PDCA管理對ICU患者PICC置管并發(fā)癥發(fā)生率的影響研究

葉燕紅 李潔峰 李雪紅 譚小瑩 張棟武

(佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院，1.ICU；2.內(nèi)科；3.檢驗科，廣東佛山 528500)

重癥監(jiān)護(hù)病房或稱重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(Intensive Care Unit,ICU)，亦稱深切治療部，是一個為重癥患者提供獨立全方位治療的場所。ICU 是醫(yī)療事故的高發(fā)地，其中以人為干擾因素居多，操作中斷事件是導(dǎo)致護(hù)理差錯的主要原因[1-3]。經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central venous catheters,PICC)技術(shù)的成功運用，既減少了患者反復(fù)穿刺的痛苦，也為患者隨時反復(fù)輸注各類藥物提供了方便，被廣大患者及其家屬接受。減少患者護(hù)理缺陷發(fā)生率是ICU 護(hù)理質(zhì)量的主要內(nèi)容[2-3]，陳華[1]研究發(fā)現(xiàn)，運用PDCA 循環(huán)護(hù)理模式，可有效預(yù)防PICC 置管并發(fā)癥的發(fā)生，提升患者的住院滿意度，提高護(hù)理質(zhì)量；葉燕紅等[2]類似研究發(fā)現(xiàn)，PDCA 護(hù)理模式可以降低ICU 重癥患者PICC 置管的護(hù)理缺陷率，保障患者的醫(yī)療安全，縮短住院時間和減少住院費用。為進(jìn)一步研究ICU患者PICC 置管護(hù)理缺陷發(fā)生率及其影響因素，提高護(hù)理質(zhì)量，本研究將PDCA 法護(hù)理管理模式引入ICU 患者的PICC 置管管理，并與常規(guī)護(hù)理管理模式進(jìn)行比較，分別從脫管、管阻塞、管移位、感染發(fā)生率等方面進(jìn)行了較為全面的對比分析，旨在為提高ICU患者PICC置管的護(hù)理質(zhì)量提供循證依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選取2019 年6～12 月入住我院ICU 病區(qū)的400 例患者作為研究對象，按照課題設(shè)置將ICU 病房分為試驗區(qū)（試驗組）及對照區(qū)（對照組）各200 例。400 例入選患者中，男219 例，女181 例；年齡結(jié)構(gòu)介于18～72歲之間，中位年齡(51.5±10.5)歲；病種來源：神經(jīng)外科115 例，胸外科78 例，泌尿外科109 例，普外科患者98 例，各病種患者入住ICU 均采取隨機(jī)分配原則。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者家屬同意并在ICU 內(nèi)置管者。排除標(biāo)準(zhǔn)：無法留置PICC 管；入住ICU 前已經(jīng)留置PICC 管；入住ICU時間少于3d，無法完成對應(yīng)研究者；對PICC 留置管過敏患者。兩組患者年齡結(jié)構(gòu)、性別構(gòu)成等基本資料相近，具可比性。見表1。

1.2 研究方法

將ICU 病區(qū)設(shè)置為試驗區(qū)及對照區(qū)，每區(qū)15張病床。按照入院順序隨機(jī)安排患者入住各區(qū)，每區(qū)域由具有10 年ICU 護(hù)理經(jīng)驗且職稱為主管護(hù)師以上的資深護(hù)理人員擔(dān)任組長，并對各組護(hù)理人員進(jìn)行常規(guī)PICC 護(hù)理培訓(xùn)。

表1 兩組患者一般資料比較(±s)

表1 兩組患者一般資料比較(±s)

