DRGs管理信息系統(tǒng)在住院患者費(fèi)用分析中的應(yīng)用

曹立軍

（北京市豐臺區(qū)南苑醫(yī)院 北京市 100076）

隨著世界各國衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的飛速上升，醫(yī)療費(fèi)用的增長速度已然超過物價(jià)指數(shù)，在國家財(cái)政支出中占據(jù)了一定比例。而隨著醫(yī)療體系的不斷變革，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革成為關(guān)鍵所在，而DRGs 的基本理念是通過統(tǒng)一的疾病分類規(guī)范支付標(biāo)準(zhǔn)，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源利用的標(biāo)準(zhǔn)化，促進(jìn)醫(yī)療管理水平的提升，降低醫(yī)療成本，縮短患者的住院時間，降低醫(yī)療費(fèi)用的支出。而DRG/DIP 付費(fèi)制度改革，是中國在付費(fèi)機(jī)制改革中的一次顛覆性嘗試。“按項(xiàng)目付費(fèi)”到“按病種付費(fèi)”的變革，將對醫(yī)院的經(jīng)營與發(fā)展帶來重大影響。其中，DRGs管理信息系統(tǒng)的優(yōu)勢十分顯著，有效的降低醫(yī)院的管理難度和成本，有利于宏觀預(yù)測和控制醫(yī)療費(fèi)用，為評估醫(yī)療質(zhì)量提供可量化的分類方法。

1 醫(yī)療費(fèi)用的付費(fèi)方式

當(dāng)前的醫(yī)療費(fèi)用付費(fèi)方式可以分為預(yù)付制和后付制，其中，預(yù)付制對于調(diào)動醫(yī)療服務(wù)提供方的參與積極性具有顯著效果，從而有效地控制費(fèi)用增長。因此，預(yù)付制成為醫(yī)療費(fèi)用付費(fèi)方式的主流。每一種付費(fèi)方式具有不同的優(yōu)勢和缺陷，所以可以選擇結(jié)合多種付費(fèi)方式，保留其優(yōu)勢，消除缺陷。醫(yī)療付費(fèi)方式的不同會造成不同的經(jīng)濟(jì)誘因，從而引發(fā)不同的醫(yī)療行為，最終出現(xiàn)費(fèi)用水平的差異，所以其是一個連環(huán)影響因素。每一種付費(fèi)方式對于服務(wù)質(zhì)量、管理要求以及費(fèi)用控制均存在差異，需要基于各種因素來選擇。

2 醫(yī)療保險(xiǎn)的付費(fèi)方式分析

DRGs管理信息系統(tǒng)的思想在于：通過特定形式的醫(yī)療價(jià)格來控制醫(yī)療費(fèi)用。而制定標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用時，充分考慮到不同病種、所屬地區(qū)以及醫(yī)院性質(zhì)等因素，基于不同的比值核定，在通貨膨脹的基礎(chǔ)下制定標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用?；卺t(yī)院的治療病例制定醫(yī)療費(fèi)用付費(fèi)方式，通過補(bǔ)償消耗的醫(yī)療資源，控制醫(yī)療費(fèi)用的增長。所以，DRGs管理信息系統(tǒng)是基于住院患者出院情況為基礎(chǔ)，以年齡、主要診斷、次要診斷、性別、是否手術(shù)和有無并發(fā)癥等眾多信息為依據(jù)，將疾病診斷相同、醫(yī)療資源消耗相似以及住院時間相同的患者分為同組，在此基礎(chǔ)上來制定住院費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。

為了在控制醫(yī)療費(fèi)用的上漲方面獲得更為理想的效果，特別是在提高醫(yī)療市場服務(wù)效率、降低住院患者費(fèi)用方面，專家學(xué)者提出了一個合理方案，該方案的關(guān)鍵在于如何測量醫(yī)療產(chǎn)出。關(guān)于醫(yī)療產(chǎn)出方面，傳統(tǒng)的評價(jià)方法是根據(jù)測量體系、統(tǒng)計(jì)指標(biāo)來評價(jià)，相關(guān)指標(biāo)包括住院天數(shù)、治愈率和病死率等，但由于這些指標(biāo)容易受到疾病構(gòu)成的影響，缺乏可比性，因此無法在不同醫(yī)院的對比中廣泛應(yīng)用。而基于患者實(shí)際占用床位日、醫(yī)院的床位數(shù)等方法進(jìn)行測量的話，這一方式僅考慮了醫(yī)院的治療數(shù)量，未考慮到各醫(yī)院收治人數(shù)而出現(xiàn)的醫(yī)療資源消耗差異。單病種管理方案是基于國際疾病分類（ICD），其管理方式是在傳統(tǒng)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)上經(jīng)過優(yōu)化得到的，但依舊還存在未考慮患者病情等因素對醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療資源消耗的影響；管理方案覆蓋面小，不利于全面評價(jià)醫(yī)療工作等缺陷。除此之外，病種數(shù)量過多，難以操作管理[1]。

