超聲引導(dǎo)連續(xù)股神經(jīng)阻滯聯(lián)合骶叢阻滯在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)臨床應(yīng)用*

羅俊能 張戰(zhàn)良 羅偉連

大埔縣人民醫(yī)院，廣東 大埔 514299

人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(Total knee arthroplasty，TKA)是治療膝關(guān)節(jié)退行性病變的有效術(shù)式，該術(shù)式能解除膝關(guān)節(jié)疼痛，糾正膝關(guān)節(jié)畸形并獲得長(zhǎng)期穩(wěn)定，改善膝關(guān)節(jié)功能。研究指出[1]，TKA術(shù)后30%患者存在中度疼痛，60%患者存在劇烈疼痛，嚴(yán)重影響早期康復(fù)鍛煉，不利于膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)?？梢?jiàn)，良好鎮(zhèn)痛管理對(duì)TKA患者而言尤為必要。CFNB是TKA術(shù)后常用鎮(zhèn)痛方法，但CFNB存在鎮(zhèn)痛不完善，可能引起神經(jīng)損傷缺點(diǎn)。為進(jìn)一步增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，本研究將CFNB聯(lián)合骶叢阻滯應(yīng)用于TKA中，取得理想效果，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年3月至2019年6月?lián)衿谛蠺KA患者74例，隨機(jī)分為2組，每組37例。觀察組：男21例，女16例；年齡51～72歲，平均年齡(57.59±3.91)歲；體質(zhì)量：47～76kg。對(duì)照組：男23例，女14例；年齡50～74歲，平均年齡(57.67±4.15)歲；體質(zhì)量：45～77 kg。兩組患者一般資料無(wú)明顯差異(P>0.05)，有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次單側(cè)行KTA術(shù)；②美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)：I～I(xiàn)I級(jí)；③心、肝、肺功能正常；④患者及家屬知情、同意；⑤經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能異常；②合并外周神經(jīng)疾??；③存在意識(shí)障礙，局部麻醉藥物過(guò)敏史患者；④長(zhǎng)期服用非甾體類或阿片類藥物患者；⑤有局部出血傾向。

1.2方法 麻醉及手術(shù)：兩組患者均采用腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉，在蛛網(wǎng)膜下腔注入0.3%左布比卡因等比重液9 mg(3 ml)，硬膜外麻則于L2～3或L3～4留置硬膜外導(dǎo)管。于膝關(guān)節(jié)正前方做約12cm縱行切口，使用TKA假體，實(shí)施骨水泥固定術(shù)，留置引流管，并使用彈力繃帶包扎。對(duì)照組：采用超聲引導(dǎo)CFNB，術(shù)畢取仰臥位，患肢膝部彎曲，小腿外旋45°。采用SonSite M-Tubro型高頻超聲引導(dǎo)，探頭頻率5～12 MHz，將探頭放置在腹股溝韌帶水平和股線之間，在股動(dòng)脈分叉之前獲取股神經(jīng)橫斷面優(yōu)質(zhì)超聲圖像，消毒后用Pajunk外周神經(jīng)置管套件，平面內(nèi)法，穿刺針與探頭保持平行，在超聲引導(dǎo)下于大腿外側(cè)闊筋膜張肌向內(nèi)側(cè)緩慢進(jìn)針，注意穿刺時(shí)確保股神經(jīng)在超聲圖像正中位置，進(jìn)針位置以接近神經(jīng)為宜。設(shè)置神經(jīng)刺激儀參數(shù)：脈沖寬度及刺激頻率分別為0.1 s和2 Hz，當(dāng)刺激電流在0.8～0.4 mA時(shí)可誘發(fā)股四頭肌反射，在低于0.4 mA反射消失，注入15ml 0.4%羅哌卡因，調(diào)整針尖使藥物包繞神經(jīng)擴(kuò)散。于股神經(jīng)上方放置神經(jīng)阻滯導(dǎo)管，留管3～4 cm，用無(wú)菌敷貼和膠布固定，連接鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛藥配方：300ml 0.2%羅哌卡因，背景劑量4 ml/h，單次追加量為4 ml，鎖定時(shí)間45 min。觀察組：聯(lián)合骶叢阻滯，患者取側(cè)臥位，保持患肢在上，于髂后上棘至坐骨結(jié)節(jié)做一條連線，以連線中點(diǎn)靠?jī)?nèi)側(cè)放置2～5 MHz低頻凸陣探頭，可見(jiàn)一條連續(xù)高回聲線(髂骨)，接著向內(nèi)下方向平移，高回聲線斷開(kāi)(坐骨大孔)，內(nèi)側(cè)為骶骨，外側(cè)為髂骨，中間可見(jiàn)骶叢，超聲引導(dǎo)下從外側(cè)平面內(nèi)進(jìn)針，避開(kāi)血管，見(jiàn)針尖達(dá)髂骨內(nèi)側(cè)緣，犁狀肌深面，注入20 ml 0.4%羅哌卡因。