試驗區(qū)在常規(guī)PICC 護(hù)理模式管理下外加PDCA管理模式指導(dǎo)PICC 護(hù)理，具體包括：計劃(Plane,P)階段：制定PICC 患者護(hù)理計劃，尤其針對不同病種患者可能出現(xiàn)的留置管并發(fā)癥因素進(jìn)行系統(tǒng)分析，制定應(yīng)對方案并進(jìn)行應(yīng)急演練，小組成員經(jīng)考核合格后納入PDCA PICC 護(hù)理組；執(zhí)行階段(Do,D)：在P 階段基礎(chǔ)上統(tǒng)一操作規(guī)范，定期組織PICC 護(hù)理巡查及經(jīng)驗交流，依據(jù)患者情況實時調(diào)整護(hù)理方案；檢查(Check,C)階段：嚴(yán)格按照三級護(hù)理查房制度定期檢查PICC 護(hù)理執(zhí)行情況，責(zé)成當(dāng)值護(hù)士依照既定護(hù)理計劃定期檢查PICC 患者護(hù)理記錄執(zhí)行情況及規(guī)范性，發(fā)現(xiàn)問題及時調(diào)整護(hù)理措施；處理(Action,A)階段：對檢查階段發(fā)現(xiàn)的問題，及時總結(jié)整改，調(diào)整護(hù)理策略及護(hù)理方法，并將新方法帶入下一輪PICC 護(hù)理循環(huán)。

對照區(qū)采用常規(guī)PICC 護(hù)理模式管理，具體為：嚴(yán)格無菌操作原則；首次穿刺點固定后24h 更換敷料1 次，其后肝素帽及敷料每周更換1 次，發(fā)現(xiàn)滲血則隨時更換；嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度且注意查看穿刺點是否出現(xiàn)紅腫、硬結(jié)、水腫、脫管等情況，并進(jìn)行對應(yīng)處置；每次靜脈輸液治療后沖管1 次，以保持管道暢通，發(fā)現(xiàn)管道堵塞應(yīng)及時更換。

本研究方法之目的、預(yù)期結(jié)果、潛在風(fēng)險及應(yīng)對策略均經(jīng)過本院倫理委員會討論認(rèn)定符合倫理規(guī)范，并充分告知患者家屬同時簽署知情同意書。

1.3 觀察指標(biāo)

對兩組患者脫管例數(shù)、置管阻塞、置管移位、感染發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計登記，并進(jìn)行對應(yīng)分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

對研究數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理。計量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，進(jìn)行t檢驗；計數(shù)資料采用率表示，進(jìn)行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 試驗組及對照組并發(fā)癥發(fā)生率比較

試驗組脫管、管阻塞、管移位、感染發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

2.2 多因素logistic 回歸分析

表2 兩組患者治療期間護(hù)理缺陷比較[n(%)]

logistic 回歸分析結(jié)果顯示，導(dǎo)致ICU 患者PICC置管并發(fā)癥的因素以患者入住ICU 時間≥25d、靜脈穿刺不暢、患者反復(fù)輸血、患者中度以上貧血、護(hù)理事件中斷最為常見，見表3。

3 討論

入住ICU 的患者大多病情嚴(yán)重，患者往往缺乏應(yīng)知能力而不能主動配合臨床治療，有效護(hù)理是ICU 患者治療成功的重要環(huán)節(jié)，這對護(hù)理水平提出了更高要求。PICC 技術(shù)的應(yīng)用給ICU 護(hù)理工作帶來了方便：①不必反復(fù)穿刺，減輕了患者痛感；②一次性穿刺后的反復(fù)運用，節(jié)省了人力及時間；③對患者活動無明確限制。但隨著該技術(shù)的應(yīng)用推進(jìn)，各類相關(guān)并發(fā)癥不斷出現(xiàn)，引發(fā)了領(lǐng)域內(nèi)專業(yè)人士的討論及研究。本研究專門就ICU 患者PICC 置管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況進(jìn)行了探討，比較了常規(guī)PICC 護(hù)理模式及PDCA 管理模式指導(dǎo)PICC 護(hù)理的效果，旨在為提高ICU 患者 PICC 置管護(hù)理質(zhì)量提供依據(jù)。

