快速康復(fù)外科在日間手術(shù)應(yīng)用中的護(hù)理進(jìn)展*

公丕欣 付春香

山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院護(hù)理部，山東 泰安 271000

快速康復(fù)外科(fast-track surgery,FTS)，又稱術(shù)后快速康復(fù)(Enhanced Recovery After Surgery, ERAS)，最早在 2001 年就由丹麥學(xué)者Kehlet等[1]率先提出此概念，它是經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)的對(duì)比，將麻醉方式、手術(shù)方式、護(hù)理、康復(fù)、疼痛管理、進(jìn)食控制、營(yíng)養(yǎng)管理等各項(xiàng)措施優(yōu)化，目的是減輕對(duì)患者術(shù)后的生理應(yīng)激及心理的創(chuàng)傷反應(yīng)，利于加快康復(fù)。在我國(guó)FTS理念被率先引用的是江志偉等[2]團(tuán)隊(duì)，目前已被成功應(yīng)用于各類外科手術(shù)領(lǐng)域，經(jīng)臨床驗(yàn)證的確是安全有效可行的措施，而且由臨床得知FTS 理念進(jìn)一步加速助推了日間手術(shù)的進(jìn)展。日間手術(shù)(Ambulatory Surgery)是一種在加速康復(fù)下的疾病診治康復(fù)護(hù)理，明確指出患者在入院時(shí)已完成了相關(guān)檢查，且手術(shù)時(shí)間有預(yù)約，實(shí)施當(dāng)日入院并手術(shù)，確保24 h出院的手術(shù)模式[3-4]。最初由英國(guó)小兒科醫(yī)生James Nicoll在1909年提出[5]。2003年國(guó)際日間手術(shù)協(xié)會(huì)(International Association for Ambulatory Surgery,IAAS)定義為：病人入院、手術(shù)及出院在24h內(nèi)完成的手術(shù)[6]。 2015年中國(guó)版日間手術(shù)的概念，即“在 1 個(gè)工作日(24 h)內(nèi)完成患者入院及出院的手術(shù)或診療措施”[7]。更適合目前的醫(yī)保國(guó)情，因日間手術(shù)屬于住院患者，已納入醫(yī)保管理，降低患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)，而與住院者手術(shù)相比，則更加高效、快捷[8]。

FTS在日間手術(shù)中的推進(jìn)護(hù)理及應(yīng)用方面，主要是為患者落實(shí)入院前的健康查體及宣教知識(shí)、術(shù)前的心理教育和指導(dǎo)、術(shù)中的配合及管理、術(shù)后快速康復(fù)理念實(shí)施與出院后的延續(xù)性護(hù)理指導(dǎo)等五個(gè)階段，以確保日間手術(shù)患者的質(zhì)量安全為宗旨。由于實(shí)施入院前的宣教護(hù)理、采取圍手術(shù)期多學(xué)科聯(lián)合的方式及出院后的隨訪指導(dǎo)等措施，使得日間手術(shù)護(hù)理這種新模式貫穿于患者手術(shù)的全過程中。這些專業(yè)的、完善的優(yōu)質(zhì)護(hù)理都是通過主管醫(yī)生、麻醉醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士等團(tuán)隊(duì)的共同協(xié)作，才獲得的高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)[9-10]。隨著FTS在日間手術(shù)中的護(hù)理研究與推廣，通過閱讀大量文獻(xiàn)與臨床實(shí)際情況相結(jié)合，對(duì)此進(jìn)行加以綜述如下。

1 入院前

在患者入院前主要是手術(shù)醫(yī)生做決策，護(hù)士協(xié)助宣教的過程。

1.1 健康篩查

全面篩查患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，多種方法評(píng)估心、肝、肺等器官功能，全面了解既往病史等，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室予以診治的前提下，使患者身體達(dá)到適應(yīng)手術(shù)的良好狀態(tài)。而營(yíng)養(yǎng)不良又是術(shù)后并發(fā)癥不可推卸的因素，因此要把營(yíng)養(yǎng)篩查與治療作為術(shù)前評(píng)估準(zhǔn)備的重要內(nèi)容來對(duì)待，只有這樣才有保障術(shù)后加速康復(fù)的重大意義所在[11]。

1.2 健康知識(shí)宣教

在入院前對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康知識(shí)宣教，特別關(guān)注患者的心理狀態(tài)，囑其戒煙、戒酒、禁用藥物等。宣教形式可多種多樣，根據(jù)患者文化程度及理解的不同，首先使用現(xiàn)身說法及講解宣教法，其次是展板、宣傳彩頁(yè)，最后是手冊(cè)、圖卡、多媒體循環(huán)播放等形式，重點(diǎn)介紹麻醉方式、手術(shù)過程、術(shù)后護(hù)理等圍手術(shù)期的整個(gè)過程，達(dá)到緩解焦慮、恐懼或緊張心情的目的[12]，讓其明白在此治療過程中個(gè)人所應(yīng)發(fā)揮的主觀能動(dòng)性，從而也獲得其家屬的理解、配合、支持與落實(shí)。

