不同性別營(yíng)養(yǎng)不良患者靜息能量消耗實(shí)測(cè)值和預(yù)測(cè)值的比較

沈如婷 葉向紅 黃迎春 王鵬 周達(dá) 王新穎

(東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院普通外科研究所，南京 210002)

營(yíng)養(yǎng)不良是住院患者面臨的巨大風(fēng)險(xiǎn)之一，存在營(yíng)養(yǎng)不良的患者往往伴隨著病死率和感染風(fēng)險(xiǎn)的增加、住院時(shí)間延長(zhǎng)以及并發(fā)癥發(fā)生率的提高等[1-2]。有研究[3]報(bào)道，住院患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率約為20%～48%，甚至可高達(dá)50%。合理的營(yíng)養(yǎng)支持治療可改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，提高機(jī)體免疫力，降低并發(fā)癥發(fā)生率等，而評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)不良患者靜息能量消耗(resting energy expenditure,REE)是營(yíng)養(yǎng)支持治療的重要組成部分。REE 的精確測(cè)量是制定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持的前提，避免出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)供給不足或過(guò)剩。目前，間接能量代謝測(cè)定(indirect calorimetry,IC)是評(píng)估患者REE 的金標(biāo)準(zhǔn)[4]，但由于不同醫(yī)院硬件設(shè)施的差異，臨床上無(wú)法普遍使用IC 進(jìn)行REE 監(jiān)測(cè)。因此，能量估算公式可為無(wú)法實(shí)施IC 測(cè)量的營(yíng)養(yǎng)不良患者提供預(yù)測(cè)值，而由于男女身體成分的差異性，同種公式也因性別不同而計(jì)算方式不同。此外，隨著人體成分分析儀在臨床的不斷推廣應(yīng)用，也可通過(guò)人體成分分析結(jié)果中Katch-McArdle公式[5]直接獲得REE 預(yù)測(cè)值。目前關(guān)于IC 實(shí)測(cè)值與公式預(yù)測(cè)值在重癥及健康人群中的研究較多，國(guó)內(nèi)尚無(wú)相關(guān)文獻(xiàn)研究不同性別營(yíng)養(yǎng)不良患者IC 實(shí)測(cè)值和各公式預(yù)測(cè)值的差異。因此，本文對(duì)149 例住院營(yíng)養(yǎng)不良患者進(jìn)行IC 監(jiān)測(cè)和人體成分分析，并與臨床上常用的4 種能量預(yù)測(cè)公式以及人體成分分析結(jié)果中的 Katch-McArdle 公式按照性別進(jìn)行了REE 比較，旨在為無(wú)法行IC 監(jiān)測(cè)的營(yíng)養(yǎng)不良患者選擇較為準(zhǔn)確的能量預(yù)測(cè)公式，以指導(dǎo)個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持治療。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018 年6 月至2019 年12 月共149 例入住我科的營(yíng)養(yǎng)不良患者，其中男88 例，平均年齡(51.06±17.9)歲；女61 例，平均年齡(39.57±17.35)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院時(shí)NRS2002 評(píng)分≥3 分；②SGA 評(píng)級(jí)為B 級(jí)或C 級(jí)；③診斷符合營(yíng)養(yǎng)不良標(biāo)準(zhǔn)，BMI＜18.5kg/m2；④提供精確體重者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性腫瘤患者；②慢性阻塞性肺疾病患者；③燒傷患者；④體內(nèi)有心臟起搏器者。

1.2 方法

1.2.1 人體成分分析

使用韓國(guó)Biospace 公司生產(chǎn)的InBody S10 型號(hào)人體成分分析儀檢測(cè)患者體成分，選擇患者空腹或進(jìn)食2h 以上狀態(tài)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，測(cè)試之前囑患者排空大小便、稱體重并保持測(cè)量體位（平臥位）約15min。測(cè)量時(shí)患者四肢伸開(kāi)，使用75%酒精擦拭雙上肢、食指、中指以及雙下肢腳踝處皮膚，將4條導(dǎo)聯(lián)線共8 個(gè)接觸點(diǎn)分別接觸患者擦拭部位，確保測(cè)量部位準(zhǔn)確。輸入患者一般資料后開(kāi)始檢測(cè)，體內(nèi)有心臟起搏器患者禁止檢測(cè)。人體成分分析儀采用生物電阻抗原理[6]，通過(guò)檢測(cè)人體不同頻率下的電阻抗值來(lái)計(jì)算出身體體脂肪、去脂體重、骨骼肌、細(xì)胞內(nèi)外液、身體細(xì)胞量等身體成分。

