超聲刀在胃癌手術(shù)中的應用

李 鵬，劉洪一，賈寶慶

解放軍總醫(yī)院，北京 100853

在20世紀80年代末期，國外開始在臨床上應用超聲刀，它不僅能夠進行組織切割，而且具有比較好的止血功能[1]?？萍嫉陌l(fā)展使得超聲刀功能更加卓越，目前的超聲刀具有諸多的優(yōu)點：比較快的切割速度、比較好的止血效果、清晰的手術(shù)視野以及無煙霧和焦痂產(chǎn)生，因此在臨床的開放手術(shù)中被逐漸應用起來，并且取得了比較好的臨床效果[2]。我院2008年1月～2010年6月共收治231例實施開放性胃癌根治術(shù)患者，其中111例應用超聲刀治療臨床效果較好，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2008年1月～2010年6月共收治231例實施開放性胃癌根治術(shù)患者，其中111例應用超聲刀（治療組），120例實施常規(guī)手術(shù)（對照組）。治療組111例，其中，男65例，女46例；年齡41～69歲，平均62.3歲；平均體重為65.3 kg；TNM分期：Ⅰ期22例，Ⅱ期30例，Ⅲ期55例，Ⅳ期4例；對照組120例，其中，男71例，女性49例；年齡42～68歲，平均63.1歲；平均體重為66.1 kg，TNM分期：Ⅰ期25例，Ⅱ期33例，Ⅲ期56例，Ⅳ期6例。全部患者經(jīng)過病理學、胃鏡、上消化道鋇餐以及CT檢查診斷為胃癌，術(shù)后確認全部為胃癌患者。兩組患者在年齡、性別以及臨床分期等方面差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 器材準備

選用美國強生公司（Johnson&Johnson）生產(chǎn)的GEN300超聲數(shù)碼止血切割系統(tǒng)，豪韻STM（5 mm）23 cm超聲刀頭，通常使用工作頻率為55.5 kHz，工作時能量調(diào)節(jié)的幅度為5級，通常第3～5級比較常用。高頻電刀為GD-350D型高頻電刀（由上海滬通公司生產(chǎn)）。

1.3 方法

手術(shù)麻醉方式為全身麻醉，按照常規(guī)手術(shù)標準進行手術(shù)前準備。治療組，即施行超聲刀治療組，當電刀進入腹腔之后就采用超聲刀。將大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸系膜前葉切除，對No.4、No.14v和No.6淋巴結(jié)進行清掃，對胃大、小網(wǎng)膜兩側(cè)的血管進行分離并切斷，以充分暴露出腸系膜上靜脈和胃十二指腸動脈；同時將胰腺的被膜和肝十二指腸韌帶前葉的腹膜進行游離并切除，對No.5及No.12a處的淋巴結(jié)進行局部清掃，對胃小彎處的血管及十二指腸上前動脈的第1根分支進行離斷處理，并把十二指腸切斷；對No.7、No.8a、No.9及No.11p淋巴結(jié)繼續(xù)進行清掃處理；循著腹主動脈前面處理胃膈韌帶至賁門，在肝臟下方1 cm處切斷小網(wǎng)膜，暴露出胃左動脈和胃冠狀靜脈根部，對No.1與No.3淋巴結(jié)進行局部的清掃；在距離癌灶邊緣6～8 cm處將胃切斷，把整塊癌組織切除并移出腹腔；最后一步便是重建常規(guī)消化道，將1根腹腔引流管放置在術(shù)中吻合口周圍，手術(shù)完成。對照組120例患者依舊采用切開、結(jié)扎和高頻電刀對淋巴進行清掃。

1.4 觀察指標

手術(shù)持續(xù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后5 d的總引流量、清掃淋巴結(jié)數(shù)量以及腸功能恢復時間均應詳細準確記錄。

1.5 療效標準

CR：腫瘤消失，病理活檢癌細胞陰性，超過1個月；SR：腫瘤體積縮小50%以上，持續(xù)1個月；MR：腫瘤體積縮小不及50%，持續(xù)1個月；NR：腫瘤無縮小或增大。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間的差異比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)前、術(shù)后情況

所有兩組患者經(jīng)手術(shù)治療后體內(nèi)淋巴結(jié)數(shù)量均明顯減少，臨床癥狀減輕，病情得以好轉(zhuǎn)。術(shù)后3～4 d內(nèi)均恢復腸功能，行進一步臨床護理觀察。治療組患者的手術(shù)持續(xù)時間、術(shù)中出血量以及術(shù)后5 d的總引流量明顯優(yōu)于對照組（P＜0.01）；兩組患者實施手術(shù)后清掃淋巴結(jié)數(shù)量差異不明顯（P＞0.05）；治療組患者的腸功能恢復時間明顯短于對照組（P＜0.05）。兩組術(shù)后各項指標比較見表1。

2.2 兩組療效對比

治療組CR 51例，SR 35例，MR 21例，NR 4例，總有效率為96.3%；對照組CR 19例，SR 47例，MR 23例，NR 31例，總有效率為74.2%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.3 轉(zhuǎn)歸情況

