三角肌間隙入路聯(lián)合遠(yuǎn)端雙鋼板固定治療肱骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折的應(yīng)用效果

秦夏冰 方然

(1.十堰市太和醫(yī)院，手足顯微骨科，湖北十堰 442000；2.衢州市第二人民醫(yī)院，骨科，浙江衢州 324000)

肱骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折屬于臨床上比較常見的一種關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折，該骨折類型的關(guān)節(jié)面完整性受到嚴(yán)重的破壞，并且還有非常明顯移位現(xiàn)象，極大地增加了患者的治療難度[1-2]。目前在臨床上均采用手術(shù)方式進(jìn)行治療，這是因?yàn)榉鞘中g(shù)治療肱骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，其關(guān)節(jié)面的恢復(fù)情況不夠理想，會(huì)影響肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。隨著臨床醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，固定理念在不斷更新，固定材料也隨之逐漸增多。遠(yuǎn)端雙鋼板固定術(shù)在臨床上使用廣泛，但是治療效果一般，術(shù)后無法有效改善患者的肩關(guān)節(jié)功能，而且術(shù)后并發(fā)癥較多，影響了治療效果[3-5]。通過在遠(yuǎn)端雙鋼板固定術(shù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合三角肌間隙入路，能夠有效減輕手術(shù)創(chuàng)傷，減輕對(duì)患者軟組織造成的損傷，進(jìn)而提高治療效果[6]。本次研究選取肱骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折患者為研究對(duì)象，探討三角肌間隙入路聯(lián)合遠(yuǎn)端雙鋼板固定術(shù)的治療效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年2 月至2019 年11 月到我院接受治療的86 例肱骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折患者作為研究對(duì)象。所有患者根據(jù)不同的治療方式分為觀察組和對(duì)照組，每組43 例。觀察組中，男23 例，女20 例；年齡24～74 歲，平均年齡為(47.69±4.56)歲；致傷原因：車禍23 例，摔傷12 例，其他8 例。對(duì)照組中，男25 例，女18 例；年齡25～75 歲，平均年齡為(48.91±5.01)歲；致傷原因：車禍20 例，摔傷16 例，其他7 例。兩組基本情況經(jīng)對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)[7-8]：①所有患者入院后均接受影像學(xué)進(jìn)行檢查，經(jīng)檢查確診為肱骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折；②本次研究通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，患者均自愿接受手術(shù)治療，均簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①一般資料不完整；②患者存在精神異常，治療依從性差；③合并嚴(yán)重的心腦血管疾病；④合并嚴(yán)重肝腎功能障礙。

1.3 方法

1.3.1 觀察組

選擇三角肌間隙入路聯(lián)合遠(yuǎn)端雙鋼板固定術(shù)進(jìn)行治療。三角肌間隙入路方式見圖1?；颊邔?shí)施全身麻醉后，護(hù)理人員指導(dǎo)患者取沙灘椅體位。從肩峰的外側(cè)邊緣開始做手術(shù)切口的延伸，手術(shù)切口需要控制在7cm 左右，延伸方向需要沿著三角肌逐漸向遠(yuǎn)端進(jìn)行，打開切口之后，使用手術(shù)刀柄、止血鉗、手指將神經(jīng)、血管與原來完成的軟組織進(jìn)行分離；采用橡皮條將剝離后的腋神經(jīng)、伴行血管束輕輕提起，利于為直接插入鋼板留下足夠的空間。骨折復(fù)位輕柔提起，為鋼板插入留下足夠的空間。骨折復(fù)位方法為間接復(fù)位法，等到復(fù)位完成，確定鋼板的位置，將螺釘置入，采用置入螺釘，采用遠(yuǎn)端雙鋼板固定術(shù)對(duì)遠(yuǎn)端的位置進(jìn)行鎖定，將大結(jié)節(jié)縫線固定到鋼板上，對(duì)肩袖進(jìn)行檢查并修復(fù)，徹底止血之后進(jìn)行負(fù)壓。遠(yuǎn)端雙鋼板固定術(shù)具體治療方法同對(duì)照組。

