小腦后下動脈角度與心源性腦梗死的相關(guān)性

馮學(xué)問 吳偉林 仇晨峰 許永明 鮑賢俊 *

小腦梗死最常發(fā)生在小腦后下動脈（PICA）區(qū)域，已明確PICA區(qū)域梗死的臨床特征和PICA的血管解剖有關(guān)［1］。PICA血管較小而無法直接應(yīng)用CTA或MRA進行可視化，導(dǎo)致PICA區(qū)域梗死的病因難以識別［2］。小腦梗死的主要機制包括來自心臟或動脈源性的遠端栓塞和由動脈粥樣硬化引起的原位動脈閉塞［3-4］。心源性栓塞可引起小腦和相關(guān)椎基底動脈區(qū)域的多處病變。本文探討心源性腦梗死與PICA角度的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2015年2月至2019年11月癥狀出現(xiàn)后7d內(nèi)診斷為缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作患者的臨床資料。納入標準：（1）急性缺血性病變局限于單側(cè)PICA區(qū)域；（2）入院后24h內(nèi)行磁共振成像（MRI/MRA）或CTA；（3）MRA或CTA圖像上頭臂動脈、鎖骨下動脈及椎動脈無狹窄；（4）MRA或CTA未顯示椎動脈發(fā)育異常和/或發(fā)育不全。81例急性缺血性病變在初始MRI彌散加權(quán)像中局限于單側(cè)PICA區(qū)域。其中11例未接受MRA或CTA檢查。最終納入70例，男45例，女25例，平均年齡（62.5±13.6）歲。

1.2 方法（1）收集資料：收集所有患者的基線人口資料統(tǒng)計數(shù)據(jù)和臨床信息，包括PICA角度的大小、年齡、性別、既往卒中史和卒中危險因素如高血壓、糖尿病、血脂異常和心源性栓塞來源。所有患者在卒中后立即進行經(jīng)胸超聲心動圖和24h動態(tài)心電圖監(jiān)測，以確定心源性栓塞來源。如果懷疑心源性栓塞所致卒中，則進行額外的經(jīng)食管超聲心動圖和/或經(jīng)顱多普勒監(jiān)測。根據(jù)ASCOD表型分類系統(tǒng)，確定心源性卒中的分類，存在主要風(fēng)險心源性卒中來源定義為：永久性或陣發(fā)性心房顫動，持續(xù)性心房撲動，心內(nèi)血栓，人工心臟瓣膜，心房黏液瘤或其他心臟腫瘤，二尖瓣狹窄，近期（1個月內(nèi)）心肌梗死，左心室射血分數(shù)<30%，瓣膜贅生物或感染性心內(nèi)膜炎［5］。（2）影像學(xué)檢查：所有患者均接受頭顱常規(guī)MRI（掃描序列T1WI、T2WI、T2-flare及彌散加權(quán)成像DWI）及MRA（包括時間飛躍法TOF和對比增強MRA）。在MRA不可用的情況下，CTA代替MRA。圖像由2位神經(jīng)影像專業(yè)放射科醫(yī)師在臨床資料不知情的情況下獨立評估，通過時間飛躍MRA、對比增強MRA或CTA的三維重建圖像測量PICA的角度（測量椎動脈與PICA近端部分之間的夾角），取2位評定者所測得的PICA角度的均值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS21.0及MedCalc16.4.1統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗。用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)ICC評價2位評定者測量PICA角度的一致性。采用單變量和多變量Logistic回歸評估心源性栓塞和風(fēng)險因子的相關(guān)性。用受試者工作特征（ROC）曲線分析PICA角度對預(yù)測心源性栓塞的效能，使用Youden指數(shù)獲得最佳截斷點。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本資料2位評定者測量PICA角度具有較好的一致性，組內(nèi)相關(guān)系數(shù)ICC=0.932，95%的可信區(qū)間0.898~0.981。兩組單側(cè)PICA區(qū)域梗死患者的基本特征見表1。PICA角度測量方法見圖1。

表1 患者基本資料（±s）

表1 患者基本資料（±s）

項目 心源性栓塞來源腦梗死（n=17）非心源性栓塞來源腦梗死（n=53） t/χ2值 P值年齡（歲） 72.4±13.1 58.9±11.7 3.435 <0.001性別（女/男） 6/11 18/35 0.131 0.891高脂血癥 3（17.6） 20（37.7） 2.024 0.013高血壓 4（23.5） 16（30.2） 0.437 0.706糖尿病 4（23.5） 14（26.4） 0.208 0.794卒中史 6（35.3） 2（5.7） 2.595 0.008 PICA角（°） 100.3±20.8 74.6±18.7 3.976 <0.001

