缺血性腦卒中吞咽障礙的臨床研究概況

和意嫻 劉高 周鷺 蔡恩麗

【摘 要】 缺血性腦卒中吞咽障礙發(fā)病率高，還會引發(fā)一系列并發(fā)癥，導致患者生活質量降低、死亡率升高。文章對缺血性腦卒中氣虛血瘀證吞咽障礙的中醫(yī)、西醫(yī)治療及護理的研究進行綜述，以期為該病的臨床研究和預防提供參考。

【關鍵詞】 缺血性腦卒中;吞咽障礙;氣虛血瘀證

【中圖分類號】R743.3?? 【文獻標志碼】 A??? 【文章編號】1007-8517（2020）21-0056-04

缺血性腦卒中，以高發(fā)病率、致死率、致殘率、復發(fā)率等特征成為危害人類健康的世界重大疾病[1]。據報道，缺血性腦卒中吞咽障礙的發(fā)病率高達22%～65%[2]，因繼發(fā)吸入性肺炎、營養(yǎng)不良、噎嗆等并發(fā)癥，其半年內死亡率約為33%[3]，是患者病情加重及死亡的獨立危險因素[4-5]。西醫(yī)認為是卒中損傷吞咽神經系統(tǒng)，而吞咽的解剖結構沒有異常，屬于口腔、食管運動異常引起的障礙[6]。缺血性腦卒中氣虛血瘀證是最常見的中醫(yī)證候類型，也最易并發(fā)吞咽障礙[7]。中醫(yī)認為其病機為其癥狀在舌咽，病位在腦竅，其治療原則為補益氣血、通絡開竅[8]。筆者對缺血性腦卒中氣虛血瘀證吞咽障礙的中西醫(yī)治療、護理現狀進行綜述，以期為缺血性腦卒中吞咽障礙的臨床治療提供參考。

1 西醫(yī)治療

1.1 吞咽康復訓練 吞咽康復訓練通過直接（有食）及間接（無食）訓練來改善吞咽過程，旨在加強唇、舌、下頜運動及吞咽肌的力量及協(xié)調性，是目前治療的常用方法[6]。直接訓練適用于飲水測試，評定可經口進食的輕、中度患者，通過改變食物性狀、進食姿勢調整、進食工具調整等，保證進食安全[2]。間接訓練適應癥廣泛，包括吞咽各期相關結構的溫度觸覺刺激訓練、呼吸功能訓練、舌咽肌功能訓練等[6]。

1.2 電刺激治療 通過刺激中樞神經系統(tǒng)，突觸被代償使用，恢復發(fā)放神經沖動的功能，建立新的運動投射區(qū)，使得神經重新獲得支配吞咽運動的功能[6]。電刺激分為表面肌電生物反饋和神經肌肉電刺激[3]。表面肌生物反饋訓練需要進行人機互動，因此只適用于依從性好的患者。而神經肌肉電刺激則適應癥更廣，改變大腦興奮性，誘導神經可塑性，促進吞咽神經恢復，較單一的吞咽康復訓練效果更好。Yang[9]對神經肌肉電刺激中的重復經顱磁刺激（repetive transcranial magnetic stimulate，rTMS）技術在卒中吞咽障礙的有效率進行薈萃分析，結果表明接受rTMS技術的患者吞咽功能得到了改善。

1.3 藥物治療 目前尚無直接治療吞咽障礙的藥物，相關研究是通過降低腦梗死灶及神經損壞程度來降低吞咽障礙發(fā)病率。有研究表明[10]尤瑞克林能增加腦血流量，促進新血管生成，從而縮短腦缺血時間，改善吞咽障礙的總有效率高達86.8%，且藥物副作用小。高鳳巖等[11]使用鼠神經生長因子治療吞咽障礙，治療6周后觀察組總有效率為88.9%。鼠神經生長因子對神經細胞具有營養(yǎng)和保護作用，對促進神經再生的作用明顯，能促進外周和中樞神經細胞功能的恢復，但張晉萍等[12]報道，鼠神經生長因子在治療中會出現結膜充血等不良反應，其藥物的安全性需進一步驗證。