1.3 綜合評(píng)估

審慎評(píng)估手術(shù)指征、做好麻醉評(píng)估、手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及耐受程度的評(píng)估，針對(duì)合并癥及可能發(fā)生的并發(fā)癥制定相關(guān)的防范措施或應(yīng)激預(yù)案。初步評(píng)估患者有無(wú)達(dá)到進(jìn)入快速康復(fù)外科相關(guān)的臨床路徑及日間手術(shù)的條件與基礎(chǔ)狀況[13]，依據(jù)其判斷結(jié)果再做進(jìn)一步的明確告知。

2 手術(shù)前

手術(shù)前主要是以專職日間手術(shù)的責(zé)任護(hù)士為主導(dǎo)的手術(shù)準(zhǔn)備工作。

2.1 疾病知識(shí)宣教

研究者結(jié)合某綜合三甲公立醫(yī)院開展日間手術(shù)十幾年的臨床實(shí)踐，對(duì)日間手術(shù)采取的是“集中管理”[14]一體化無(wú)縫隙管理模式，在遵循FTS理念的前提下，由專門的醫(yī)護(hù)人員通過口頭、書面及其他形式向患者及家屬全面的講解疾病的相關(guān)知識(shí)、手術(shù)前服用藥物、日間手術(shù)流程、術(shù)中如何配合、大約的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后的依從與注意的問題、達(dá)到的預(yù)期結(jié)果等，讓患者對(duì)疾病康復(fù)的全過程有個(gè)比較清晰的思路，以減少或解除患者的恐懼感，利于接受手術(shù)治療[12]。

臨床證實(shí)FTS的理念：恰當(dāng)?shù)膰中g(shù)期知識(shí)宣教與心理疏導(dǎo)對(duì)患者的日間手術(shù)治療、加快康復(fù)有重要的輔助和促進(jìn)作用，相當(dāng)于穩(wěn)心良藥。

2.2 術(shù)前禁飲食宣教

告知患者術(shù)前縮短禁飲禁食的時(shí)間，指導(dǎo)其術(shù)前飲用含碳水化合物的液體或無(wú)渣的營(yíng)養(yǎng)制劑，以期完善生理上的需求，這是ERAS的重要舉措之一[15]。指導(dǎo)術(shù)前6h禁食固體食物，術(shù)前2h禁飲，禁飲前適當(dāng)給飲用果汁、無(wú)渣腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑、糖鹽水等，飲用量以<400ml為宜[13]；術(shù)前一般不安置各種導(dǎo)管，如尿管、胃管等；術(shù)前減少抗菌藥物的應(yīng)用；術(shù)后早期進(jìn)食、早期下床活動(dòng)等。

2.3 術(shù)前準(zhǔn)備

再次評(píng)估患者心理狀況，針對(duì)性地健康宣教和適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)，耐心解答患者及家屬提出的問題，緩解其緊張情緒，樹立戰(zhàn)勝手術(shù)的信心；遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物，如地塞米松5mg術(shù)前30分鐘肌注，減少術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)。完善術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)交接工作。

3 手術(shù)中

手術(shù)中以麻醉師為主導(dǎo)實(shí)施麻醉、巡回護(hù)士為輔的模式實(shí)施FTS理念。在麻醉前借助藥物干預(yù)是日間手術(shù)麻醉的必要組成部分之一，常使用非阿片類的藥物，可有效緩解術(shù)前的焦慮、減少術(shù)后的疼痛、預(yù)防術(shù)后胃腸道的不良反應(yīng)等[16]。近來，由于麻醉新技術(shù)的策略與臨床的廣泛應(yīng)用，對(duì)于推進(jìn)日間手術(shù)的開展、確保術(shù)后快速安全的康復(fù)起到了加速助力的作用，如麻醉復(fù)蘇監(jiān)護(hù)技術(shù)的管理、圍術(shù)期多模式的鎮(zhèn)痛技術(shù)應(yīng)用等[17]，都是以麻醉師為主導(dǎo)的FTS技術(shù)的實(shí)質(zhì)性工作。

3.1 麻醉方式選擇

首先在滿足外科手術(shù)要求的前提下，對(duì)日間手術(shù)患者選擇最適合的麻醉方式[18]，選用合理的麻醉藥，可減少手術(shù)的創(chuàng)傷應(yīng)激，使手術(shù)結(jié)束時(shí)患者即快速蘇醒，為術(shù)后加速康復(fù)創(chuàng)造有利條件。

