24小時(shí)動態(tài)心電圖聯(lián)合組織多普勒超聲評價(jià)糖尿病合并食管癌患者放射性心臟損傷的應(yīng)用研究

姜自遠(yuǎn) 孔翠 楊清華 喬漢勇 武霞

(臨沂市第三人民醫(yī)院，山東臨沂 276023)

近年來，糖尿病發(fā)病率呈逐年上升且年輕化趨勢[1]，而食管癌發(fā)病率居惡性腫瘤第4 位[2]，因此，臨床上?？梢姷教悄虿『喜⑹彻馨┑幕颊?。放射治療是食管癌患者的主要治療方法之一，然而放射治療會導(dǎo)致不同程度的不良反應(yīng)[3]，其中，放射線誘發(fā)的心臟損傷(radiation-induced heart disease,RIHD)是常見的不良反應(yīng)，發(fā)生率高達(dá)20%～68%[4-5]。心臟是重要的生命器官，一旦發(fā)生損害，嚴(yán)重者將危及生命。糖尿病合并食管癌患者發(fā)生放射性心臟損傷的情況、檢測方法及防治措施如何，很少有文獻(xiàn)報(bào)道。探討一種監(jiān)測放射線所致早期心功能損害的敏感指標(biāo)，早期發(fā)現(xiàn)放射性心臟損傷，是目前迫切需要解決的問題。為此，本研究探討應(yīng)用24 小時(shí)動態(tài)心電圖聯(lián)合組織多普勒超聲評價(jià)糖尿病合并食管癌患者放療誘發(fā)的心臟損傷，具有研究參考價(jià)值。

1 對象與方法

1.1 對象

選取自2015 年10 月至2019 年10 月行放射治療的糖尿病合并食管癌患者86 例作為研究組，選擇同期無糖尿病且血糖正常的食管癌患者86 例作為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理確診的初治食管鱗癌；②糖尿病患者均為2 型糖尿病，均經(jīng)內(nèi)分泌代謝醫(yī)師確診，且糖尿病病史＞2 年；③生活質(zhì)量(KPS)評分≥70 分；④無食管穿孔及活動性出血；⑤無嚴(yán)重的心、肺、肝、腎疾??；⑥ 無精神病患者及嚴(yán)重的認(rèn)知障礙和言語表達(dá)缺陷患者；⑦對本研究知情，并自愿簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①消化道嚴(yán)重梗阻,無法經(jīng)口進(jìn)食者；②重度營養(yǎng)不良；③伴有嚴(yán)重的心、肺、肝和腎臟疾??；④ 精神病患者及嚴(yán)重的認(rèn)知障礙和言語表達(dá)缺陷患者。

所有患者均行適形調(diào)強(qiáng)放療，放療劑量在50～66Gy。研究組患者中，男50 例，女36 例；平均年齡(38±0.235)歲，其中，＜60 歲40 例，≥60 歲46 例；臨床分期：Ⅱ期32 例，Ⅲ期54 例；頸段食管癌10 例，胸上段食管癌46 例，胸中段食管癌30 例；放療劑量：＜50 Gy 20 例，≥50 Gy 66 例。對照組患者中，男48 例，女38 例；平均年齡(37±0.562)歲，其中，＜60 歲38 例，≥60 歲48 例；臨床分期：Ⅱ期31 例，Ⅲ期者55 例；頸段食管癌9 例，胸上段食管癌48 例，胸中段食管癌29 例；放療劑量：＜50 Gy 19 例，≥50 Gy 67 例。兩組患者性別、年齡、病理類型、臨床分期、放療劑量等方面對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 放射治療方法

