤完全覆蓋宮頸內(nèi)口或部分覆蓋宮頸內(nèi)口的妊娠13~27周患者。完全性胎盤前置狀態(tài)患者為觀察組，部分性胎盤前置狀態(tài)患者為對(duì)照組。兩組患者年齡、孕周、孕次、產(chǎn)次、剖宮產(chǎn)次數(shù)、輸血量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）?；颊咭a(chǎn)前各項(xiàng)化驗(yàn)檢查在正常范圍內(nèi)，無引產(chǎn)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：引產(chǎn)前經(jīng)彩超或核磁共振檢查提示胎盤植入、胎盤粘連等；胎兒雙頂徑<2.8cm。所有患者治療前均簽署知情同意書。

1.2 方法所有患者在B超引導(dǎo)下行羊膜腔內(nèi)單次注射100mg乳酸依沙吖啶（廣西河豐藥業(yè)有限公司）引產(chǎn)。在羊膜腔注藥術(shù)后24h內(nèi)，無陰道流血和宮縮情況下，行預(yù)防性子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)：利多卡因局部麻醉后，SELDINGER穿刺股動(dòng)脈，置5F-RH導(dǎo)管分別于雙側(cè)子宮動(dòng)脈導(dǎo)管開口處造影，在C臂X線機(jī)熒屏監(jiān)測(cè)下緩慢注入明膠海綿顆粒，再次造影見栓塞滿意。術(shù)后予以加壓包扎穿刺部位，穿刺側(cè)下肢進(jìn)行制動(dòng)24h。

1.3 觀察指標(biāo)觀察并記錄患者年齡、孕次、產(chǎn)次、剖宮產(chǎn)次數(shù)、輸血量、產(chǎn)時(shí)出血量，是否行鉗刮術(shù)、剖宮取胎及引產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生情況。引產(chǎn)并發(fā)癥如發(fā)熱、腹痛、穿刺側(cè)疼痛等。出血量計(jì)算方法：經(jīng)陰道分娩者，通過稱重法評(píng)估出血量。剖宮取胎患者通過吸引瓶中血液計(jì)算出血量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以%表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 完全性胎盤前置狀態(tài)孕婦情況觀察組患者中23例實(shí)施羊膜腔引產(chǎn)加UAE，另20例僅實(shí)施羊膜腔引產(chǎn)。實(shí)施UAE患者產(chǎn)時(shí)出血量明顯少于未實(shí)施UAE患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.009）。在未實(shí)施UAE患者中，有4例患者因嘗試鉗刮術(shù)失敗并且持續(xù)陰道大量出血>500ml，遂行剖宮取胎術(shù)。在實(shí)施UAE患者中，有2例患者因?yàn)橐a(chǎn)時(shí)間>96h未發(fā)動(dòng)宮縮，考慮陰道引產(chǎn)失敗行剖宮取胎術(shù)。觀察組中陰道分娩率86.05%，剖宮取胎率13.95%。見表1。

表1 完全性胎盤前置狀態(tài)孕婦情況

2.2 部分性胎盤前置狀態(tài)孕婦情況對(duì)照組20例實(shí)施羊膜腔引產(chǎn)術(shù)加UAE，另26例只實(shí)施羊膜腔引產(chǎn)術(shù)。在輸血量、產(chǎn)時(shí)出血量、剖宮取胎上實(shí)施UAE和未實(shí)施UAE患者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。在對(duì)照組中陰道分娩率為100%，剖宮取胎率為0%。在對(duì)照組中1例患者在開始引產(chǎn)前B超檢查未提示胎盤植入，引產(chǎn)時(shí)胎盤剝離困難，引產(chǎn)后1個(gè)月仍有持續(xù)陰道出血，檢查B超提示胎盤殘留并植入行宮腔鏡下胎盤殘留物切除。見表2。

表2 部分性胎盤前置狀態(tài)孕婦情況

2.3 并發(fā)癥及隨訪在實(shí)施UAE患者中，有3例患者發(fā)生低熱或下肢疼痛癥狀，但癥狀輕微，短期內(nèi)自行改善。電話隨訪至2018年10月，所有患者月經(jīng)復(fù)潮，子宮復(fù)舊良好。

3 討論

研究表明，在完全性胎盤前置引產(chǎn)中，使用依沙吖啶引產(chǎn)同時(shí)聯(lián)合使用UAE術(shù)已成為一種新的中期妊娠引產(chǎn)方式，能在引產(chǎn)同時(shí)阻斷子宮血供，減少子宮出血，有效防止大出血［2］。然而在部分性胎盤前置的中期妊娠引產(chǎn)中，使用依沙吖啶引產(chǎn)同時(shí)配合使用UAE術(shù)的研究少見。

部分性胎盤前置患者，胎盤僅部分覆蓋宮頸內(nèi)口，若無胎盤植入，則胎盤容易與子宮完全分離，子宮得到充分收縮。完全性前置胎盤的患者，宮頸口完全被胎盤覆蓋，使胎盤難以分離，血竇難以快速閉合。因此，這類患者在產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后大出血的風(fēng)險(xiǎn)較高。NingW等報(bào)道［3］，中期妊娠合并完全性前置胎盤狀態(tài)患者行依沙吖啶引產(chǎn)的平均產(chǎn)時(shí)出血量比部分性前置胎盤狀態(tài)的患者高。使用UAE術(shù)的完全性胎盤前置狀態(tài)中期引產(chǎn)患者的產(chǎn)時(shí)出血量明顯少于未使用UAE完全性胎盤前置狀態(tài)中期引產(chǎn)的產(chǎn)時(shí)出血量。故對(duì)于妊娠中期合并完全性胎盤前置狀態(tài)的患者使用依沙吖啶引產(chǎn)同時(shí)配合使用UAE術(shù)是有效減少產(chǎn)時(shí)出血的引產(chǎn)方式［4］。

本資料觀察組患者剖宮取胎率明顯高于對(duì)照組，表明陰道分娩率隨著胎盤和宮頸內(nèi)口距離的增加而增加。完全性胎盤前置狀態(tài)患者的剖宮取胎率為13.95%，與相關(guān)研究類似［5］。有報(bào)道稱前置胎盤合并胎盤植入是產(chǎn)時(shí)出血和剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的一個(gè)高危因素［6］。目前雖無明確B超檢查特征可以準(zhǔn)確診斷胎盤植入，但可以根據(jù)胎盤植入產(chǎn)前超聲征象評(píng)分表進(jìn)行評(píng)估。本資料中43例孕婦行UAE，有3例患者發(fā)生低熱、下肢疼痛癥狀，但癥狀輕微，短期內(nèi)自行改善。電話隨訪所有患者月經(jīng)復(fù)潮，子宮復(fù)舊良好。

綜上所述，預(yù)防性子宮動(dòng)脈栓塞在完全性胎盤前置狀態(tài)的中期妊娠引產(chǎn)患者中能夠有效減少產(chǎn)時(shí)出血，但在部分性胎盤前置狀態(tài)中期妊娠引產(chǎn)患者中，預(yù)防性子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)無明顯效果。故推薦完全性胎盤前置狀態(tài)的中期妊娠引產(chǎn)患者使用預(yù)防性子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。