1.3觀察指標(biāo) ①鎮(zhèn)痛效果：于術(shù)后4 h、8 h、12 h、24 h、48 h采用VAS法評(píng)估術(shù)后靜息時(shí)疼痛程度，分值區(qū)間0～10分，0分表示無(wú)痛，10分表示劇痛[2]。②股四頭肌肌力：采用徒手肌力法測(cè)定術(shù)后24 h、48 h股四頭肌肌力，完全癱瘓計(jì)0分，可收縮計(jì)1分，不可抗重力計(jì)2分，抗重力不可抗阻力計(jì)3分，可抗弱阻力計(jì)4分，正常計(jì)4分[3]。③患肢主動(dòng)關(guān)節(jié)屈曲度：測(cè)定術(shù)后12 h、24 h患肢主動(dòng)關(guān)節(jié)屈曲角度。④記錄不良反應(yīng)。

2 結(jié) 果

2.1兩組鎮(zhèn)痛效果對(duì)比 觀察組術(shù)后8 h、12 h、24 h、48 h靜息時(shí)VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，兩組術(shù)后4h靜息時(shí)VAS評(píng)分對(duì)比無(wú)顯著差異(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)靜息時(shí)VAS評(píng)分對(duì)比分)

2.2兩組肌力及關(guān)節(jié)屈曲度對(duì)比 觀察組術(shù)后24 h、48 h股四頭肌肌力評(píng)分及患肢主動(dòng)關(guān)節(jié)屈曲度顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)肌力及關(guān)節(jié)屈曲度對(duì)比

2.3兩組不良反應(yīng)對(duì)比 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組不良反應(yīng)情況對(duì)比[n(%)]

3 討 論

近年來(lái)，隨著我國(guó)老齡化日益加重，膝關(guān)節(jié)退行性病變發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。目前，TKA是臨床公認(rèn)治療該病的可靠方法，現(xiàn)已廣泛在臨床開(kāi)展。術(shù)后早期進(jìn)行康復(fù)功能鍛煉對(duì)促進(jìn)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)，防止關(guān)節(jié)軟組織粘連具有重要意義。受手術(shù)創(chuàng)傷及假體植入影響，患者術(shù)后存在中重度疼痛，嚴(yán)重影響早期康復(fù)鍛煉開(kāi)展，需予以積極有效術(shù)后鎮(zhèn)痛。

