淺談多功效中藥藥效發(fā)揮方向的控制因素

陳見(jiàn)紡 楊敏奕 胡春平

【摘 要】 如何使單味多功效中藥針對(duì)不同病機(jī)發(fā)揮相應(yīng)的功效，古今醫(yī)家積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)和理論，并在實(shí)踐中得到證實(shí)。文章總結(jié)四種有效控制多功效中藥藥效發(fā)揮方向的因素：運(yùn)用配伍環(huán)境，調(diào)整藥物劑量，選擇藥物劑型，選擇合適的炮制方法。綜合運(yùn)用這些方法，對(duì)提升臨床療效大有裨益。

【關(guān)鍵詞】 多功效中藥;藥效發(fā)揮方向;控制因素

【中圖分類號(hào)】R285.1?? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A??? 【文章編號(hào)】1007-8517（2020）21-0040-03

A Discussion about the Factors that Control the Direction of Multi-functional Chinese Herb Medicine

CHEN Jianfang YANG Minyi HU Chunping*

Jiading District Traditional Chinese Medicine Hospital of Shanghai，Shanghai 201800，China

Abstract：Ancient and modern doctors have accumulated rich experience and theory，to control the multiple efficacy traditional Chinese herb medicine play its corresponding effect according to different pathogenesis，this experience and theory has been confirmed in practice.This paper summarizes four factors that can effectively control the direction of multi-functional traditional Chinese herb medicine：using the compatibility environment，adjusting the drug dosage，choosing the drug dosage form，choosing the appropriate processing method.The comprehensive use of these methods is of great benefit to improve the clinical efficacy.

Keywords：The Multi Effect Traditional Chinese Herb Medicine;Direction of Efficacy;Controlling Factors

中藥的功效是古今醫(yī)家從臨床應(yīng)用中不斷總結(jié)提煉得來(lái)的，多數(shù)單味中藥都有多功效的特點(diǎn)。如甘草有補(bǔ)心脾氣、止咳、平喘、祛痰、緩急、止痛、清熱解毒、調(diào)和藥性等功效;黃芪具補(bǔ)脾肺氣、升陽(yáng)舉陷、益衛(wèi)固表、利尿、托毒生肌之用，三七是“生消熟補(bǔ)”的典型藥，具有止血及活血雙重功效。臨床在治療某一病證時(shí)用藥的原則是只充分發(fā)揮藥物與病證有關(guān)的治療作用，在使用多功效藥物時(shí)，使藥物如人所欲，力專其某方面的一種功效，古今醫(yī)家總結(jié)了豐富的理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。這些用法都是中醫(yī)遣方用藥的基本形式，能夠控制多功效藥物功效的發(fā)揮，有充分的理論基礎(chǔ)和確切的臨床療效。筆者總結(jié)四種因素，分述如下。

1 運(yùn)用配伍環(huán)境

徐靈胎云：“圣人為之制方，以調(diào)劑之，或用以專攻，或用以兼治，或以相輔者，或以相反者，或以相用者，或以相制者。故方之既成，能使藥各全共性，亦能使各失其性。操縱之法，有大權(quán)焉，以方之妙也。”[1]明確介紹了運(yùn)用方劑配伍可以控制藥物功效的發(fā)揮方向。“藥有個(gè)性之專長(zhǎng)，方有群合之妙用?！痹趶?fù)方中，恰當(dāng)?shù)倪\(yùn)用藥物性能如升降、浮沉、寒熱、溫涼及補(bǔ)瀉、散斂等關(guān)系的結(jié)合通過(guò)藥物間相須相使、相殺相畏等關(guān)系可以控制其功效的發(fā)揮。鄧中甲教授將這些方式定義為配伍環(huán)境，不同的配伍環(huán)境決定了方中諸藥在配伍成方的這個(gè)環(huán)境中如何去發(fā)揮以適應(yīng)整體的要求[2]。