1.2.2 間接能量測(cè)定

使用意大利COSMED 公司生產(chǎn)的Quark PFTergo 型號(hào)間接能量測(cè)定系統(tǒng)來(lái)測(cè)定患者REE。選擇上午8：00～10：00 進(jìn)行測(cè)試，測(cè)試環(huán)境應(yīng)保持室內(nèi)溫度為24～26℃，濕度為45%～60%，測(cè)試前予機(jī)器預(yù)熱30min 并行氣體定標(biāo)，保證患者處于空腹或進(jìn)食2h 以上狀態(tài)，囑患者保持平臥位約30min，輸入患者身高、體重等資料，并連接面罩與傳感器開(kāi)始監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)過(guò)程中，應(yīng)保證患者處于平穩(wěn)狀態(tài)，停止其他治療，如換藥、測(cè)生命體征等，確保面罩與面部貼合，緊密不漏氣，連續(xù)測(cè)試15～20min 后結(jié)束監(jiān)測(cè)并取得REE 實(shí)測(cè)值。IC 監(jiān)測(cè)的原理是通過(guò)測(cè)量一定時(shí)間內(nèi)患者消耗的O2和產(chǎn)生的CO2含量，根據(jù)相應(yīng)的氧熱價(jià)間接計(jì)算出這段時(shí)間內(nèi)的機(jī)體消耗量，并以此來(lái)推算24h 的消耗總量[7]。

1.2.3 公式計(jì)算方法

1.2.3.1 Harris-Benedict 公式[8]

根據(jù)1990 年修訂的Harris-Benedict 公式(kcal/d)計(jì)算患者REE 預(yù)測(cè)值，男性：10×W+6.25×H-5×A+5；女性：10×W+6.25×H-5×A-161。其中，W 為體質(zhì)量(kg)，H 為身高(cm)，A 為年齡(歲)。

1.2.3.2 Owen 公式[9]

根據(jù)1986 年Owen OE 等建立的Owen 公式來(lái)計(jì)算患者REE 預(yù)測(cè)值，男性：879+10.2W；女性：795+7.18W。其中，W 為體質(zhì)量(kg)。

1.2.3.3 Mifflin-St.Jeor 公式[10]

根據(jù)1990 年Mifflin MD 等人提出的公式來(lái)計(jì)算患者REE 預(yù)測(cè)值，男性：5+10W+6.25H-5A；女性：10W+6.25H-5A-161。其中，W 為體質(zhì)量(kg)，H為身高(cm)，A 為年齡（歲）。

1.2.3.4 Schofield 公式[4]

根據(jù)1985 年WHO 推薦使用的Schofield 公式來(lái)計(jì)算患者REE 預(yù)測(cè)值，男性：16.25×W+137.2×H+515.5；女性：8.365×W+465×H+200。其中，W 為體質(zhì)量(kg)，H 為身高(cm)。

1.2.3.5 Katch-McArdle 公式

通過(guò)人體成分分析檢測(cè)直接獲取REE 預(yù)測(cè)值，其計(jì)算方法為REE=370 +（21.6×去脂體重）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，正態(tài)分布用t檢驗(yàn)，男女組間比較用成組t檢驗(yàn)，性別組內(nèi)比較用配對(duì)t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布用Mann-whitney 檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者人體成分分析結(jié)果

本研究中，149 例患者在入院時(shí)均進(jìn)行了人體成分分析檢測(cè)，兩組患者的身體質(zhì)量指數(shù)、細(xì)胞內(nèi)/外液、蛋白質(zhì)、體脂肪、肌肉量、去脂體重、身體細(xì)胞量、內(nèi)臟脂肪面積的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 IC 測(cè)量值與各公式預(yù)測(cè)值之間的比較