所有患者均行適形調(diào)強(qiáng)放療，行經(jīng)CT 平掃+強(qiáng)化掃描，激光燈定位，將CT 圖像傳至計(jì)劃系統(tǒng)，進(jìn)行靶區(qū)勾畫：GTV 為腫瘤靶區(qū)（為定位CT所顯示的原發(fā)腫瘤及陽性淋巴結(jié)），CTV 為臨床靶區(qū)（GTV 左右前后方向外放0.5cm,上下方向外放3.0cm，包括縱膈淋巴引流區(qū)），PTV 計(jì)劃靶區(qū)（在CTV 外放0.5cm）。處方劑量：95%PTVGTV50～66Gy/25～33 次，每周放療5 次。計(jì)劃評估：95%PTV 接受100%處方劑量照射；心臟V30＜40%、V40＜30%、V60＜20%；脊髓最大照射劑量≤45Gy。

1.2.2 化療方案

給予TP 方案（紫杉醇150mg/m2 d1+順鉑30 mg/m2 d1-3）或單藥化療順鉑30mg/m2d1-3 方案化療，21d 為1 個(gè)周期。

1.3 評價(jià)方法及觀察指標(biāo)

兩組患者分別于放療前后行組織多普勒超聲、24 小時(shí)動態(tài)心電圖檢查，觀察比較兩者聯(lián)合與單獨(dú)檢測對放射性心臟損傷的檢出率及各參數(shù)測值；比較兩組患者放療前后心臟損傷的發(fā)生情況；分析合并糖尿病的研究組患者血糖高低(≥7.0 mmol/L)、糖尿病病史（≥5 年）、聯(lián)合化療、心臟受照體積與其發(fā)生心臟損傷的關(guān)系。

組織多普勒超聲檢查(TDI)：二尖瓣口舒張?jiān)缙谘魉俣?E)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、二尖瓣環(huán)長軸方向上舒張?jiān)缙诜逯颠\(yùn)動速度(Ea)、心室等容收縮時(shí)間(ICT)、等容舒張時(shí)間(IRT)和心臟射血時(shí)間(ET)，Tei 指數(shù)＝(ICT ＋I(xiàn)RT)/ET。各參數(shù)參考值：E 平均為73cm/s,LVEF 為(50～80)%，Ea 為(8～24)cm/s，E/Ea 為＞1、＜8，ICT (34±11.9)ms，IRT (59±22)ms，ET 為(281～301)ms、Tei 指數(shù)為(0.39±0.10)。

24 小時(shí)動態(tài)心電圖檢查：檢查時(shí)要求患者平臥位,平靜呼吸，可行日?；顒?，禁止負(fù)荷運(yùn)動及情緒波動，盡量減少其他因素的干擾,描記常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)。記錄導(dǎo)聯(lián)為I、Ⅱ、Ⅲ、AvR、AVL、AvF、V1、V2、V3、v4、V5、V6、12 導(dǎo)聯(lián)。監(jiān)測時(shí)間＞24 小時(shí)。監(jiān)測出24 小時(shí)的最快、最慢心率和平均心率，獲取心率變異指標(biāo)。對于心率異常、心律失常、房室傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯、ST-T 改變系列圖形等方面的數(shù)據(jù)分別進(jìn)行記錄分析。

1.4 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)

將美國糖尿病學(xué)會(American Diabetes Association,ADA)2014 年提出的空腹血糖≥7.O mmoL/L 或餐后2h 血糖≥11.1mmoL/L 或糖化血紅蛋白(Glycosylated hemoglobin A1c，HbAlc)≥6.5%作為糖尿病的診斷指標(biāo)[6]。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 17.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，所有的檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者放射性心臟損傷發(fā)生情況

兩組經(jīng)組織多普勒超聲聯(lián)合組織多普勒超聲檢測提示：與放療前相比，放療后兩組患者心臟損傷例數(shù)均明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=20.568、9.231,P＜0.05)。具體見表1。此外，研究組（即合并糖尿病的患者）放射性心臟損傷發(fā)生率增加了37.2%，對照組增加了21.0%，兩組比較，研究組較對照組心臟損傷發(fā)生率明顯增加(χ2=9.568,P＜0.05)。

表1 兩組患者心臟損傷發(fā)生情況比較[n(%)]