3.2 減少意外

術(shù)中保溫，保持手術(shù)室溫度在24～26 ℃，根據(jù)情況使用加熱毯、增加蓋被對(duì)患者進(jìn)行保暖，減少軀體的暴露，除必需的暴露手術(shù)部位外，其余部位都要給予實(shí)施保暖，另外還要注意保持沖洗液的溫度在 37 ℃左右。要求術(shù)中定時(shí)監(jiān)測(cè)體溫并記錄[19]。術(shù)中應(yīng)用的液體給予加溫處理，減少患者術(shù)后的創(chuàng)傷應(yīng)激；骨突受壓部位適當(dāng)應(yīng)用減壓貼，保持患者皮膚無(wú)擠壓狀態(tài)，以防壓力性損傷。

3.3 控制輸液

FTS 主張綜合評(píng)估執(zhí)行個(gè)體化的補(bǔ)液治療，避免發(fā)生補(bǔ)液過量或不足的現(xiàn)象，防止發(fā)生相應(yīng)的并發(fā)癥[20]。應(yīng)用腔鏡微創(chuàng)手術(shù)時(shí)間控制在2 h以內(nèi)的，術(shù)中減少補(bǔ)液，一般控制輸液在500～1000 ml。

3.4 引流管使用

一般盡量不使用引流管，除非很有必要時(shí)，手術(shù)醫(yī)生一般依據(jù)病情而定，對(duì)于放置引流管的患者，術(shù)后也以最短時(shí)間盡快拔除，使患者的不適感達(dá)到最低為宜。

4 手術(shù)后

手術(shù)后重在快速康復(fù)的措施落實(shí)，是在以責(zé)護(hù)為主具體實(shí)施，主管醫(yī)生的指導(dǎo)下，包括心理護(hù)理、嚴(yán)密觀察、多模式鎮(zhèn)痛、術(shù)后漱口盡早飲食、早期主動(dòng)及被動(dòng)的活動(dòng)、盡早拔除各種引流管等[21]。

4.1 及早活動(dòng)

如手術(shù)結(jié)束后醫(yī)生即可給予雙下肢的伸曲活動(dòng)，一般3～5次，多則6～8次，回病房后可輕微床上活動(dòng)，被動(dòng)伸曲下肢，主動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)等，術(shù)后6 h逐漸下床活動(dòng)，首次下床活動(dòng)是在護(hù)士的協(xié)助指導(dǎo)下進(jìn)行的。

4.2 早期進(jìn)飲食

術(shù)后清醒者即可給予漱口，術(shù)后2 h給少量飲水，無(wú)惡心、嘔吐者，可遵醫(yī)囑進(jìn)食醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科自制的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑等流質(zhì)食物。

4.3 術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛

由于多模式均衡鎮(zhèn)痛的發(fā)展，使得患者快速康復(fù)成為可能[22]。給采取預(yù)防性的、多途徑的給予鎮(zhèn)痛藥物，也可減少阿片類藥物的用量，以促進(jìn)患者康復(fù)，為多模式的術(shù)后鎮(zhèn)痛提供了更多的選擇[23]。根據(jù)疼痛評(píng)估得分適時(shí)進(jìn)行個(gè)性化疼痛干預(yù)，以增加舒適感，有利于患者的飲食及活動(dòng)，促進(jìn)日間手術(shù)患者的安全出院。

4.4 術(shù)后宣教

關(guān)于疾病術(shù)后的健康宣教，臨床觀察表明對(duì)日間手術(shù)患者的早期康復(fù)起到了加快促進(jìn)的作用，多層面的知識(shí)宣教可有明顯改善患者及家屬對(duì)于術(shù)后的配合能力、轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的思維理念、提高對(duì)術(shù)后護(hù)理的依從性[24]，并結(jié)合相關(guān)的案例進(jìn)行講解，提高患者術(shù)后心理的安全感，特別讓患者應(yīng)該了解日常生活中防范意外的因素，從而消除患者的麻痹大意思想。對(duì)于年齡偏大且記憶力減退的患者，責(zé)任護(hù)士要及時(shí)觀察其動(dòng)態(tài)并積極干預(yù)，同時(shí)與家屬進(jìn)行宣教，增強(qiáng)其家屬的責(zé)任心、也體現(xiàn)親情的關(guān)愛與照護(hù)，防止術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，確?；颊叩目焖倏祻?fù)。