1.4 手術治療 手術治療不是常規(guī)治療手段，僅適用于經康復治療無效或代償無效的重癥吞咽障礙患者[6]。有研究表明[13]星狀神經節(jié)阻滯術能增加副交感神經作用，減弱交感神經作用，緩解腺體分泌過多的癥狀。會厭重塑、環(huán)咽肌切開術、代償性喉-舌骨-頦固定術則對減少誤吸、刺激交感神經和迷走神經張力效果明顯[6]。由于各項手術治療均有嚴格的適應證和禁忌證，且針對中風吞咽障礙患者研究較少，證據質量不高，尚未納入研究中。

2 中醫(yī)治療

2.1 中藥內服法 有研究[7]推薦缺血性腦卒中氣虛血瘀證吞咽障礙使用補陽還五湯加減。王賢成[14]研究表明，補氣活血逐瘀湯能有效提高患者的生活質量。張豐華[15]研究顯示，復方黃芪顆粒和消栓顆粒在治療缺血性腦卒中氣虛血瘀證方面都有很好的效果，兩種藥均能減輕中風后的神經功能損害，且復方黃芪顆粒組的治療效果優(yōu)于消栓顆粒組。

2.2 中藥外用法 中醫(yī)方藥內服法療效顯著，但不適用于伴有意識障礙及誤吸風險的患者。郝文杰[16]進行利咽通竅方外治法的研究，治療28d后結果顯示，利咽通竅方藥組患者標準吞咽功能量表（SSA）評分改善明顯，且利咽通竅方藥外治法對飲水試驗2～3級的患者實施外治法有確切療效。相比于其他治療方法，中醫(yī)方藥外治法更能發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢[16]，然而目前研究病例報道較少，故有待進一步研究。

2.2 針灸療法 針灸治療缺血性腦卒中氣虛血瘀證吞咽障礙以調和氣血，疏經通絡為法[7]，其基于臟腑經絡理論循經取穴，有較高的循證證據等級[2，5]，在國內外認可度較高。針灸療法的主要作用機制是通過刺激與吞咽相關的神經和肌肉，重新建立與吞咽有關的反射活動，或是協(xié)調吞咽肌的運動[6]。

張瀝月[17]研究結果顯示，靈龜八法合辨證取穴針刺對氣虛血瘀證中風患者的神經缺損有治療作用。馬會靖等[8]將337例缺血性腦卒中患者按中風病分型標準分組，配合康復訓練，選取內關、人中、三陰交、風池、完骨、翳風、廉泉等實施“通關利竅”針刺處方，對比不同證候患者的療效，結果表明“通關利竅”針刺法配合康復訓練，對氣虛血瘀型有效率最高。

3 護理研究

3.1 飲食護理

3.1.1 中醫(yī)飲食護理 缺血性腦卒中氣虛血瘀證吞咽障礙的中醫(yī)飲食護理以補中益氣、行氣活血為原則[18]。付婷婷[19]和汪麟等[20]基于中醫(yī)“辨證施護”，指導患者進食健脾行氣、活血化瘀的食物，適當增加茯苓、山藥、薏苡仁、芋頭、黑豆、桃仁等行氣補血散淤的食物，結果表明有助于提高患者的生活質量和日常生活能力，利于吞咽障礙的恢復。然而，目前中醫(yī)飲食護理未形成標準化，實施中有個體差異性，故臨床研究報道質量偏低，還有待更多研究。

[10]張渭芳，趙康仁，任乃勇，等.尤瑞克林治療急性腦梗死后吞咽功能障礙的療效分析[J].臨床神經病學雜志，2016（6）：459-461.