2.2 心源性腦梗死影響因素分析對心源性栓塞作為應(yīng)變量進行多變量logistic回歸分析，多變量分析（校正性別、高血壓、糖尿病史）顯示PICA角度（OR=1.216，95%CI=1.065~1.431）及 年 齡（OR=1.081，95%CI=1.009~1.102）是心源性腦梗死的獨立風(fēng)險因素（見表2）。

表2 多元Logistic回歸分析心源性腦梗死的影響因素

2.3 ROC分析為確定用于預(yù)測心源性栓塞的PICA角的準確度，建立ROC曲線，并計算ROC曲線下面積AUC，PICA角的AUC為0.831（靈敏度82.4%，特異性77.4%）。使用Youden指數(shù)獲得的PICA角和心源性栓塞間的最佳截斷值為88°。在具有心源性栓塞的患者中，82.4%的患者PICA角度>88°。

表3 ROC分析PICA角度預(yù)測心源性腦梗死的最佳截斷值［n（%）］

3 討論

本資料顯示，PICA角度>88°是高風(fēng)險心源性栓塞患者單側(cè)PICA梗死的預(yù)測因子（82.4%）。70例患者中有17例（24.3%）在單側(cè)PICA區(qū)域梗死而無相關(guān)血管狹窄的情況下心源性栓塞來源的可能性。這些結(jié)果與以往研究結(jié)果相一致［6-7］。多因素logistics回歸分析調(diào)整與卒中危險因素相關(guān)的變量后發(fā)現(xiàn)PICA角度與心源性栓塞風(fēng)險顯著增加相關(guān)。這意味著隨著PICA與椎動脈的角度增加，心源性栓塞的概率增加。PICA角度和心源性腦梗死的ROC分析得出AUC為0.831（靈敏度82.4%，特異性77.4%），使用Youden指數(shù)獲得的最佳截斷值為88°。即PICA角度>88°，則需要更詳細的心臟檢查找到心源性栓塞源。

在急性卒中患者中尋找心源性栓塞來源非常重要，因早期確認心源性栓塞作為腦梗死原因的診斷能夠使早期抗凝治療作為二級預(yù)防更加充分。可以確定梗死原因的心源性栓塞檢查包括經(jīng)胸超聲心動圖及24h動態(tài)心電圖監(jiān)測，經(jīng)食管超聲心動圖檢查較少用［8］。然而，由于所涉及的檢查時間長且檢查費用昂貴等問題，對所有卒中患者行這種徹底檢查是不切實際的。由于在單個血管區(qū)域中發(fā)生的腦梗死不太可能具有心源性栓塞原因，因此難以進行詳細的心源性栓塞檢查［9］。因此，確定預(yù)測心源性腦梗死可能性的因素具有重要臨床意義。

本研究存在一些局限性。首先，該研究僅代表單中心數(shù)據(jù)，由于嚴格的納入/排除標準，該研究僅包括少數(shù)患者，患者的選擇可能存在一些偏差，需要積累更多的樣本及多中心數(shù)據(jù)推廣本研究。其次，53例未確定心源性栓塞來源患者的卒中病因尚不清楚。隱性心房顫動，復(fù)雜的主動脈粥樣硬化和心房顫動，最近被認為是合理的心源性栓塞來源。然而，一項研究報道，在患有原位動脈粥樣硬化疾病的患者中，小腦梗死通常涉及PICA領(lǐng)域［10］。高脂血癥是動脈粥樣硬化的重要危險因素，動脈粥樣硬化是腦血管疾病的主要原因。本資料中，無心源性栓塞來源的PICA梗死患者，高脂血癥更常見。因此，一些無心源性栓塞來源的PICA梗死患者可能具有PICA本身的原位動脈粥樣硬化閉塞。鑒定心源性栓塞來源并不意味著心源性栓塞來源是梗死的原因。然而，參加本研究的患者無相關(guān)的血管狹窄。因此，在這些患者中發(fā)現(xiàn)的心源性栓塞來源將被認為是梗死的原因，且抗凝治療是必要的。除PICA角外，PICA直徑本身或其與椎動脈直徑的比例也可以是栓子流動方向的重要影響因素，需要進一步研究。

綜上所述，在無血管狹窄的情況下，較大的PICA角是單側(cè)PICA區(qū)域梗死的最強預(yù)測因子。如PICA角>88°，則尋找心源性栓塞源以確定適當?shù)奶幚硎呛苤匾摹?/p>