男性營(yíng)養(yǎng)不良患者IC 測(cè)量值為(1239±357)kcal，女性營(yíng)養(yǎng)不良患者IC 測(cè)量值為(1060±277.5)kcal，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)。其中，男性組：IC 測(cè)量值與Owen 公式、Schofield 公式預(yù)測(cè)值差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)；與Mifflin-St.Jeor 公式、Katch-McArdle 公式、H-B 公式預(yù)測(cè)值的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。女性組：IC 測(cè)量值與Schofield 公式、HB 公式預(yù)測(cè)值的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；與Owen 公式、Katch-McArdle 公式、Mifflin-St.Jeor 公式預(yù)測(cè)值的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。具體見(jiàn)表2。

表1 患者人體成分分析結(jié)果()

表1 患者人體成分分析結(jié)果()

表2 IC 測(cè)量值與各公式預(yù)測(cè)值之間的比較

3 討論

3.1 個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持治療對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良患者具有積極意義

有研究表明，營(yíng)養(yǎng)不良患者實(shí)際能量消耗明顯低于正常健康人，若過(guò)高估計(jì)營(yíng)養(yǎng)不良患者的總能量及營(yíng)養(yǎng)素的攝入，不僅不能改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，反而會(huì)導(dǎo)致各種代謝并發(fā)癥的發(fā)生[11-12]。因此，應(yīng)精準(zhǔn)給予營(yíng)養(yǎng)不良患者能量攝入，實(shí)施個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持治療。目前，IC 是測(cè)量患者靜息能量消耗的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于該機(jī)器價(jià)格昂貴且需要專(zhuān)職人員進(jìn)行操作，因此IC 測(cè)定在基層單位難以開(kāi)展，公式估算法雖沒(méi)有測(cè)定法準(zhǔn)確，但其簡(jiǎn)易、方便、價(jià)廉，可在臨床廣泛應(yīng)用。營(yíng)養(yǎng)不良患者由于體重丟失，身體成分均呈較低標(biāo)準(zhǔn)，因此，在進(jìn)行REE 預(yù)測(cè)時(shí)需選擇合適的公式。目前臨床上應(yīng)用較廣泛的公式大多按照男女性別進(jìn)行不同系數(shù)的計(jì)算，本研究中對(duì)于兩組患者IC 測(cè)量值的組間分析也表示其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)，因此，按照男女性別的差異將兩組患者IC 測(cè)量值與公式預(yù)測(cè)值分別進(jìn)行組內(nèi)分析是非常必要的。

3.2 IC 測(cè)量的準(zhǔn)確性分析

本研究中，149 例營(yíng)養(yǎng)不良患者均由我科營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)職護(hù)士進(jìn)行人體成分分析和間接能量測(cè)定，該專(zhuān)職護(hù)士為江蘇省臨床營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)科護(hù)士并接受過(guò)專(zhuān)業(yè)操作培訓(xùn)，在測(cè)試前嚴(yán)格按照要求對(duì)患者及環(huán)境進(jìn)行評(píng)估，可確保所有患者監(jiān)測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性。同時(shí)，有文獻(xiàn)[13]報(bào)道呼吸商是代謝車(chē)進(jìn)行REE 監(jiān)測(cè)中的一項(xiàng)有效判斷指標(biāo)，有效呼吸商為0.67～1.30。本研究中，所有患者呼吸商在0.72～1.2，表明所有患者的REE 實(shí)測(cè)值均準(zhǔn)確、可靠。