1.3.2 對(duì)照組

圖1 三角肌間隙入路方式

采用遠(yuǎn)端雙鋼板固定術(shù)進(jìn)行治療，取俯臥位，臂叢神經(jīng)麻醉之后進(jìn)行橫型截骨，橫型截骨的位置為正對(duì)肘后中間，將三頭肌輕輕翻起，采用縱向的方式將關(guān)節(jié)囊慢慢切開，將骨折部分充分暴露出來后進(jìn)行解剖復(fù)位。解剖復(fù)位時(shí)，需要根據(jù)患者各塊骨骼的解剖結(jié)構(gòu)情況進(jìn)行合理復(fù)位。一般情況都是采用細(xì)克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定。根據(jù)肱骨遠(yuǎn)端的形狀、小頭形狀對(duì)鎖定鋼板的大小進(jìn)行判定，同時(shí)根據(jù)患者內(nèi)側(cè)柱的內(nèi)側(cè)骨嵴形狀，將已經(jīng)完全塑形后的鋼板進(jìn)行固定，固定后將克氏針拔出，仔細(xì)觀察患者骨骼的復(fù)位情況，如果在固定好的位置上發(fā)現(xiàn)有骨質(zhì)缺損現(xiàn)象，就需要采用人工骨將其填充進(jìn)行固定。固定之后，逐層將手術(shù)切口進(jìn)行縫合，做好術(shù)后引流，手術(shù)完畢。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 臨床療效判定[9]

術(shù)后6 個(gè)月，參照肘關(guān)節(jié)的評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患者的肘關(guān)節(jié)恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)定。①顯效：患者肘關(guān)節(jié)無任何功能性障礙，不存在任何的疼痛感，且肘關(guān)節(jié)屈曲度＞130 °，伸直度＜150 °；②有效：患者肘關(guān)節(jié)有輕度的功能性障礙，患者在活動(dòng)的過程中會(huì)出現(xiàn)輕度的疼痛感，且屈曲度＜90 °，伸直度＜150 °；③無效：患者肘關(guān)節(jié)存在非常嚴(yán)重的功能性障礙，活動(dòng)過程中疼痛感較強(qiáng)，屈曲度、伸直度均無達(dá)標(biāo)。

1.4.2 肩關(guān)節(jié)功能對(duì)比

采用Constant Murley 評(píng)分法[10]對(duì)患者術(shù)后1d、3d、3 個(gè)月、6 個(gè)月的肩關(guān)節(jié)功能情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，分?jǐn)?shù)越高，說明患者的肩功能改善情況越好。

1.4.3 肩關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分對(duì)比

采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)對(duì)患者術(shù)后1d、3d、3 個(gè)月、6 個(gè)月的疼痛程度進(jìn)行評(píng)定，0 分：無痛，3 分以下：輕微疼痛，4～6 分：可以忍受疼痛，7～10 分：劇烈疼痛。

1.4.4 手術(shù)情況

記錄并觀察兩組患者的手術(shù)情況，包括住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量。

1.4.5 并發(fā)癥發(fā)生情況

術(shù)后7d，觀察并記錄兩組患者并發(fā)癥的情況，包括脂肪液化、感染、張力性水皰、邊緣壞死。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)此次研究中的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，對(duì)于此次研究中的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 提示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效對(duì)比

兩組臨床療效比較顯示，觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分對(duì)比

與對(duì)照組相比，觀察組術(shù)后1d、3d、3 個(gè)月、6 個(gè)月肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分顯著較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2.3 兩組疼痛評(píng)分對(duì)比

與對(duì)照組相比，觀察組術(shù)后1d、3d 的疼痛評(píng)分顯著較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)后3個(gè)月、6 個(gè)月，觀察組患者疼痛評(píng)分較對(duì)照組低，但兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

2.4 兩組手術(shù)情況對(duì)比

與對(duì)照組相比，觀察組住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間明顯較短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量顯著較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 兩組臨床療效對(duì)比[n (%)]

表2 兩組肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分對(duì)比（分，）

表2 兩組肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分對(duì)比（分，）

2.5 兩組并發(fā)癥對(duì)比

與對(duì)照組相比，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率顯著較低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表3 兩組疼痛評(píng)分對(duì)比（分，）

表3 兩組疼痛評(píng)分對(duì)比（分，）

表4 兩組手術(shù)情況對(duì)比（分，）

表4 兩組手術(shù)情況對(duì)比（分，）

表5 兩組并發(fā)癥對(duì)比[n (%)]

