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    急性創(chuàng)傷性肩袖損傷45例診治分析

    2016-04-05 06:49:00劉承剛季濱龍王德品
    實(shí)用醫(yī)藥雜志 2016年8期
    關(guān)鍵詞:肩峰肩袖創(chuàng)傷性

    劉承剛,季濱龍,王德品

    急性創(chuàng)傷性肩袖損傷45例診治分析

    劉承剛,季濱龍,王德品

    創(chuàng)傷;肩袖損傷;手術(shù);康復(fù)鍛煉

    臨床上急性創(chuàng)傷性肩袖損傷并不少見,然而因其臨床表現(xiàn)并無特異性,尤其當(dāng)急性創(chuàng)傷后傷側(cè)肩關(guān)節(jié)腫脹、脫位和/或骨折時(shí),由于上述創(chuàng)傷明顯的臨床表現(xiàn)的掩蓋,且常規(guī)的X線攝片檢查對急性創(chuàng)傷性肩袖損傷無直接診斷價(jià)值,導(dǎo)致其漏、誤診及誤治屢見不鮮,在急診患者中尤為多見。急性創(chuàng)傷性肩袖損傷若未得到及時(shí)的正確診斷與治療,不但遺留肩關(guān)節(jié)長期疼痛、功能障礙,還將引起醫(yī)患糾紛。2011年2月—2015年9月,在筆者所在醫(yī)院接診的肩袖損傷患者中,對其中的45例急性創(chuàng)傷性肩袖損傷患者進(jìn)行臨床資料分析?,F(xiàn)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 該組45例創(chuàng)傷性肩袖損傷患者中,男34例,女11例;年齡21~65歲,平均29.5歲。左肩13例,右肩32例。摔倒致傷17例、車禍致傷23例、高處墜落重物砸傷5例。從初診到確診時(shí)間2 h至3個(gè)月,平均2.5周。45例均為閉合性損傷。其中15例行保守治療,30例行手術(shù)治療;手術(shù)治療患者中23例于傷后1~6周手術(shù),7例于傷于1~3個(gè)月手術(shù),為傷后在外院X線攝片未見明顯骨折,診斷為肩關(guān)節(jié)軟組織挫傷,予對癥、活血化瘀治療,雖腫脹消退,但仍感長期疼痛,傷肩不同程度活動(dòng)受限;其中有的患者又行理療、局部封閉上述表現(xiàn)亦未改善,來筆者所在醫(yī)院就診。所有患者皆無患肩疼痛的既往史。

    1.2 方 法

    1.2.1 臨床表現(xiàn) 該組患者中,23例肩關(guān)節(jié)疼痛放射至三角肌止點(diǎn)區(qū)域。30例疼痛在肩部運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn),尤其是前屈,外展等動(dòng)作時(shí),休息時(shí)無疼痛,后逐漸出現(xiàn)靜息痛,尤以夜間明顯。6例出現(xiàn)岡上肌、岡下肌和三角肌萎縮。45例均有程度不等的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)無力,分別表現(xiàn)為外展無力、上舉無力或后伸無力,患側(cè)肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)范圍不同程度受限,但被動(dòng)活動(dòng)范圍無明顯受限。32例有肩峰前下方與大結(jié)節(jié)之間的間隙壓痛。15例臂上舉及旋轉(zhuǎn)上臂時(shí)可感彈響或觸及礫軋音。23例疼痛弧陽性;18例垂臂試驗(yàn)陽性;5例撞擊試驗(yàn)和撞擊注射試驗(yàn)陽性;13例上臂外展韻律紊亂征陽性。

    1.2.2 輔助檢查 該組45例均行X線常規(guī)攝片,其中3例合并肩關(guān)節(jié)脫位,5例合并肱骨大結(jié)節(jié)骨折,2例合并肱骨外科頸骨折;7例正位片上發(fā)現(xiàn)大結(jié)節(jié)硬化、增生及囊腫。5例肩峰下間隙明顯減小,3例肱骨頭相對肩關(guān)節(jié)盂明顯上移。45例均行MRI及MRI肩關(guān)節(jié)造影檢查,示肩袖部分撕裂29例(肌腱信號強(qiáng)度局限性增強(qiáng),但連續(xù)性存在);完全撕裂16例(肌腱的信號增強(qiáng),還有外形的異常及連續(xù)性的中斷)。與手術(shù)組中探查對照均相符,診斷準(zhǔn)確率達(dá)100%。