[11]高鳳巖，尹惠麗，于麗，等.鼠神經生長因子治療急性腦梗死后吞咽障礙的療效[J].臨床與病理雜志，2018，（6）：1239-1245.

[12]張晉萍，韓曉燕，葛衛(wèi)紅.鼠神經生長因子致結膜充血[J].藥物不良反應雜志，2007（2）：111.

[13]秦樹巧，張承民，李雷申.星狀神經節(jié)阻滯治療腦卒中后吞咽障礙療效觀察[J].中國實用神經疾病雜志，2015（19）：93-94.

[14]王賢成，程華焱.補氣活血逐瘀湯治療氣虛血瘀型缺血性中風40例觀察[J].浙江中醫(yī)雜志，2011（11）：805.

[15]張豐華.復方黃芪顆粒治療中風中經絡（氣虛血瘀證）臨床療效觀察[D].武漢：湖北中醫(yī)學院，2005.

[16]郝文杰.利咽通竅外治法對腦卒中后吞咽困難干預作用的臨床研究[D].北京：北京中醫(yī)藥大學，2011.

[17]張瀝月.靈龜八法合辨證取穴針刺治療氣虛血瘀型中風后遺癥的臨床研究[D].南寧：廣西中醫(yī)藥大學，2018.

[18]陳佩儀.中醫(yī)護理學基礎[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2017：35-81.

[19]付婷婷.對中風病氣虛血瘀證患者實施中西醫(yī)結合康復護理干預的效果分析[D].哈爾濱：黑龍江中醫(yī)藥大學，2012.

[20]汪麟，李繼楊，孫連慶.基于中醫(yī)養(yǎng)生理論的辨證施護對缺血性腦卒中恢復期患者的影響[J].中華護理雜志，2016（2）：181-185.

[21]吳行才，唐能章.食物增稠劑對腦卒中后吞咽障礙患者肺炎發(fā)生率的影響[J].中外醫(yī)療，2018（27）：39-41.

[22]劉延錦，余溯源，董小方，等.容積-黏度吞咽測試在腦卒中吞咽困難患者早期評估中的應用[J].重慶醫(yī)學，2019（9）：1516-1519.

[23]陳念，王春茹，楊東鋒.間歇經口管飼法改善腦卒中吞咽障礙的療效觀察[J].吉林醫(yī)學，2020（2）：431-433.

[24]周玉妹，張超，方小群，等.間歇性鼻飼聯合吞咽訓練對腦卒中吞咽障礙病人的影響[J].護理研究，2019（17）：2935-2939.

[25]徐紅波，邵偉華，范松華，等.間歇口腔-胃管營養(yǎng)法對卒中后吞咽功能障礙療效的Meta分析[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2017（8）：872-875.

[26]鄧毫斌，伍大華.急性腦卒中相關性肺炎的危險因素分析[J].卒中與神經疾病，2018（5）：583-585，589.

[27]STAUDINGER T，BOJIC A，HOLZINGER U，et al.Continuous lateral rotation therapy to prevent ventilator-associated pneumonia[J].Critical Care Medicine，2010，38（2）：486-490.

[28]劉遠玲，鐘運露，劉旭霞.急性腦卒中病人三種體位吸痰效果的比較研究[J].護理研究，2015（12）：1467-1468.

（收稿日期：2020-06-04 編輯：程鵬飛）

基金項目：云南省科學技術廳-云南中醫(yī)學院應用基礎研究聯合專項資金，項目編號2017FF117（-018）;云南省科學技術廳-云南中醫(yī)學院應用基礎研究聯合專項資金，項目編號2017FF116（-022）;云南省教育廳科學研究基金項目資助，項目編號2019Y0337。

作者簡介：和意嫻（1995-），女，納西族，碩士研究生在讀，研究方向為護理管理。E-mail：yixianhe2020@163.com

通信作者：蔡恩麗（1972-），女，漢族，教授，碩士研究生導師，研究方向為護理管理、臨床護理。E-mail：13708482037@139.com