3 討論

3.1 研究分析

以往在臨床上治療肱骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折都是采用非手術(shù)的方法進(jìn)行治療，主要包括手法復(fù)位、尺骨鷹嘴牽引等[11-12]，采用非手術(shù)的方式進(jìn)行治療效果并不理想，無法讓患者的肱骨關(guān)節(jié)面符合解剖復(fù)位的具體需求，再加之患者需要花大量的時(shí)間進(jìn)行外固定，所以不利于患者早期康復(fù)訓(xùn)練，無法有效改善患者的肩關(guān)節(jié)功能，嚴(yán)重降低了患者的生活質(zhì)量，不利于患者的身心健康?；诖?，治療肱骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折最有效的方法就是手術(shù)治療，但是不同手術(shù)治療方式的近、遠(yuǎn)期效果不一樣，在臨床上需要對(duì)治療方式給予正確的選擇，以此來更好地提高患者的治療效果，改善患者的預(yù)后[13-14]。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)于肱骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折患者，采用三角肌間隙入路聯(lián)合遠(yuǎn)端雙鋼板固定術(shù)的臨床有效率明顯高于遠(yuǎn)端雙鋼板固定術(shù)，說明經(jīng)三角肌入路，能夠有效保障手術(shù)切口恰到好處，能夠有效減輕分離軟組織時(shí)對(duì)軟組織造成的損失。遠(yuǎn)端雙鋼板固定術(shù)采用90°放置雙側(cè)鎖定鋼板的方法能夠可保障旋轉(zhuǎn)過程中的穩(wěn)定性，提高患者的臨床治療有效率，對(duì)改善患者術(shù)后初期肩關(guān)節(jié)屈伸功能的恢復(fù)情況也具有極大的促進(jìn)作用。同時(shí)三角肌間隙入路聯(lián)合遠(yuǎn)端雙鋼板固定術(shù)的治療方法，在改善患者肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分、降低患者疼痛評(píng)分的效果上，要比遠(yuǎn)端雙鋼板固定術(shù)更為顯著，說明雙側(cè)鎖定鋼板具有較強(qiáng)的穩(wěn)定性，能夠有效縮短骨折部位的愈合時(shí)間，有利于開展早期康復(fù)訓(xùn)練，提高患者的生活質(zhì)量。此外，三角肌入路的手術(shù)切口非常小，且手術(shù)切口選擇的位置屬于肌纖維最薄弱的三角肌前部位，能夠有效減輕分離軟組織時(shí)對(duì)軟組織造成的損失，減輕患者的疼痛感，可有效促使患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

在本次研究中，聯(lián)合治療方案對(duì)改善患者手術(shù)效果明顯優(yōu)于常規(guī)治療方案，提示該研究方案可以有效縮短患者住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間，降低患者術(shù)中出血量、術(shù)后引流量，對(duì)于促進(jìn)患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)具有很大的作用。同時(shí)三角肌間隙入路聯(lián)合遠(yuǎn)端雙鋼板固定術(shù)治療肱骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折患者過程中，其并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于單一遠(yuǎn)端雙鋼板固定術(shù)的治療方法，說明三角肌間隙入路具有良好的固定效果和安全性，聯(lián)合遠(yuǎn)端雙鋼板固定術(shù)治療可以有效彌補(bǔ)單一治療方式中的不足，改善患者脂肪液化、感染的癥狀，提高治療效果，這與張耀武等[15]報(bào)道一致，其在研究中實(shí)施三角肌間隙入路的并發(fā)癥為4.69%，充分體現(xiàn)出該治療方式的安全性，在臨床上具有較強(qiáng)的應(yīng)用價(jià)值。叢寶華等[16]研究中也采用了經(jīng)三角肌雙間隙入路，患者的手術(shù)時(shí)間較短，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量也非常少，其應(yīng)用效果非常顯著。

3.2 研究中的不足

在本次治療中，主要存在的不足之處為部分患者治療效果不理想，原因在于錯(cuò)過了最佳的治療時(shí)機(jī)，骨折時(shí)間超過1d，對(duì)于肱骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折患者，早期治療的預(yù)后比較好，1 周之內(nèi)屬于最佳的治療時(shí)間。因此，對(duì)于肱骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折要及時(shí)到醫(yī)院接受檢查，根據(jù)檢查結(jié)果選擇最佳的方式治療，從而提高患者的治療效果。

3.3 小結(jié)

綜上所述，采用三角肌間隙入路聯(lián)合遠(yuǎn)端雙鋼板固定術(shù)治療肱骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，能夠有效提高患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能，利于患者骨折愈合，改善患者的預(yù)后。同時(shí)，三角肌間隙入路聯(lián)合遠(yuǎn)端雙鋼板固定術(shù)，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量較少，并發(fā)癥發(fā)生率較低，具有較強(qiáng)的安全性，可以更好地促進(jìn)患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，值得臨床推廣與應(yīng)用。