而DRGs管理信息系統(tǒng)最初功能是為控制不斷增長的醫(yī)療費(fèi)用，當(dāng)前已經(jīng)成為醫(yī)院的管理工具之一。DRGs管理信息系統(tǒng)是通過根據(jù)年齡、疾病、性別、病情等因素對于患者進(jìn)行歸類，使同一種類別的患者所消耗的醫(yī)療資源相同。另外，要想保證醫(yī)院支出的公平，就需要保證醫(yī)療資源消耗的同質(zhì)性。組內(nèi)特征如果具有差異，那么會導(dǎo)致醫(yī)院公平性降低，所以需要定期修訂DRGS。

在醫(yī)療費(fèi)用付費(fèi)方式中應(yīng)用DRGs管理信息系統(tǒng)，其優(yōu)勢有幾個方面：

（1）有利于及時控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。醫(yī)療費(fèi)用付費(fèi)方式是基于患者組別制定的，即同組診療方案、治療價(jià)格事前確定。通過這一方式來控制風(fēng)險(xiǎn)，降低平均住院時間和藥品費(fèi)用，甚至能夠使部分費(fèi)用較高的住院費(fèi)用轉(zhuǎn)移到門診病例中，以此來控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增加。

（2）有利于提升醫(yī)療服務(wù)效率，提高醫(yī)院的成本管理水平，縮短患者的住院時間。

（3）降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，降低醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)院的醫(yī)療水平，加強(qiáng)醫(yī)院各個部門之間的合作。

（4）回顧性分析醫(yī)院預(yù)算、醫(yī)療付費(fèi)、醫(yī)療資源使用等方面時，DRGs管理信息系統(tǒng)可以起到關(guān)鍵作用，能夠有效提高病案的管理質(zhì)量。

3 住院醫(yī)療消耗的因素分析

在醫(yī)院的病案資料信息中，變量分為三類：患者臨床特征變量、社會經(jīng)濟(jì)學(xué)特征變量以及醫(yī)療消耗變量。其中，患者臨床特征變量主要包括住院次數(shù)、是否手術(shù)、出院情況等；社會經(jīng)濟(jì)學(xué)特征變量為年齡、性別、在職與否等；而醫(yī)療消耗變量涵蓋住院費(fèi)用、住院天數(shù)等。在住院期間，患者產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用可以采用Y表示，檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、醫(yī)藥費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、材料費(fèi)、治療費(fèi)、放射費(fèi)等均是相關(guān)的構(gòu)成費(fèi)用[2]。

圖1：住院患者分組圖

患者在產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用之后，能夠反映醫(yī)療消耗的兩個重要變量為住院天數(shù)X 和住院醫(yī)療費(fèi)用Y，通過頻數(shù)分布可以了解不同的臨床特征變量與社會經(jīng)濟(jì)學(xué)特征變量的分布情況，進(jìn)一步分析基于非參數(shù)假設(shè)檢驗(yàn)的秩和檢驗(yàn)做醫(yī)療消耗的單因素分析。例如，某醫(yī)院中的惡性腫瘤患者男女比為2.27，男性患者要比女性數(shù)量多，且大部分患者的年齡在60 歲以上，大部分患者為退休職工，在職非常少。所以，惡性腫瘤患者主要是在60～80 歲左右的男性患者。其中，80%以上患者均為病情好轉(zhuǎn)出院，治愈比例為10%。對患者采取非手術(shù)治療，而絕大部分的患者為病情好轉(zhuǎn)后出院，部分患者是二次甚至多次入院治療，該部分患者的住院天數(shù)X、住院費(fèi)用Y 呈偏態(tài)分布，所以對不同患者的醫(yī)療消耗分布差異進(jìn)行比較，可以采取非參數(shù)檢驗(yàn)。假設(shè)非參數(shù)檢驗(yàn)的前提少、易滿足，那么不會涉及總體參數(shù)。最后，判斷患者在不同的特征變量水平下的醫(yī)療消耗差異是否顯著[3]。而男性患者和女性患者的住院醫(yī)療費(fèi)用存在較大差異，男性患者的住院費(fèi)用要比女性低；患者的年齡段不同，其住院費(fèi)用也存在差異。關(guān)于住院天數(shù)變量，在住院次數(shù)不同、手術(shù)與否等分布上存在差異，患者實(shí)施手術(shù)后的住院天數(shù)要比未手術(shù)患者長；住院次數(shù)越多，住院天數(shù)下降。所以，降低手術(shù)率能夠縮短住院天數(shù)，一次性治愈是避免患者二次住院、降低住院天數(shù)的關(guān)鍵所在。