正如《藥治通義·方藥離合》所說(shuō)：“數(shù)味相合，自有一種功效”。這些配伍常以藥對(duì)及藥群的方式出現(xiàn)。麻黃就是一個(gè)典型的多功效中藥，該藥有發(fā)汗解表、宣肺平喘、利水消腫等三重功效，傷寒論中對(duì)麻黃的應(yīng)用有很詳盡的介紹，取其發(fā)汗解表的作用時(shí)，常配以桂枝、葛根等，如麻黃湯、葛根湯等用以風(fēng)寒表實(shí)證者。以咳喘為主證者，主要矛盾為咳喘，為使麻黃專于宣肺平喘，常杏仁、石膏等類藥物與麻黃相伍，常見(jiàn)于三拗湯、麻杏石甘湯。水濕郁表水腫病人，常用生姜配麻黃發(fā)泄肌表水氣如越婢湯，水濕內(nèi)聚形成“濕家身煩疼”運(yùn)用麻黃加術(shù)湯配以白術(shù)利水除濕。濕熱在表，麻黃配以連翹、赤小豆等，除濕清瘀熱，如麻黃連翹赤小豆湯;后世亦通過(guò)各種配伍將麻黃宣散作用擴(kuò)大應(yīng)用，劉完素之防風(fēng)通圣散，以麻黃、防風(fēng)、荊芥等解表藥物與梔子、黃芩、大黃等諸清熱解毒藥群相配，體現(xiàn)了“火郁發(fā)之”之理;李東垣創(chuàng)設(shè)麻黃豆蔻丸，仍取麻黃溫散寒邪之功，將麻黃與理氣藥草豆蔻、砂仁等配伍，散寒與調(diào)理脾氣機(jī)相結(jié)合，用于寒邪客胃，胃脘大痛之癥。而陽(yáng)和湯中伍肉桂、炮姜、白芥子等藥物又有散寒通滯、溫通血脈作用，用治陰疽[3]。同理，桂枝亦具有發(fā)汗解肌、溫通經(jīng)脈、助陽(yáng)化氣利水等三重功效。取其發(fā)汗功效，常是在麻桂或桂芍這一配伍前提下;助陽(yáng)化氣利水則多體現(xiàn)在苓桂劑的基礎(chǔ)上，如苓桂術(shù)甘湯、苓桂甘棗湯等治療陽(yáng)虛水停，水飲上逆諸癥;如欲使桂枝溫通經(jīng)脈常宜桂枝配伍附子、烏頭，等溫陽(yáng)藥群，如烏頭桂枝湯治療寒疝腹痛、桂枝附子湯陽(yáng)虛汗漏不止，如遇陽(yáng)虛寒凝血脈者常加細(xì)辛、干姜、附片等與桂枝同用溫通經(jīng)脈。

與不同的藥物相配，其功效也不相同，甚至可通過(guò)配伍改變藥物升降、寒熱，大黃就是一個(gè)典型代表。一般說(shuō)來(lái)，大黃與芒硝配則瀉下之力增強(qiáng)用以治療陽(yáng)明熱結(jié)的承氣湯多位二者相配;但此配伍如遇甘草則瀉下之力減弱如調(diào)味承氣湯，因甘者緩也，一味甘草即使硝黃不僅兼具泄下及和胃之功而緩下熱結(jié);大黃如與附子并用則由寒下變?yōu)闇叵?，如溫脾湯治療?yáng)虛便秘;大黃與茵陳、梔子并用，大黃不走大便瀉下，而從小便出功能瀉濁利水，如茵陳梔子黃湯常用于治療黃疸;大黃與桃仁相配，使大黃直入血分，如桃核承氣湯治療太陽(yáng)蓄血證，現(xiàn)代常用此方治療癲狂之疾。

由此可見(jiàn)，藥物針對(duì)某一病證發(fā)揮何種功效與其在方劑中的配伍環(huán)境密切相關(guān)。

2 調(diào)整藥物劑量

中藥藥效與藥量有密切聯(lián)系。一般情況下藥效隨藥量的增加而增強(qiáng)，但也有些中藥其功效隨用量改變而偏重于某一方面功效的發(fā)揮。如柴胡有疏肝理氣，升陽(yáng)，透表等作用。使用小劑量的柴胡來(lái)升舉清陽(yáng)，如在完帶湯中其用量?jī)H有2 g，此方中其它藥物都較其大;使用中等劑量的柴胡疏肝解郁，如四逆散中用量為6g，龍膽瀉肝湯中為9 g，用量在方中偏中等;大劑量的柴胡則用來(lái)透表泄熱，小柴胡湯用量為24 g。小劑量川芎（3～6 g）功能祛風(fēng)止痛，這與治上焦如羽，非輕不舉如出一轍，中劑量（9～12 g）川芎行氣、活血止痛、安神;大劑量川芎（15 g以上）通絡(luò)止痛，頭風(fēng)或血瘀頭痛等，為久病入絡(luò)，血脈不通，川芎氣味俱厚，但非重用不足以祛瘀通絡(luò)，故頭風(fēng)或血瘀頭痛每大劑量使用川芎 [4]，此類方劑配伍多出自醫(yī)家的獨(dú)特臨床經(jīng)驗(yàn)。又如使用小劑升麻升陽(yáng)舉陷，中等量則長(zhǎng)于發(fā)表透疹，加至重劑時(shí)，功專清熱解毒。再如蟬蛻，用于外感風(fēng)熱及溫病初起、發(fā)熱惡風(fēng)時(shí)，用量宜輕（3～9 g），方能疏散風(fēng)熱;用于麻疹初期，疹出不暢及皮膚瘙癢時(shí)，用量宜偏大（9～12 g），即可透疹止癢;熄風(fēng)止痙可用至（15～30 g）[5]。由多種功效及引經(jīng)報(bào)使之用的中藥，隨著其用量的變化而偏重于某一方面的增強(qiáng)或減弱。