目前，臨床鎮(zhèn)痛方式包括靜脈鎮(zhèn)痛、硬膜外鎮(zhèn)痛、外周神經(jīng)阻滯等，靜脈鎮(zhèn)痛和硬膜外鎮(zhèn)痛因副作用多鎮(zhèn)痛不完全，易出現(xiàn)并發(fā)癥而限制了其在臨床中使用。CFNB沿股動(dòng)脈外側(cè)股神經(jīng)置管，再予以低濃度鎮(zhèn)痛藥，阻斷股神經(jīng)及股外側(cè)皮神經(jīng)，同時(shí)降低TKA術(shù)后患者靜息痛和運(yùn)動(dòng)痛，在TKA中應(yīng)用效果較好[3-41]。薛瑞萍[5]研究指出，CFNB鎮(zhèn)痛效果與藥物在神經(jīng)區(qū)域擴(kuò)散情況有關(guān)，因此，需確保神經(jīng)阻滯定位的準(zhǔn)確性。超聲引導(dǎo)可直觀顯示神經(jīng)結(jié)構(gòu)、穿刺針及導(dǎo)管位置、局麻藥擴(kuò)散情況等，從而強(qiáng)化阻滯效果，并減少藥物劑量，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。單一超聲引導(dǎo)CFNB經(jīng)導(dǎo)管將局麻藥注入股神經(jīng)周圍，藥物可沿著髂筋膜間隙擴(kuò)散，有效阻滯股神經(jīng)、外側(cè)皮質(zhì)神經(jīng)、閉孔神經(jīng)，然而該方式對(duì)閉孔神經(jīng)及股外側(cè)皮質(zhì)神經(jīng)阻滯不完全，對(duì)于耐受性差的患者而言，仍會(huì)影響早期康復(fù)鍛煉。趙峰[6]等研究指出，超聲引導(dǎo)CFNB在TKA術(shù)中對(duì)膝前方手術(shù)切口鎮(zhèn)痛效果較好，但對(duì)于膝關(guān)節(jié)側(cè)后方及內(nèi)部鎮(zhèn)痛效果欠佳。骶叢阻滯對(duì)坐骨神經(jīng)和股后皮神經(jīng)作用較完善，加用骶叢阻滯可提高膝關(guān)節(jié)后方鎮(zhèn)痛，提高鎮(zhèn)痛效果。

根據(jù)解剖學(xué)得知，骶叢由L4～5、全部骶神經(jīng)、尾神經(jīng)前支組成，其分支分布于閉孔內(nèi)肌、股方肌等，幾乎完全覆蓋了膝關(guān)節(jié)后方及內(nèi)外側(cè)方。聯(lián)合骶叢阻滯可阻滯整個(gè)骶叢，包括CFNB阻滯不到的股后皮神經(jīng)和坐骨神經(jīng)，使阻滯更完全。本研究結(jié)果提示，兩組患者術(shù)后4h評(píng)分對(duì)比無(wú)明顯差異，但觀察組術(shù)后8h、12h、24h、48hVAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，提示超聲引導(dǎo)CFNB聯(lián)合骶叢阻滯鎮(zhèn)痛效果更理想，而兩組術(shù)后4hVAS評(píng)分無(wú)明顯差異的原因可能與術(shù)后短時(shí)間內(nèi)，局麻藥尚未完全代謝有關(guān)。

任曉平[7]等研究指出，膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲鍛煉及被動(dòng)伸曲鍛煉時(shí)產(chǎn)生的疼痛多由股四頭肌痙攣所致。超聲引導(dǎo)CFNB聯(lián)合骶叢阻滯可使股四頭肌保持放松狀態(tài)，減輕膝關(guān)節(jié)疼痛，提高膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲度。本研究結(jié)果提示，觀察組24h、48h股四頭肌肌力評(píng)分及患肢主動(dòng)關(guān)節(jié)屈曲度顯著高于對(duì)照組，提示超聲引導(dǎo)CFNB聯(lián)合骶叢阻滯在TKA術(shù)中鎮(zhèn)痛效果確切。對(duì)比兩組不良反應(yīng)，結(jié)果提示，觀察組不良反應(yīng)低于對(duì)照組，提示超聲引導(dǎo)CFNB聯(lián)合骶叢組織在TKA中應(yīng)用安全性佳。

綜上所述，超聲引導(dǎo)CFNB聯(lián)合骶叢阻滯在TKA術(shù)中鎮(zhèn)痛效果較好，對(duì)肌力影響小，更利于膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，安全性佳。