多元線性回歸能夠描述變量之間的依存關(guān)系，基于樣本來評估線性關(guān)系，建立回歸方程；回歸的因變量 Y 服從正態(tài)分布，X 隨機(jī)變動。另外，還可以基于實(shí)際需求，選擇不同的自變量篩選方法。多元線性回歸模型為：

y=b+b1x1+b2x2+…bnxn，b0是常數(shù)項(xiàng)，b1,b2…bn成為y 對應(yīng)于x1,x2…xn的偏回歸系數(shù)，表示其他自變量不變，某一自變量變化導(dǎo)致因變量變化的比率。

性別、年齡等是社會經(jīng)濟(jì)學(xué)特征變量，是否手術(shù)、住院情況、住院次數(shù)等變量是患者臨床特征變量。

對影響因素進(jìn)行多元線性回歸分析，其結(jié)果與單因素基本一致，患者的年齡、性別、是否手術(shù)、在職與否以及出院情況等因素，均會對于患者的住院醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生顯著影響。將其他影響因素控制后，女性住院費(fèi)用比男性高，在職患者高于退休患者，二次住院患者最高。隨著患者年齡的增加，住院費(fèi)用在下降。住院天數(shù)是一個重要變量，住院費(fèi)用將會隨著住院天數(shù)上漲。通過多元線性回歸后，分析結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)化參數(shù)估計(jì)值，可以了解回歸模型中各變量的相對重要性。標(biāo)準(zhǔn)化參數(shù)估計(jì)值越大，意味著變量對住院醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生的影響越大。而患者的年齡、住院天數(shù)、性別、是否手術(shù)等因素均會對患者住院醫(yī)療費(fèi)用造成影響。

4 基于DRGS管理信息系統(tǒng)的住院醫(yī)療費(fèi)用病例分組模型

因?yàn)獒t(yī)療活動的復(fù)雜性、多樣性，醫(yī)療產(chǎn)出具有較高的測定難度。傳統(tǒng)的醫(yī)療評價(jià)指標(biāo)是一種分解性的半定性指標(biāo)體系。雖然單因素和多元線性回歸分析后，能夠基本掌握影響住院醫(yī)療費(fèi)用的相關(guān)因素，但是仍舊無法反映患者的病情、病種診斷、醫(yī)療技術(shù)難度、醫(yī)療服務(wù)投入的醫(yī)療資源總量等。因此，在不考慮病種構(gòu)成、病例分型的不同，通過這些指標(biāo)來衡量醫(yī)療質(zhì)量和效率，其評價(jià)缺乏可比性。而將患者基于病種、年齡、病情以及治愈結(jié)果等因素?cái)?shù)量較少的適當(dāng)模型才是合理的方法，在同一類別的醫(yī)療消耗基本相同的情況下實(shí)現(xiàn)分類，從而制定費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。DRGs管理信息系統(tǒng)是一種醫(yī)療產(chǎn)出單位，其進(jìn)行分組的過程實(shí)質(zhì)上就是分類的過程。DRGs管理信息系統(tǒng)應(yīng)用在住院患者費(fèi)用中的前提在于：擁有大量的數(shù)據(jù)為依據(jù)，通過有效數(shù)據(jù)來進(jìn)一步，因此對于數(shù)據(jù)挖掘提出要求。

數(shù)據(jù)挖掘主要是從不完全的、大量的、模糊的、隨機(jī)的、有噪聲的數(shù)據(jù)中，提取有用信息和知識。數(shù)據(jù)挖掘方法是通過發(fā)展機(jī)器學(xué)習(xí)、人工智能獲得，將其與傳統(tǒng)的統(tǒng)計(jì)分析方法、模糊數(shù)學(xué)方法等結(jié)合，并以數(shù)據(jù)庫為研究對象，以此形成數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)。而決策樹則是數(shù)據(jù)挖掘的算法之一。決策樹是通過利用一系列規(guī)則劃分，建立樹狀圖，用于分類、預(yù)測。其常用算法主要D3、有CART、CHAID、C4.5、C5.0 等。其中的CHAID 算法是利用原始數(shù)據(jù)處理作為出發(fā)點(diǎn)。選擇分類目標(biāo)變量，然后選擇分類指標(biāo)、分類目標(biāo)變量開展交叉分類，從而獲得二維分類表的χ2、似然估計(jì)統(tǒng)計(jì)量等，對于統(tǒng)計(jì)量的大小進(jìn)行對比，將最大統(tǒng)計(jì)量的二維表設(shè)置為初始分類表，基于此通過分類指標(biāo)來對于目標(biāo)變量進(jìn)行分類，將上述過程重復(fù)，直至可以滿足分類條件為止。