其中治愈105例，好轉(zhuǎn)72例，死亡54例。

表1 兩組胃癌根治術(shù)后各項指標比較（±s）

表1 兩組胃癌根治術(shù)后各項指標比較（±s）

注：與對照組相比較，△P＜0.01，*P＜0.05

治療組（n=111）對照組（n=120）組別 手術(shù)持續(xù)時間（min） 術(shù)中出血量（ml）170.2±52.5△202.5±47.9 97.5±74.1△186.2±67.4術(shù)后5 d的總引流量（ml）282.8±102.6△741.9±214.3清掃淋巴結(jié)數(shù)量（個）24.2±4.7 23.4±4.1腸功能恢復時間（d）3.1±0.5*3.8±0.7

3 討論

胃癌是屬于比較常見的消化道的惡性腫瘤，據(jù)不完全統(tǒng)計，全世界胃癌的死亡率居惡性腫瘤的第2位。如今，外科手術(shù)在根治早期胃癌方面仍占主導作用。

實施腹腔鏡手術(shù)，超聲刀是非常重要且必不可少的手術(shù)工具，在開腹手術(shù)中，超聲刀受到越來越多的外科醫(yī)師的青睞，尤其是在結(jié)直腸癌根治術(shù)以及胃癌根治術(shù)當中，它的省時、出血少等諸多的優(yōu)點表現(xiàn)得尤為突出。在使用超聲刀行淋巴結(jié)清掃時應注意：①在進行手術(shù)時應盡量清理超聲刀頭上的黏著物如血跡、脂肪組織，以防止異物干擾超聲刀系統(tǒng)的靈敏性和凝固、止血效果[3]。通常情況下超聲刀一般能夠凝固直徑5 mm以下的小血管，但是對于胃大彎處、胃小彎處和胃網(wǎng)膜兩側(cè)等處的血管仍然應先行常規(guī)的近心端結(jié)扎血管后再使用超聲刀切斷血管。②在運用超聲刀分離和凝固血管的時候應注意一次性不要鉗取太多的組織，使用超聲刀的刀尖順著空隙分離組織后盡可能使用刀頭的前段2/3凝固并切斷。③在血管附近游離組織時應盡量將無能量通過的刀面貼近血管側(cè)，防止破壞血管[4]。④腹腔的組織存在水腫和有積液、滲液時禁止使用超聲刀，因為會干擾超聲刀的凝固、止血功能，所以對于有肝硬化性腹水、腹腔組織水腫的患者，盡可能使用常規(guī)的血管結(jié)扎方法處理更為妥當。對于老年性患者或者有低蛋白血癥的患者，因為組織自愈能力比較差，手術(shù)后可能存在凝固組織脫落造成大出血的危險[5]，所以使用超聲刀根治胃癌時也應慎重使用。

傳統(tǒng)電刀不能夠單獨在淋巴結(jié)清掃和精細血管解剖的手術(shù)中應用，因為它具有電凝范圍比較廣、組織損傷比較大的先天性缺憾；而超聲刀頭具有熱傳導效應低與周圍組織顯露清晰的特點，損傷周圍組織的幾率大大降低，所以在胃癌根治中的淋巴清掃術(shù)當中，超聲刀就具有得天獨厚的優(yōu)勢，顯得非常適合[6]。除此之外，超聲刀也能夠使術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率大大降低。本組研究顯示，在實施開放性胃癌根治術(shù)時采用超聲刀對患者術(shù)中創(chuàng)傷的減輕以及術(shù)后恢復都十分有利。

[1]Gossot D,Buess G,Cuschieri A,et al.Ultrasonic dissection for endoscopic surgery[J].Surgical Endosc,1999,13(4)：412-417.

[2]Barbour AP,Rizk NP,Gonen M,et al.Lymphadenectomy for adenocarcinoma of the gastroesophageal junction(GEJ)：impact of adequate staging on outcome[J].Ann Surg Oncol,2007,14(2)：306-316.

[3]潘光棟,楊建青,褚光平,等.Ligasure聯(lián)合超聲刀在肝膽外科開腹手術(shù)中的應用[J].微創(chuàng)醫(yī)學,2009,4(4)：340-342.

[4]Stoff A,Reichenberge MA,Richter DF.Comparing the ultrasonically activated scalpel(harmonic)with high-frequency electrocautery for postoperative serous drainage in massive weight loss surgery[J].Plast Reconstr Surg,2007,120(4)：1092-1093.

[5]季洪愛,周曉軍,吉耘,等.新柏氏液基細胞學檢測在非婦科細胞學中的應用[J].醫(yī)學研究生學報,2008,21(2)：1341-1342.

[6]Yasuhiro K,Hayao N,Seiji I,et al.Prognostic significance of intraperitoneal cancer cells in gastric carcinoma：detection of cytokeratin 20 mRNA in peritonealwashes,in addition to detection of carcinoembryonic antigen[J].Gastric Cancer,2005,8(3)：142-148.