同理方劑中藥物劑量比例的變化也會(huì)引起藥效發(fā)揮方向的改變。桂枝類方及其劑量環(huán)境的變化就是一個(gè)典型的例子，桂枝湯中桂枝與白芍各三兩，劑量比為1∶1，桂枝辛散，白芍酸收，一收一散相得益彰，使桂枝辛散而不傷陰，白芍酸斂而不礙邪，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)基礎(chǔ)劑，常用以風(fēng)寒之表虛證;若桂枝用量增加，桂芍劑量比例增至5∶3，即成桂枝加桂湯，主治陽(yáng)虛陰邪上乘而發(fā)之奔豚證;若白芍用量增加，桂芍劑量比例為1∶2，即成桂枝加芍藥湯，則主治中焦氣血失調(diào)，腹?jié)M時(shí)痛之證。同樣的方藥尚有小承氣湯與厚樸三物湯中大黃與枳實(shí)、厚樸劑量，四逆湯與通脈四逆湯之類。

由此，臨床可以通過(guò)改變單味藥物的劑量或者藥物之間的比例，達(dá)到控制其某一功效的發(fā)揮。

3 選擇合適的炮制方法

中藥通過(guò)炮制則其性味、升降浮沉、歸經(jīng)、毒性等都會(huì)發(fā)生適當(dāng)改變，而同一種中藥由于炮制方法及添加輔料的不同，其藥效發(fā)揮方向亦有所側(cè)重，運(yùn)用于臨床所產(chǎn)生的效應(yīng)也各異。瀉下之常用藥大黃的炮制品種很多，以生大黃、酒大黃、熟大黃、大黃炭最為常用。《本草新編》載大黃“欲其上升須加酒制，欲其下行須入芒硝，欲其速馳生用為佳，欲其平調(diào)熟煎尤妙……”，眾所周知生大黃長(zhǎng)于瀉下、攻下，其瀉下的有效成分蒽醌甙，在煎煮過(guò)程中可被水解氧化而失效，故臨床中泄下劑應(yīng)使用生大黃，且應(yīng)采用后下的方法，防止過(guò)分煎煮破壞其泄下成分。酒制大黃的沉降清瀉之性減弱，導(dǎo)熱下行之力更明顯，宜用于清上部實(shí)熱，唐容川《血證論》治療吐血第一個(gè)處方即仲景大黃黃連瀉心湯，其中大黃即為酒制，言此方 “得力大黃一味，逆折而下，兼能破瘀逐陳”。大黃炭則偏于止血，宜于失血證，如十灰散中用大黃炭令氣火降而助血止，唐容川言此方“得力全在山梔之清，大黃之降，火清氣降，而血自寧”[6] 。

制半夏亦是中藥炮制品種的另一個(gè)重要代表藥物，生半夏因其味辛辣、麻舌而刺喉，具有刺激性，歷代醫(yī)者通過(guò)反復(fù)臨床實(shí)踐，選擇出了適宜的方法與輔料，對(duì)半夏進(jìn)行了合理的加工，既利用了半夏的藥效，又降低其劇烈的刺激性毒性，最終達(dá)到了減毒的目的。現(xiàn)代常用的半夏炮制品有姜半夏、法半夏、半夏曲及蜜半夏等品類。姜制半夏，毒性減弱而止嘔之效增強(qiáng)，如小半夏湯中生姜與半夏同用，現(xiàn)代臨床上可直接應(yīng)用姜半夏。而法半夏專于清痰化飲，壯脾順氣;如二陳湯為基礎(chǔ)的方劑中，及咳痰為主要表現(xiàn)，以化痰飲為主要功效的方劑中多選用法半夏。姜半夏曲則類似神曲有助消化之功，兼有燥濕之用;配伍茯苓、白術(shù)等藥對(duì)于脾胃虛弱、消化不良引起的濕痰過(guò)多和體肥痰多而大便易溏者最為適宜。蜜制半夏可以緩和半夏及其組方的藥性或毒性，長(zhǎng)于祛痰止咳，平喘。對(duì)于慢性咳嗽需要長(zhǎng)期服藥的患者，常選用蜜制半夏。因此選擇合理的炮制方法也是一種控制藥效發(fā)揮方向的方法。