基于費(fèi)用相近原則來選擇適合的分類變量，以性別、年齡、出院情況、住院次數(shù)等作為節(jié)點(diǎn)。而CAHID 要求目標(biāo)變量服從正態(tài)分布，如果樣本費(fèi)用Y 呈偏態(tài)分布，需要使數(shù)據(jù)能夠?qū)崿F(xiàn)正態(tài)性變換。在進(jìn)行數(shù)據(jù)LnY 變換后進(jìn)行正態(tài)檢驗(yàn)，如果符合正態(tài)要求可以將其作為目標(biāo)變量。

而建立CAHID 決策樹的關(guān)鍵在于選擇分類節(jié)點(diǎn)數(shù)量、設(shè)置樹停止生長的條件等。節(jié)點(diǎn)較少時無法區(qū)分患者，導(dǎo)致患者的住院費(fèi)用存在差異。但節(jié)點(diǎn)過多將會導(dǎo)致決策樹過大，出現(xiàn)過渡擬合，無法提供參考。而因?yàn)榉诸惙€(wěn)定性以及許多子節(jié)點(diǎn)并不具有費(fèi)用參考作用，可以設(shè)三個分類節(jié)點(diǎn)，而樹生長的停止條件設(shè)四層，父節(jié)點(diǎn)100 為最小樣本，子節(jié)點(diǎn)50 為最小樣本數(shù)。如圖1所示為以上條件形成的樹形圖。基于圖中可以看出，第一個節(jié)點(diǎn)為手術(shù)與否，其余住院費(fèi)用存在顯著相關(guān)性。其可以將患者的治療費(fèi)用非為兩個部分，手術(shù)患者的住院費(fèi)用最高，無手術(shù)患者與住院費(fèi)用相關(guān)性最高的是性別，男性費(fèi)用要低于女性，住院次數(shù)少的患者費(fèi)用要比住院次數(shù)多的患者費(fèi)用高，所以證明住院次數(shù)也是關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)。手術(shù)與否為最佳預(yù)測變量，其次才是患者性別、住院次數(shù)?；跊Q策樹的停止生長條件，在拆分后可以分為四組，其中采取手術(shù)的患者住院費(fèi)用最高，費(fèi)用最低為為實(shí)施手術(shù)且住院在次數(shù)三次以上的男性患者。

除此之外，基于分組結(jié)果能夠計(jì)算每一個分組的住院費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)值，將其作為醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)向醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的參考值。以各組費(fèi)用中位數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)，每小組的費(fèi)用3/4 分位數(shù)為超標(biāo)閾值，如果低于3/4，可以使其作為正常費(fèi)用的補(bǔ)償。而住院費(fèi)用、住院天數(shù)作為醫(yī)療消耗，每一個小組的住院費(fèi)用和天數(shù)相同的情況下，設(shè)定每一個分組中的住院天數(shù)中位數(shù)作為參考標(biāo)準(zhǔn)。通過分組后，計(jì)算各小組的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)和超標(biāo)閾值，同時計(jì)算住院天數(shù)。醫(yī)院可以基于此來制定合理的住院醫(yī)療費(fèi)用償付標(biāo)準(zhǔn)，也可以及時發(fā)現(xiàn)住院天數(shù)和費(fèi)用超標(biāo)的記錄，識別費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)。

總之，在醫(yī)院中推行DRG 付費(fèi)對財(cái)務(wù)管理的影響比較直接。在“按項(xiàng)目付費(fèi)”方式下，醫(yī)院大多采取擴(kuò)張型戰(zhàn)略模式，財(cái)務(wù)管理的重心更多是通過擴(kuò)建院區(qū)、增加病床等獲得更多收入，以保證醫(yī)院持續(xù)發(fā)展。如今在DRG 支付方式下，醫(yī)院收入將受到較大影響。從支付原理來看，醫(yī)保會對每個打包病種制定相應(yīng)支付標(biāo)準(zhǔn)，超過支付標(biāo)準(zhǔn)后，醫(yī)保不能全額償付醫(yī)院，將對醫(yī)院收入增長帶來明顯限制。所以，醫(yī)院只有加強(qiáng)醫(yī)療成本控制，拉開成本和收入之間的差距，才能獲得更多結(jié)余，并將這部分結(jié)余應(yīng)用到學(xué)科建設(shè)、人才培養(yǎng)等方面。

5 總結(jié)

綜上所述，本文基于DRGs管理信息系統(tǒng)應(yīng)用在醫(yī)院的住院患者醫(yī)療費(fèi)用分析中，通過將住院天數(shù)作為影響因素，將住院天數(shù)和住院費(fèi)用作為醫(yī)療消耗的變量進(jìn)行分析，利用數(shù)據(jù)挖掘的決策樹分組，從而得到各個小組的標(biāo)注參考值和超標(biāo)閾值。而通過制定合理的住院費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，可以提高醫(yī)院管理水平，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，合理配置醫(yī)療資源，為醫(yī)療費(fèi)用支付方式改革提供參考。