5 出院后

患者出院后重在拓展延續(xù)性護(hù)理的內(nèi)涵和外延，主要是以護(hù)士為主導(dǎo)，醫(yī)生輔助的電話隨訪及指導(dǎo)模式，充分發(fā)揮社區(qū)與醫(yī)聯(lián)體的輔助作用。

5.1 重視出院指導(dǎo)

責(zé)護(hù)給患者提供適合疾病的具體的出院指導(dǎo)，根據(jù)不同的患者采取明確行為依從的指導(dǎo)，特別宣教出院后容易發(fā)生并發(fā)癥的可能情況及防范措施，以防并發(fā)癥的發(fā)生。加強(qiáng)與患者術(shù)后依從性、疾病重視性、護(hù)理全面性等多方面知識(shí)的宣教，如給患者發(fā)放宣傳彩頁(yè)、與患者或家屬建立微信群，可及時(shí)實(shí)施微信交流或圖片閱讀的方式。

5.2 加強(qiáng)電話隨訪

出院后24～72 h內(nèi)給予以專職護(hù)士為主導(dǎo)的電話隨訪及指導(dǎo)的模式，強(qiáng)調(diào)術(shù)后7～10 d到門診進(jìn)行回訪，其中在患者出院一周內(nèi)，術(shù)后的依從性和遵醫(yī)囑意識(shí)均相對(duì)較高，但在一周后，由于家屬的思想疏忽大意，不能帶患者按時(shí)返院復(fù)查；還有此段時(shí)間患者的舒適感增加隨之依從性的降低，疾病防范意識(shí)減弱，使重視程度有所下降，反而會(huì)增加一些并發(fā)癥的發(fā)生率。實(shí)踐給予的答案是：越來越多的患者希望以電話隨訪的形式獲得日間手術(shù)后的護(hù)理服務(wù)。據(jù)報(bào)道服務(wù)提供者是醫(yī)生的需求占68.4%[25]，對(duì)醫(yī)生的回訪服務(wù)期望值高，鑒于醫(yī)生資源緊缺，可采取回訪護(hù)士與醫(yī)生及時(shí)溝通的過渡模式解決。

5.3 依托社區(qū)、醫(yī)聯(lián)體的“聯(lián)動(dòng)” 作用

對(duì)出院后的患者，除在1～3 d內(nèi)進(jìn)行的電話回訪外，還充分利用醫(yī)院與社區(qū)和醫(yī)聯(lián)體建立的“雙向轉(zhuǎn)診”體制，醫(yī)聯(lián)體的建立是國(guó)家推出的良好政策，這樣不僅發(fā)揮了社區(qū)及醫(yī)聯(lián)體的作用，而且也方便患者的就近咨詢與復(fù)查，能更好的得到出院后的延續(xù)性照顧，從而獲得便捷、可及性強(qiáng)的康復(fù)服務(wù)[26]；由于落實(shí)三甲醫(yī)院醫(yī)師、護(hù)師輪流到社區(qū)及醫(yī)聯(lián)體單位坐診的舉措，確實(shí)滿足了患者及時(shí)隨訪的需求，讓患者足不出戶能享受到三甲醫(yī)院專家的隨診服務(wù)，這一舉措，有利的助推了日間手術(shù)患者的快速康復(fù)，而且也并沒有給社區(qū)增加“轉(zhuǎn)嫁照護(hù)”的負(fù)擔(dān)[27]，而是致力于將醫(yī)院與家庭的護(hù)理知識(shí)相銜接，從而達(dá)到護(hù)理措施落實(shí)執(zhí)行的延續(xù)性[28-30]，也是延續(xù)性護(hù)理與患者疾病快速康復(fù)實(shí)施得到共贏的過程。

6 小結(jié)

臨床實(shí)踐進(jìn)一步證實(shí)，將快速康復(fù)外科護(hù)理理念融入到日間手術(shù)護(hù)理模式中，確實(shí)達(dá)到保障患者安全、加速術(shù)后康復(fù)、降低并發(fā)癥的效果。本研究針對(duì)實(shí)施日間手術(shù)后患者重視入院前宣教、圍手術(shù)期間及出院后延續(xù)性護(hù)理，采用日間手術(shù)護(hù)理的五階段模式，進(jìn)行文獻(xiàn)歸納和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，以期為我國(guó)不斷推進(jìn)的日間手術(shù)護(hù)理管理提供借鑒，在醫(yī)療資源達(dá)到最大化地合理利用、降低醫(yī)療費(fèi)用、保障日間手術(shù)的安全性，提高患者滿意度，控制醫(yī)保住院日的管理等方面，都有積極意義，而且也填補(bǔ)了日間手術(shù)長(zhǎng)足發(fā)展中將醫(yī)院與家庭相銜接的護(hù)理空白，具有一定的社會(huì)效益，值得臨床大力推廣。