3.3 實(shí)測(cè)值與公式預(yù)測(cè)值的差異性分析

目前，多項(xiàng)研究認(rèn)為，H-B 公式在預(yù)測(cè)60 歲以上的老年人中準(zhǔn)確性更高[14-15]，本研究結(jié)果顯示，在男性營(yíng)養(yǎng)不良患者中，H-B 公式與IC 測(cè)量值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但在女性營(yíng)養(yǎng)不良患者中具有差異性。Garrel 等[4]對(duì)67 例健康志愿者的REE 相關(guān)研究得出，HB 公式對(duì)預(yù)測(cè)REE 較低的女性及瘦體組織減少的患者有較大的高估風(fēng)險(xiǎn)。因H-B 公式是基于健康成年人數(shù)據(jù)上形成的，包括年齡、性別、身高及體重4 個(gè)基本變量，本研究中男性組和女性組在年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)方面均具有差異性，且女性營(yíng)養(yǎng)不良患者去脂體重較男性低，這可能是導(dǎo)致HB公式在男女患者預(yù)測(cè)REE中存在差異的原因。Owen 等在1986 年提出了根據(jù)機(jī)體體重計(jì)算能量消耗的公式，該公式是基于44 例健康女性的REE 實(shí)測(cè)值，通過(guò)多因素回歸分析得出體重與REE 關(guān)系最密切，認(rèn)為人體能量消耗的決定因素是瘦組織群總量，而非性別、年齡、身高等因素。本研究結(jié)果顯示，在女性營(yíng)養(yǎng)不良患者中，該公式與IC 測(cè)量值比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。1990 年，Mifflin 等通過(guò)對(duì)247例女性及251例男性進(jìn)行基礎(chǔ)能量消耗的測(cè)定，發(fā)現(xiàn)機(jī)體非脂肪群與體重明顯相關(guān)，機(jī)體能量消耗與其體積密切相關(guān)，由此提出了Mifflin-St.Jeor 公式，2008 年美國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(American Society for Clinical Nutrition,ASCN)官方雜志-《美國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志》報(bào)道該公式是目前計(jì)算REE 的最佳方法[16]，這與本研究結(jié)果一致。該公式與不同性別的營(yíng)養(yǎng)不良患者IC 測(cè)量值均無(wú)差異。因此，在臨床中，可推薦Mifflin-St.Jeor 公式估算營(yíng)養(yǎng)不良患者能量消耗。Schofield 公式是WHO 推薦的應(yīng)用較為廣泛的計(jì)算公式，但本研究結(jié)果顯示，Schofield 并不適用于營(yíng)養(yǎng)不良患者REE 的推算，該公式預(yù)測(cè)值與兩組患者IC 測(cè)量值均具有顯著差異性(P＜0.001)，該公式過(guò)高地預(yù)估了營(yíng)養(yǎng)不良患者的能量消耗。

3.4 人體成分分析預(yù)測(cè)REE 的實(shí)用性

本研究將人體成分分析中的Katch-McArdle公式預(yù)測(cè)值與IC 實(shí)測(cè)值進(jìn)行了比較。自1985 年Lukaski 等[17]使用生物電阻抗原理建立了關(guān)于人體自稱的計(jì)算模型后，該項(xiàng)技術(shù)在國(guó)外被廣泛用于評(píng)估健康人員和患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。近年來(lái)，人體成分分析技術(shù)在國(guó)內(nèi)的應(yīng)用也逐漸廣泛，其具有快速、準(zhǔn)確、無(wú)創(chuàng)、安全等特點(diǎn)[18]。該項(xiàng)技術(shù)在評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況的同時(shí)也可做營(yíng)養(yǎng)支持效果的評(píng)價(jià)，并且可通過(guò)測(cè)量患者的去脂體重直接提供能量消耗預(yù)測(cè)值，省去人工計(jì)算時(shí)間。本研究結(jié)果顯示，Katch-McArdle 公式與不同性別的營(yíng)養(yǎng)不良患者IC 測(cè)量值均無(wú)差異，P值分別為0.198 和0.660。

4 結(jié)論

在營(yíng)養(yǎng)不良患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療中，應(yīng)盡可能使用IC 測(cè)定患者能量消耗，其次可使用人體成分分析來(lái)預(yù)測(cè)患者能量消耗，若無(wú)條件支持，推薦男性營(yíng)養(yǎng)不良患者使用Mifflin-St.Jeor 公式、H-B公式；而對(duì)于女性營(yíng)養(yǎng)不良患者，推薦使用Owen 公式、Mifflin-St.Jeor 公式。