    1.3 治療方法

    1.3.1 非手術(shù)療法 該組患者中25例行非手術(shù)治療,方法為急性期傷肢外展?fàn)恳苿?dòng),口服止痛藥對癥治療,痛點(diǎn)封閉、理療。慢性期行康復(fù)鍛煉。25例中23例疼痛明顯緩解,肩關(guān)節(jié)功能獲得明顯改善。2例非手術(shù)療法無效后轉(zhuǎn)手術(shù)治療。

    1.3.2 手術(shù)療法 該組患者中22例 (包括2例非手術(shù)療法無效后轉(zhuǎn)手術(shù)治療患者)施行手術(shù)治療;其中17例施行關(guān)節(jié)鏡下單純肩袖修補(bǔ)術(shù);3例施行關(guān)節(jié)鏡下鏡肩峰減壓術(shù)后清理肩峰下滑囊、探查肩袖損傷情況、清理肩袖的粗糙面及擬作肩袖附麗點(diǎn)的大結(jié)節(jié)遠(yuǎn)側(cè)的軟組織;2例施行開放手術(shù)。

    2 結(jié)果

    該組45例皆隨訪,時(shí)間1.5~4年,平均2.5年。按Itoi和Tabata評定標(biāo)準(zhǔn)[1],根據(jù)隨訪者肌肉萎縮、局部壓痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、是否有撞擊痛和肌肉強(qiáng)度等進(jìn)行評分。獲得34~35分為優(yōu)秀,29~33分為良好,20分以下為差。45例中非手術(shù)療法組25例,優(yōu)14例,良9例,差2例;手術(shù)組22例(包括2例非手術(shù)療法無效后轉(zhuǎn)手術(shù)治療患者)中優(yōu)18例,良3例,差1例。總有效率98.6%。關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)與開放手術(shù)并發(fā)癥類似,主要有:(1)肩關(guān)節(jié)僵硬;(2)肩袖不愈合或再斷裂;(3)腋神經(jīng)損傷;(4)內(nèi)固定物松動(dòng)或拔出;(5)感染。隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)手術(shù)組23例中有2例肩關(guān)節(jié)僵硬,主要為患者術(shù)后懼痛,未進(jìn)一步康復(fù)鍛煉所致,經(jīng)解釋后患者消除懼痛心理,經(jīng)康復(fù)鍛煉后肩關(guān)節(jié)僵硬緩解。余未發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥。

    3 討論

    3.1 病因 肩袖又稱旋轉(zhuǎn)袖,是附著于肱骨大結(jié)節(jié)的岡上肌、岡下肌、小圓肌和附著在肱骨小結(jié)節(jié)上的肩胛下肌構(gòu)成的袖口狀組織,包裹于肱骨上端。其上方為肩峰、肩鎖關(guān)節(jié)、喙肩韌帶構(gòu)成的喙肩弓,兩者之間為肩峰下滑囊。肩袖在肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)中起支持、穩(wěn)定盂肱關(guān)節(jié)的作用,維持肱骨頭與關(guān)節(jié)盂的正常支點(diǎn)關(guān)系。關(guān)于肩袖損傷的內(nèi)因,即退變外傷學(xué)說與撞擊學(xué)說已為國內(nèi)外廣大學(xué)者認(rèn)同。

    由退行性變導(dǎo)致的肩袖損傷在不同年齡組的發(fā)病率有顯著差異,sher等[2]對無癥狀的志愿者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)MRI檢查,發(fā)現(xiàn)隨著年齡增長,肩袖損傷的發(fā)病率明顯上升。40歲以下人群的發(fā)病率為4%,40~60歲人群的發(fā)病率為28%,60歲以上人群的發(fā)病率為45%。說明肩袖損傷發(fā)病率在老年人群中隨著年齡的增長及退行性變的加劇而增加。我國學(xué)者王強(qiáng)等[3]指出年輕的肩袖損傷患者并不少見。年輕的肩袖損傷患者中以運(yùn)動(dòng)員、高速?zèng)_擊傷患者和重體力勞動(dòng)者居多。該組45例肩袖損傷患者均由外傷引起,筆者認(rèn)為創(chuàng)傷性肩袖損傷是內(nèi)外因聯(lián)合作用的結(jié)果,外傷作為外因作用于已有內(nèi)因及退行性病變的肩關(guān)節(jié),致肩袖損傷;同時(shí),也不排除外傷的單獨(dú)作用。此外,該組患者平均年齡29.5歲,因此筆者認(rèn)為急性創(chuàng)傷性肩袖損傷與年齡增長無必然關(guān)系,對于肩關(guān)節(jié)外傷的老年患者,要特別重視肩袖的檢查,在年輕患者中,也不能忽視創(chuàng)傷性肩袖損傷發(fā)生的可能性。

