加溫濕化高流量鼻導管通氣治療嬰幼兒急性低氧性呼吸衰竭的臨床研究

石帆 樂熙亮 解緒紅 張棟武

(佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院兒科，廣東佛山 528500)

急性低氧呼吸衰竭是嬰幼兒重癥肺炎最常見的合并癥，具有較高的病死率[1]。其治療除了祛除病因外，根據(jù)病情嚴重程度選擇不同的氧療方式是救治的關(guān)鍵。近年來，無創(chuàng)通氣取代機械通氣已被臨床廣泛應用。經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣(nCPAP)是目前臨床最常用的無創(chuàng)通氣方式，其可顯著改善低氧血癥，但需保證通氣裝置密閉，有可能導致鼻損傷[2]、患兒不耐受、氣漏、氣胸等多種并發(fā)癥[3]。加溫濕化高流量鼻導管通氣(HHHFNC)是另一種較為新型的無創(chuàng)通氣方式，通過加溫濕化系統(tǒng)可將吸入的混合氣體加溫至37℃左右，濕化至相對濕度99%以上的理想氣體，經(jīng)配套的鼻塞，較舒適地輸送給患兒，其可精確調(diào)控氧濃度和流速，可根據(jù)患兒病情需要給予合適的給氧流速，且無需密閉管道，患兒依從性更高。

近年來，臨床上開始嘗試用HHHFNC 替代nCPAP 通氣。從最初的早產(chǎn)兒呼吸暫停綜合征開始，已快速應用到早產(chǎn)兒和新生兒的其他疾病，如預防機械通氣拔管后失敗[4]、撤離nCPAP 的序貫治療[5]、新生兒呼吸窘迫綜合征[6]、新生兒胎糞吸入綜合征合并I 型呼吸衰竭[7]、早產(chǎn)兒呼吸衰竭[8]和新生兒I 型呼吸衰竭[9]、新生兒肺炎合并呼吸衰竭[10]、新生兒肺炎[11]等，并逐步應用于較大兒童[12]和成年人[13]。目前，HHHFNC 在嬰幼兒的應用主要有重癥肺炎[14]、社區(qū)獲得性肺炎[15]、毛細支氣管炎[16]等，關(guān)于HHHFNC 治療嬰幼兒急低氧性呼吸衰竭的臨床研究不少，但結(jié)論不盡相同，尚存爭議[18-20]。本課題采用前瞻性研究，探究HHHFNC 和nCPAP 對嬰幼兒急性低氧性呼吸衰竭的臨床效果，觀察各階段的血氣指標變化情況，以及兩組危重病例評分體系(PCIS)、應用6h 后SpO2、72h 后用氧比率、住院時間、轉(zhuǎn)機械通氣發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率等指標的差異，并進行對比研究，旨在為急性低氧性呼吸衰竭嬰幼兒治療提供循證依據(jù)。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

選取2019 年1～12 月我院兒科收治的急性低氧性呼吸衰竭患兒為研究對象。納入標準：無創(chuàng)通氣前所有患兒均符合肺源性因素導致的急性低氧性呼吸衰竭診斷標準專家共識[22]，并符合以下條件：①年齡介于28 天至3 歲，中位年齡(1.5±0.8)歲；肺部感染引起，自主呼吸存在；②在平靜呼吸情況下，Pa02＜50mmHg 和PaC02＜50mmHg；③胸部X 線攝片結(jié)果符合支氣管肺炎表現(xiàn)。排除標準：①同年齡段且系非肺源性因素導致的患兒急性低氧呼吸衰竭，包括：左、右心衰或先心病等因素導致的入院即需行氣管插管的患兒；②呼吸道畸形、先天性支氣管肺發(fā)育不良、未引流的氣胸等均排除在本次研究之外。本治療方法、預期目標及潛在風險均充分告知患兒家長并簽署知情同意書，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會討論，符合倫理標準要求。共納入符合標準的患兒78 例，按照監(jiān)護人意見分為2 組，其中nCPAP 組38 例，HHHFNC 組40 例，研究組及對照組患兒年齡、體重、危重病例評分體系(PCIS)評分等基本資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P均＞0.05)，具可比性，見表1。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)治療