PDCA 管理模式指導(dǎo)下的PICC 護(hù)理對患者并發(fā)癥發(fā)生率具有明顯影響，可降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。既往研究[1-9]發(fā)現(xiàn)，ICU 患者護(hù)理過程中存在諸多不確定因素，進(jìn)而導(dǎo)致了護(hù)理不良事件的發(fā)生，其中以護(hù)理事件中斷等因素最為常見[3]。為減少護(hù)理缺陷發(fā)生率，領(lǐng)域內(nèi)的研究者們進(jìn)行了全方位的不懈研究。其中，加強(qiáng)交接班管理、保持儀器最佳狀態(tài)、ICU 藥品的規(guī)范管理、護(hù)理操作培訓(xùn)等成為ICU 護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)的常規(guī)措施；此外，運用PDCA循環(huán)護(hù)理管理模式[1-4]可以有效預(yù)防PICC 患者置管并發(fā)癥的發(fā)生，并能提升患者滿意度及護(hù)理質(zhì)量；另一方面，PDCA 指導(dǎo)臨床護(hù)理也可以降低ICU 重癥患者PICC 置管的并發(fā)癥發(fā)生率，對保證患者醫(yī)療安全及縮短患者住院時間方面均有幫助[2]；主動積極的循證護(hù)理[4-5]、護(hù)理床旁交接班[8]則可有效預(yù)防ICU 患者并發(fā)癥的發(fā)生，提高護(hù)理水平，尤其是床旁護(hù)理交接班的推廣，使護(hù)理工作無縫對接，對提高護(hù)理質(zhì)量具有積極效果。

表3 導(dǎo)致ICU 患者PICC 置管并發(fā)癥的多因素logistic 回歸分析

本研究結(jié)果顯示，對照組通過常規(guī)護(hù)理模式管理ICU 置管患者，其脫管、管阻塞、管移位、感染發(fā)生率顯著高于試驗組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，對照組發(fā)生前述護(hù)理缺陷，多由于對照組護(hù)理團(tuán)隊操作規(guī)范不全一致、留置管護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，進(jìn)而導(dǎo)致了脫管及阻塞等并發(fā)癥；試驗組則通過對護(hù)理出現(xiàn)的問題及時規(guī)范處置，并通過系統(tǒng)培訓(xùn)而極大地減少了該類并發(fā)癥的發(fā)生，提示有計劃的規(guī)范統(tǒng)一操作，針對問題實時糾正，能有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，值得護(hù)理同行重視。

針對ICU 患者PICC 置管并發(fā)癥發(fā)生影響因素的logistic 回歸分析顯示，導(dǎo)致ICU 患者PICC 置管并發(fā)癥的因素以患者入住ICU 時間≥25d、靜脈穿刺不暢、患者反復(fù)輸血、患者中度以上貧血、護(hù)理事件中斷最為常見，其可能的原因在于：入住ICU時間過長，歷經(jīng)不同技術(shù)水平的護(hù)理人員操作，易于因各類操作中斷事件造成各類護(hù)理缺陷，該結(jié)論與唐桂春等[11]結(jié)論相近；同時，靜脈穿刺不暢，直接增加了并發(fā)癥的可能，與彭曉等[12]研究結(jié)論相近，患者反復(fù)輸血及中度貧血，均可使患者抵抗力低下，從而易導(dǎo)致感染等不良事件發(fā)生；眾多研究[13-15]發(fā)現(xiàn)，護(hù)理事件中斷在PICC 患者并發(fā)癥中占比較高，是導(dǎo)致患者并發(fā)癥的重要因素，原因在于各種干擾下的護(hù)理過程往往不夠連續(xù)，導(dǎo)致操作過程中斷，進(jìn)而導(dǎo)致患者并發(fā)癥發(fā)生，與本研究中護(hù)理事件中斷是導(dǎo)致患者并發(fā)癥的高危因素結(jié)論相一致，提示護(hù)理過程的連續(xù)性十分必要。同時，床旁交接班[14]、標(biāo)準(zhǔn)化警示、標(biāo)準(zhǔn)化溝通模式及標(biāo)準(zhǔn)化工作流程審查表的建立并有效執(zhí)行等均能夠有效預(yù)防護(hù)理中斷事件發(fā)生[15]，從而減少ICU 置管患者并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，ICU 患者PICC 置管并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)重影響了護(hù)理質(zhì)量及患者滿意度，針對ICU 患者制定詳細(xì)的護(hù)理方案、嚴(yán)格執(zhí)行、督促檢查并在執(zhí)行過程中定期整改，不失為提升ICU 置管患者護(hù)理質(zhì)量管理的可行思路，值得推廣。