    單純的急性創(chuàng)傷性肩袖損傷早期臨床表現(xiàn)并無特異性,僅表現(xiàn)為傷側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛、外展與上舉功能障礙,局部輕度腫脹,甚至無明顯腫脹。據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道急性創(chuàng)傷性肩袖損傷多為并發(fā)損傷,單純的急性創(chuàng)傷性肩袖損傷很少見,因此在急診患者中其臨床表現(xiàn)多被原發(fā)損傷如較嚴(yán)重的肩關(guān)節(jié)軟組織挫傷、肩關(guān)節(jié)骨折和/或脫位的臨床表現(xiàn)所掩蓋,并吸引、轉(zhuǎn)移接診醫(yī)師的注意力;而對于病程較長者也易將傷側(cè)肩關(guān)節(jié)的疼痛、外展與上舉無力、上肢肌萎縮歸咎于原發(fā)損傷導(dǎo)致的所謂的后遺癥;甚至有的患者自認(rèn)為這些表現(xiàn)是上述原發(fā)損傷的后遺癥而疏于及時(shí)復(fù)診。這些都是造成急性創(chuàng)傷性肩袖損傷漏診、誤診及誤治、延遲診斷的原因。因此,對肩關(guān)節(jié)外傷的急診患者,即使條件所限不能對肩袖及時(shí)進(jìn)一步檢查,也要告知患者有肩袖損傷的可能,囑其定期復(fù)查以免貽誤治療。

    3.2 診斷 對于肩關(guān)節(jié)外傷的急診患者,不管有無骨折和/或脫位,都應(yīng)想到有肩袖損傷的可能,接診時(shí)要詳細(xì)詢問受傷過程,尤其是摔倒時(shí)肩外側(cè)著地、上肢過度外展、高處墜落重物砸中肩峰處、肩關(guān)節(jié)脫位等更易致肩袖損傷;熟悉急性創(chuàng)傷性肩袖損傷的臨床表現(xiàn),認(rèn)真查體。急性創(chuàng)傷性肩袖損傷后其相關(guān)輔助檢查有:(1)X線平片。X線平片是肩關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后常規(guī)檢查手段,可以明確有無并發(fā)肩關(guān)節(jié)脫位及骨折情況,但對肩袖損傷無直接診斷價(jià)值。肩關(guān)節(jié)退行性變所致肩袖損傷在常規(guī)X線片上表現(xiàn)為肱骨頭上移和肱骨大結(jié)節(jié)畸形,其陽性率為78%,特異性為98%[4]。因此若在X線片上發(fā)現(xiàn)肱骨大結(jié)節(jié)硬化、增生、囊腫或肱骨頭上移時(shí),應(yīng)懷疑創(chuàng)傷前已存在退行性變至肩袖損傷的可能。(2)超聲。報(bào)道其診斷全層肩袖撕裂準(zhǔn)確率高,能發(fā)現(xiàn)岡上肌以外的其他肩袖撕裂;對肩袖撕裂術(shù)后隨訪有獨(dú)特的價(jià)值。但超聲診斷的缺點(diǎn)是診斷標(biāo)準(zhǔn)不易掌握,診斷的準(zhǔn)確率與個(gè)人的操作技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)有很大的相關(guān)性[5]。(3)X線肩關(guān)節(jié)造影。X線肩關(guān)節(jié)造影包括單對比和雙重對比造影。通過雙重對比造影,可以了解肩袖的厚度,撕裂的大小、位置和關(guān)節(jié)軟骨退變的情況,對于肩袖全層損傷的診斷準(zhǔn)確率達(dá)90%[6]。但肩關(guān)節(jié)X線造影是一種有創(chuàng)性檢查,而且若穿刺者的技術(shù)不嫻熟時(shí),易將造影劑注入肩峰下滑囊而導(dǎo)致誤診。(4)MRI。當(dāng)肩袖損傷時(shí),損傷的肌腱內(nèi)有液體滲出,在T2-加權(quán)像上表現(xiàn)為信號增高。肩袖完全撕裂時(shí)不僅表現(xiàn)為損傷肌腱的信號增強(qiáng),還有外形的異常及連續(xù)性的中斷,肩袖部分撕裂表現(xiàn)為肌腱信號強(qiáng)度局限性增強(qiáng)但連續(xù)性存在;MRI與X線關(guān)節(jié)造影比較,具有能觀察肩袖是否變薄、變性及其周圍軟組織結(jié)構(gòu)是否異常等方面的優(yōu)點(diǎn)。常規(guī)的MRI與MRI肩關(guān)節(jié)造影相結(jié)合即可直接觀察肌腱的形態(tài)和信號,又能夠比較準(zhǔn)確地評價(jià)肩袖損傷情況,MRI肩關(guān)節(jié)造影診斷肩袖撕裂的準(zhǔn)確率達(dá)100%,具有較高的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性,可作為診斷肩袖病變的首選方法[7]。(5)關(guān)節(jié)鏡。由于其是有創(chuàng)性診斷方法,因此多在手術(shù)的病例中,在肩關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)時(shí)做出診斷。綜上檢查方法,對于急性創(chuàng)傷性肩袖損傷的確診,除常規(guī)肩關(guān)節(jié)X線檢查外,首選的檢查方法是MRI及MRI造影。