兩組患兒均采用心電監(jiān)護，同時予以抗感染、霧化、吸痰、保持呼吸道暢通、改善心功能治療，并采用適當鎮(zhèn)靜、糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、退熱、鼻飼喂養(yǎng)、防治并發(fā)癥等治療。

研究組采用HHHFNC 通氣治療，設(shè)備由空氧混合器及Fisher-Paykel MR850 濕化器、RT329專用的呼吸通路及鼻導管組成。參數(shù)設(shè)置：FiO221%～60%，流速2～8L/min。對照組采用nCPAP 同期治療，采用CareFusion 生產(chǎn)的小兒nCPAP，參數(shù)設(shè)置：FiO221%～60%，呼吸末正壓(PEEP) 4～8cmH20。調(diào)節(jié)參數(shù)使血氣維持在Pa02＞60mmHg、PaC02＜60mmHg，經(jīng)皮血氧飽和度(SpO2) 90%～95%。當FiO2＜0.3、流量＜2L/min 或PEEP＜4 cmH20，維持2h 以上撤除。當Fi02＞0.6、PaO2＜50mmHg 或PaC02＞60mmHg，予氣管插管機械通氣。

表1 兩組患兒一般資料比較()

表1 兩組患兒一般資料比較()

參數(shù)調(diào)節(jié)：出現(xiàn)以下情況可上調(diào)1～2L/min：①FiO2需上調(diào)至少10%；②PaO2較上次結(jié)果增加10mmHg；③氣喘、呼吸窘迫等較前加重；④胸部X 線攝片顯示肺膨脹不良。出現(xiàn)以下情況可下調(diào)0.5～1L/min：①PaC02≤35mmHg；②無氣促、呼吸窘迫等表現(xiàn)；③胸部X 線攝片顯示肺擴張良好。

1.2.2 觀察指標

觀察治療前(0h)及治療后24h 呼吸頻率、6h血氧飽和度、24h血氣指標（PaO2、PaC02、氧合指數(shù)）的動態(tài)變化，比較兩組患兒0h 和24h 呼吸頻率及血氣指標的差異、各時間點組間差異，以及兩組危重病例評分體系(PCIS)、無創(chuàng)氧療時間、72h 后用氧比率、總住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率（鼻損傷、氣漏、腹脹、轉(zhuǎn)機械通氣）的差異及患兒住院總時間等指標。危重病例評分體系(PCIS)[18]評分標準：＞80 分，非危重；71～80 分，危重；≤70 分，極危重。

1.2.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0 進行統(tǒng)計分析。計量資料若為正態(tài)分布，采用（均數(shù)±標準差）表示，兩組均數(shù)比較采用獨立或配對t檢驗。計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒治療前和治療24h 后呼吸頻率及血氣指標比較

經(jīng)過24h 治療后，兩組患者呼吸頻率較治療前顯著降低（HHHFNC 組t=3.247,P=0.00; nCPAP 組t=3.401,P=0.00），PaO2和氧合指數(shù)明顯升高，具體如下。PaO2：HHHFNC 組t=-3.045,P=0.00; nCPAP組t=-3.134,P=0.00。氧合指數(shù)：HHHFNC組t=-4.253,P=0.00; nCPAP 組t=-4.512,P=0.00。HHHFNC 組PaCO2水平顯著降低(t=3.131,P=0.00)，且顯著低于nCPAP 組(t=2.753,P=0.01)，見圖1～4。

圖1 治療24h 后兩組呼吸頻率比較

圖2 治療24h 后兩組氧分壓比較

圖3 治療24h 后兩組二氧化碳分壓比較

圖4 治療24h 后兩組氧合指數(shù)比較

由圖1 可見，治療24h 后兩組呼吸頻率比較，HHHFNC 組治療24h 與治療前(0h)比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，顯示通氣療法能夠有效縮短患兒呼吸頻率；由圖2 可見，24h 后兩組氧分壓比較，nCPAP 組治療24h 與治療前(0h)比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，提示有氧療法對呼吸衰竭患兒的有效性；由圖3 可見，24h 后兩組二氧化碳分壓比較，HHHFNC 組和nCPAP 組PaC02比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，提示兩種通氣療法均能降低PaC02；由圖4 可見，24h 后兩組氧合指數(shù)比較，HHHFNC 組氧合指數(shù)顯著高于nCPAP 組。