4 選擇藥物劑型

關(guān)于藥物劑型選擇，自古就有明確的規(guī)范?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》云：“藥有宜丸者，宜散者，宜水煎者，宜酒漬者，宜膏煎者，亦有不可入湯酒者，并隨藥性不得違越?！敝兴帉?duì)劑型的選擇不外乎增效減毒，減小或增大臨床使用范圍等，往往與其自身的性能特點(diǎn)有密切聯(lián)系，如有毒藥須入丸散劑，而湯劑宜于急癥者，外用者多用粉劑、酊劑、酒劑、栓劑等各種劑型。

大黃的不同劑型就有不同的臨床療效，大黃入湯劑，所謂湯者蕩也，其發(fā)揮作用迅速，如大承氣湯、大黃牡丹湯之類用于急性腹痛等急重癥。大黃制丸劑，丸者緩也，因其吸收緩慢，藥力持久，如大黃蟄蟲(chóng)丸用于慢性虛勞夾瘀證及廣泛的應(yīng)用于婦科病。大黃酊劑，活血祛瘀，如金黃膏，多用于急性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)等緩解疼痛。大黃粉劑外用，收斂和吸附作用好，廣泛應(yīng)用于壓瘡、壞疽瘡面炎性滲出物較多者。大黃油劑，消腫止痛，多用于因燙傷而瘡口紅腫疼痛。

周瀅等總結(jié)山藥劑型與其功效間的關(guān)系發(fā)現(xiàn)：運(yùn)用山藥補(bǔ)脾當(dāng)用散劑為佳而不宜用丸劑;用以補(bǔ)肺則應(yīng)以煎劑為佳，不宜選用丸劑;做益腎強(qiáng)陰之用，則應(yīng)選用丸劑不宜投煎劑;用其發(fā)揮固腎斂陰功效時(shí)，不宜用散劑[7]。如行氣疏肝、破氣消積的青皮，其注射劑則有著確切地升壓功效[8]。又如枳殼長(zhǎng)于行氣寬胸除脹，其注射劑型則有明顯的強(qiáng)心升壓作用[9]。顯然藥物劑型不同，所治亦各異。臨床根據(jù)需要，應(yīng)選取不同的劑型。

隨著科技的進(jìn)步，中藥劑型從傳統(tǒng)的湯劑、膏丹丸散及酒劑發(fā)展出片劑、膠囊劑及新型顆粒劑、納米顆粒、超微粉等新劑型。蟲(chóng)類藥物有活血祛瘀、破積消癥、解毒療瘡、搜風(fēng)剔絡(luò)等特殊功效，在骨傷科及內(nèi)科疑難雜病的治療中有不可替代的作用。但蟲(chóng)類藥中有效成分多為蛋白，這類蛋白難以溶解于水進(jìn)入體內(nèi)，傳統(tǒng)的煎煮方法又極易破壞其有效成分，用法不當(dāng)影響療效，劑量不當(dāng)常有中毒風(fēng)險(xiǎn)，臨床應(yīng)用有較高的要求，新型的超微粉及顆粒、免煎劑型可有效解決這個(gè)難題。中藥多從多靶點(diǎn)發(fā)揮不同的功效，多功效中藥更是如此，臨床應(yīng)用應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)，掌握及利用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，以便更精確的把控其藥效發(fā)揮的方向。

綜上所述，多功效藥物藥效發(fā)揮方向與配伍環(huán)境、劑量、炮制、及劑型等多因素密切相關(guān)。值得注意的是，上述四種因素并非孤立存在，須切合病機(jī)整體結(jié)合考慮。臨床中反復(fù)思考和實(shí)踐，熟悉和掌握這些方法和技巧，對(duì)提高提高臨證能力、保證臨床療效有著極其重要的意義。

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（收稿日期：2020-06-15 編輯：程鵬飛）

基金項(xiàng)目：上海市進(jìn)一步加快中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展三年行動(dòng)計(jì)劃[ZY（2018-2020）-ZYBZ-43];上海市嘉定區(qū)衛(wèi)計(jì)委中醫(yī)藥科研課題資助（2018-KY-ZYY-07）。

作者簡(jiǎn)介：陳見(jiàn)紡（1982-），女，漢族，碩士，主治醫(yī)師，研究方向?yàn)閮?nèi)分泌及代謝性疾病。E-mail：zhongqing9999@163.com

通信作者：胡春平（1980-），女，漢族，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向?yàn)閮?nèi)分泌及代謝性疾病。E-mail：13524682047@126.com