2.2 研究組患者在不同檢測方法下的心臟損傷檢出情況

24 小時(shí)動態(tài)心電圖與組織多普勒超聲兩者聯(lián)合對放療前后心臟損傷的檢出率均高于單一檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.962、15.841，P均＜0.05)。見表2。

表2 不同檢測方法下研究組放療前后心臟損傷的檢出率[n(%)]

2.3 放療前后24 小時(shí)動態(tài)心電圖與組織多普勒超聲各指標(biāo)比較

結(jié)果顯示：與放療前相比，放療后24 小時(shí)動態(tài)心電圖各指標(biāo)異常者明顯增加(P＜0.05)；E、Ea、E/Ea、ET 值均降低(P＜0.05)，ICT、IRT、Tei 指數(shù)升高(P＜0.05)；LVEF 無顯著差異(P＜0.05)。具體見表3。

2.4 放射性心臟損傷的多因素分析

將糖尿病患者的血糖高低(≥7.0 mmol/L)、糖尿病病史（≥5 年）、聯(lián)合化療、心臟V30 與V40、V60 納入，與心臟損傷發(fā)生情況進(jìn)行多因素分析。結(jié)果顯示，血糖高低、聯(lián)合化療、心臟V40與V60 是放射性心臟損傷發(fā)生的獨(dú)立因素，見表4。

3 討論

3.1 糖尿病合并食管癌患者放射治療誘發(fā)放射性心臟損傷的研究現(xiàn)狀

我國是食管癌高發(fā)區(qū),且隨著年齡的增長，該病的發(fā)生率明顯增加[7]，放射治療是食管癌患者的常見治療方案[8]，而鄰近縱隔的心臟在放療時(shí)不可避免地受到照射影響，經(jīng)過放療的患者罹患冠心病、充血性心力衰竭等疾病或猝死的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[9-10]。隨著人們生活習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)的改變，糖尿病發(fā)病率呈逐年上升且存在年輕化趨勢，糖尿病合并食管癌的患者在臨床上很常見[11]。糖尿病作為一種常見的全身性代謝紊亂疾病，其患者微血管存在不同程度的病變，同時(shí)患者的組織蛋白非酶糖基化也是造成各種并發(fā)癥發(fā)生的重要因素，RIHD 是常見并發(fā)癥之一。有關(guān)糖尿病合并食管癌引起放射性肺炎、食管炎的研究比較多見，但有關(guān)RIHD 的研究較少。本研究探討24 小時(shí)動態(tài)心電圖聯(lián)合TDI-Tei 指數(shù)評價(jià)糖尿病合并食管癌患者放射性心臟損傷發(fā)生情況，以期為糖尿病合并食管癌患者放射治療誘發(fā)心臟損傷的防治提供依據(jù)。

表3 放療前后24 小時(shí)動態(tài)心電圖與組織多普勒超聲各指標(biāo)比較

3.2 24 小時(shí)動態(tài)心電圖與組織多普勒超聲成像檢查評價(jià)放射性心臟損傷的優(yōu)勢

24 小時(shí)動態(tài)心電圖可以記錄到患者在一天之中所有的心電圖情況，包括患者在活動、睡眠、安靜、學(xué)習(xí)、工作、進(jìn)餐等各種情況下的心電圖，確保對患者診斷的準(zhǔn)確性。24 小時(shí)動態(tài)心電圖已經(jīng)成為非創(chuàng)傷性的心血管疾病的主要診斷方法。24 小時(shí)動態(tài)心電圖的主要優(yōu)勢[12-13]在于：①能夠更容易識別陣發(fā)性心電圖改變；②利用計(jì)算機(jī)分析系統(tǒng)，能夠更詳細(xì)的分析患者潛在的病理改變，提高監(jiān)測的數(shù)據(jù)信息量，能夠?yàn)獒t(yī)護(hù)人員進(jìn)行診斷提供便利；③從檢測的精度來看，動態(tài)心電圖無疑精確度更高，能夠進(jìn)行更深層次的量化分析，獲得QT 間期等指標(biāo)，這些指標(biāo)與血流動力學(xué)、心臟功能關(guān)系密切；④監(jiān)測具有非創(chuàng)傷性，患者易于接受。組織多普勒超聲成像檢查可評價(jià)心臟的收縮和舒張功能，國內(nèi)外已將該技術(shù)用于評價(jià)放化療后的心臟損傷[14]，TDITei 指數(shù)是組織多普勒測量的重要參數(shù)，已廣泛應(yīng)用于心血管研究領(lǐng)域，Tei 指數(shù)的優(yōu)勢在于：①是一種簡單、可重復(fù)操作的無創(chuàng)測量方法；②不受心率、血壓等情況的干擾，不依賴心室的結(jié)構(gòu)和形態(tài)變化；③和心導(dǎo)管檢查結(jié)果有良好的相關(guān)性[15]。