2.2 治療6h 后血氧飽和度、72h 后兩組患兒用氧比率、無創(chuàng)氧療時間、總住院時間比較

治療6h 后，研究組經(jīng)皮血氧飽和度(SpO2)顯著高于對照組(P＜0.05)，72h 后研究組用氧比率顯著低于對照組(P＜0.05)，研究組無創(chuàng)氧療時間顯著低于對照組(P＜0.05)、總住院時間顯著低于對照組(P＜0.05)，顯示HHFNC 氧療方法能夠縮短患兒給氧時間，減少氧氣使用量及群體使用比率，縮短患兒住院時間，見表2。

2.3 兩組患兒并發(fā)癥比較

研究組治療期間發(fā)生鼻外傷、腹脹等并發(fā)癥比率顯著低于對照組，顯示加溫濕化高流量鼻導管通氣治療嬰幼兒急性低氧呼吸衰竭具有更高的安全性，見表3。

表2 兩組患兒6h SpO2、72h 用氧比率、無創(chuàng)氧療時間等指標比較()

表2 兩組患兒6h SpO2、72h 用氧比率、無創(chuàng)氧療時間等指標比較()

表3 兩組患兒治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

小兒呼吸衰竭分為急性低氧性呼吸衰竭(AHRF)和通氣功能障礙性呼吸衰竭，是導致嬰幼兒和新生兒死亡的第一原因[13-16]，也是兒童和新生兒重癥監(jiān)護病房的常見住院原因[17-19]。嚴重急性低氧性呼吸衰竭急診治療專家共識組[22]認為氧吸入療法是AHRF 的一線治療方法。近年來，HHHFNC 在臨床應用越來越廣泛。早期研究表明，HHHFNC 能有效改善缺氧患兒的氧合狀況，但HHHFNC 治療嬰幼兒AHRF 的臨床研究和應用較少。為此，本研究通過對78 例急性低氧性呼吸衰竭患兒分別通過HHHFNC 及nCPAP 治療結(jié)果進行對比研究，探討HHHFNC 治療嬰幼兒AHRF 的效果及安全性，以期為此類患兒治療提供循證依據(jù)。

nCPAP 作為目前臨床上最常用的無創(chuàng)通氣，因需要患兒長時間佩戴厚重頭面部裝束壓迫患兒頭部導致患兒局部壞死、鼻損傷等并發(fā)癥，因此而逐漸被HHHFNC 療法所取代[6-12]，但是對此觀點不同研究者尚存爭議，如楊一民等[18]通過高流量加溫濕化經(jīng)鼻導管正壓通氣與經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣治療新生兒呼吸窘迫綜合征的療效比較研究發(fā)現(xiàn)，HHFNC組治療后6h、24h 的動脈血pH、PaO2、PaC02等指標改善率低于nCPAP 組；HHFNC 組在呼吸困難緩解時間、平均用氧時間、平均住院時間均長于nCPAP 組，甚至導致患兒病情惡化等，但是其研究結(jié)果支持nCPAP 組并發(fā)癥發(fā)生率高于HHFNC 組；查閱知網(wǎng)、萬方期刊等國內(nèi)外專業(yè)期刊類似研究，絕大多數(shù)研究結(jié)果[2-16]均認為，采用HHFNC 治療嬰幼兒急性低氧呼吸衰竭均可以有效減低患兒并發(fā)癥發(fā)生率，縮短患兒住院時間并提升患兒舒適度，有效縮短患兒血氣指標改變時間。本研究結(jié)果顯示：采用HHFNC 治療嬰幼兒急性低氧呼吸衰竭，治療6h 后，研究組血氧飽和度顯著高于對照組(P＜0.05)；經(jīng)24h 治療后，兩組的呼吸頻率均顯著降低，PaO2和氧合指數(shù)均明顯升高，HHHFNC 組PaCO2水平顯著降低，顯著低于nCPAP 組(P均＜0.05)，結(jié)論與前述多數(shù)研究結(jié)果相近，但與楊一民等[18]研究結(jié)論相反，其可能的原因為：HHHFNC 治療時，其氣體經(jīng)加溫濕化處理后溫度接近37℃、濕度接近100%，濕氣溫度接近體溫而使患兒易接受，同時，加溫濕化氣體在維持上皮細胞結(jié)構(gòu)及功能方面比干燥氣體更好，炎癥反應更小[19-22]，對支氣管、肺組織造成的損傷明顯較小[20]。故而，HHHFNC 輸送超過2L/min（比自身吸氣流速大）的加溫濕化高流量氣體不至于對呼吸道產(chǎn)生過大刺激，且可以使氣道保持濕潤，氣道分泌物稀薄，促進氣道黏膜纖毛運動，從而避免分泌物聚集，減少小氣道阻塞的風險，提高換氣效率，進而縮短患兒血氣指標的改善時間。鑒于此，對于嬰幼兒急性低氧呼吸衰竭的治療，本研究結(jié)果支持HHHFNC 效果優(yōu)于nCPAP。

黃玲等[10]研究結(jié)果顯示，經(jīng)鼻導管高流量加溫濕化正壓通氣可顯著提高患兒舒適度，降低鼻部損傷等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。本研究發(fā)現(xiàn)，nCPAP 組并發(fā)癥（鼻損傷、腹脹、氣漏、轉(zhuǎn)機械通氣）發(fā)生率顯著高于HHHFNC 組(34.2%vs10.0%,χ2=5.906,P＜0.05)，其原因可能是HHHFNC 輸送的氧氣是高流量較恒定的混合氣體，可改善缺氧，提高肺泡順應性，維持肺泡的穩(wěn)定性，以達到呼吸支持的效果，同時，沒有厚重裝束的壓迫及通過加溫處理的氣流能夠讓患兒處于自然舒服狀態(tài)，依從性較好，從而減少了患兒的并發(fā)癥發(fā)生率。尤其是本研究發(fā)現(xiàn)，治療6h 后，研究組經(jīng)皮血氧飽和度(SpO2)顯著高于對照組(P＜0.05)，該結(jié)果顯示HHHFNC 治療方法能夠顯著增加患兒血氧飽和度，縮短患兒氧療時間，減輕患兒窘迫狀態(tài)，國內(nèi)多數(shù)研究者均未注意這一指標，值得臨床重視。這一結(jié)果與本研究發(fā)現(xiàn)的HHHFNC 組氧療時間顯著短于對照組的結(jié)論相一致。本研究結(jié)果還顯示，與傳統(tǒng)nCPAP 治療方法比較，HHHFNC 通氣療法可縮短72h 患兒用氧比率，減少無創(chuàng)氧療時間，同時縮短患兒住院時間，節(jié)約了醫(yī)療成本，意義重大。其可能的原因在于：HHHFNC 通氣療法為患兒提供接近體溫的穩(wěn)定氧療濃度，減少了對患者呼吸道的刺激，避免了氣管痙攣，同時，HHHFNC 系統(tǒng)提供的接近人體溫度的氧氣，能夠維持患兒氣管黏膜纖毛的正常運動，進而促進了患兒康復并縮短氧療時間及住院時間；此外，由于患兒無需厚重的附加設(shè)備而使其處于自然狀態(tài)，依從性提高，進而減少了并發(fā)癥發(fā)生率。以上結(jié)果均顯示了HHHFNC 通氣療法較傳統(tǒng)nCPAP療法優(yōu)勢明顯，值得推廣。

4 結(jié)論

綜上所述，HHHFNC 通氣療法及傳統(tǒng)nCPAP療法均具有顯著改善患者低氧血癥的功能，療效確切。但是，基于國內(nèi)研究結(jié)果中有不同甚至相反的結(jié)論，提示對于嬰幼兒急性低氧呼吸衰竭的氧通氣治療方法的可行性及有效性，依然有待研究。隨著HHHFNC 的推廣應用，通過多中心、大數(shù)據(jù)研究以深入探討HHHFNC 氧療的安全性、適應證、并發(fā)癥等顯得重要且必須。