3.3 24 小時(shí)動態(tài)心電圖聯(lián)合組織多普勒超聲檢查評價(jià)放射性心臟損傷結(jié)果分析

放療前后，兩組均行24 小時(shí)動態(tài)心電圖、組織多普勒超聲檢查，通過比較得出24 小時(shí)動態(tài)心電圖與組織多普勒超聲檢查兩者聯(lián)合心臟損傷的檢出率顯著高于單一檢測。與放療前比較，放療后兩組患者心臟損傷例數(shù)均增加,且研究組發(fā)生率明顯高于對照組。這與劉青等[5]研究結(jié)果相一致。放療后24 小時(shí)動態(tài)心電圖各指標(biāo)與組織多普勒超聲各參數(shù)較放療前均發(fā)生明顯變化，說明胸部腫瘤放射治療可誘發(fā)或加重放射性心臟損傷，與相關(guān)報(bào)道一致[16]。既往研究[10]顯示，胸部放射治療容易導(dǎo)致心臟損傷，心臟位于食管前方，放療中不可避免會受到照射，使左心收縮和舒張功能受到一定程度影響，引起遲發(fā)型心肌損傷，一般左心室的舒張功能障礙會在放療后2 個(gè)月左右出現(xiàn)。

表4 糖尿病患者發(fā)生放射性心臟損傷的多因素分析

3.4 糖尿病合并食管癌放射治療誘發(fā)心臟損傷發(fā)生情況多因素分析

將糖尿病患者的血糖高低、是否聯(lián)合化療、放療方式、心臟V30 與V40、V60 納入與發(fā)生心臟損傷發(fā)生情況多因素分析，結(jié)果顯示，血糖高低、合并化療、放療方式、心臟V40 與V60 是放射性心臟損傷發(fā)生的獨(dú)立因素，這與相關(guān)研究[5,17-18]結(jié)果一致。放射線可以損傷并破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞，使內(nèi)腔閉塞，造成微循環(huán)障礙，繼而引發(fā)心肌缺氧、缺血，心肌組織纖維化[19]。糖尿病可以使患者大中動脈和毛細(xì)血管發(fā)生不同程度的病變，導(dǎo)致人體血管壁發(fā)生纖維素樣變性和脂肪變性，血管內(nèi)血栓形成或管腔狹窄，導(dǎo)致血液供應(yīng)障礙，因此，放射線損傷與高血糖等發(fā)生協(xié)同作用，可誘發(fā)并加重冠狀動脈粥樣硬化[20]。

綜上所述，與對照組比較，食管癌合并糖尿病患者（研究組）放射性心臟損傷的發(fā)生幾率明顯增加。24 小時(shí)動態(tài)心電圖聯(lián)合組織多普勒超聲評價(jià)放射性心臟損傷檢出率高，便于早期發(fā)現(xiàn)心臟損傷，并且操作簡單，值得臨床推廣應(yīng)用。糖尿病患者的血糖高低、是否合并化療、心臟受照射體積是放射性心臟損傷發(fā)生的重要因素，在對糖尿病伴有食管癌患者制定放療計(jì)劃時(shí)應(yīng)充分考慮到這些因素。