    3.3 治療 臨床上,根據(jù)損傷的程度將急性創(chuàng)傷性肩袖損傷分類為部分撕裂和安全撕裂。治療方法應(yīng)根據(jù)損傷的程度及患者的具體情況而定。

    3.3.1 非手術(shù)治療 適用于部分撕裂、不愿意接受手術(shù)治療者和患者年齡較大對肩部功能要求不高者。方法是利用外展支架將患肩外展?fàn)恳苿?dòng)四周,口服止痛藥對癥治療,痛點(diǎn)封閉,理療,后期康復(fù)鍛煉。若經(jīng)上述方法治療6周后,肩關(guān)節(jié)疼痛無明顯緩解、外展力弱,則應(yīng)考慮手術(shù)治療。該組患者中,25例行非手術(shù)治療,23例疼痛緩解,肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)明顯改善;2例非手術(shù)治療無效后,轉(zhuǎn)手術(shù)治療。

    3.3.2 手術(shù)治療 適用于完全撕裂及經(jīng)非手術(shù)治療無效的患者。手術(shù)方式有:(1)開放手術(shù)。①肩袖完全撕裂者在肱骨大結(jié)節(jié)處開槽,在原肌腱附著區(qū)域?qū)⒓‰?骨重新固定,用不可吸收縫線牢固縫合,方法簡單,缺點(diǎn)為開槽可造成肱骨大結(jié)節(jié)骨折;②肩袖部分撕裂者,行斷裂部位吻合修復(fù)。(2)肩關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)。①肩袖完全撕裂者,關(guān)節(jié)鏡下置入雙排錨釘,將斷裂處直接固定于骨內(nèi),減少肱骨大結(jié)節(jié)骨折的危險(xiǎn);②肩袖部分撕裂者在關(guān)節(jié)鏡下行斷裂部位的吻合修復(fù)。此外,開放手術(shù)需要將三角肌由肩峰止點(diǎn)處剝離,存在三角肌重建失效的風(fēng)險(xiǎn),且開放手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大,損傷較大,術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間長。而肩關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)修復(fù)肩關(guān)節(jié)損傷的優(yōu)點(diǎn)是:對于盂肱關(guān)節(jié)腔進(jìn)行全方位檢查,對原有病因、病理變化做出較全面、客觀、準(zhǔn)確的評估;可以同時(shí)治療關(guān)節(jié)內(nèi)并存的病變,避免三角肌附麗點(diǎn)的剝離,軟組織損傷較小,術(shù)后疼痛輕,可以較早地進(jìn)行功能鍛煉。該組20例,在肩關(guān)節(jié)鏡下手術(shù),術(shù)后患者肩疼痛緩解,功能明顯改善,優(yōu)良率達(dá)97.4%。2例患者因合并肱骨外科頸骨折,需切開復(fù)位內(nèi)固定,同時(shí)開放手術(shù)修復(fù)損傷肩袖。對手術(shù)方式的選擇,除滿足微創(chuàng)化的趨勢外,還應(yīng)根據(jù)醫(yī)師的技術(shù)優(yōu)勢和具體的損傷情況來決定,對于急性創(chuàng)傷性肩袖損傷,經(jīng)非手術(shù)治療治療一定時(shí)間內(nèi)無效的患者,應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療,企圖以延長非手術(shù)治療時(shí)間以達(dá)到治愈的目的不可行,因?yàn)殡S著時(shí)間的延長,撕裂的肩袖回縮、粘連、滑膜瘢痕化,既增加手術(shù)的難度,也影響數(shù)后效果。

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    [2016-02-16收稿,2016-03-13修回] [本文編輯:董冰媛]

    R684.7

    B

    10.14172/j.issn1671-4008.2016.08.016

    266071山東青島,解放軍401醫(yī)院急診科(劉承剛,季濱龍),骨一科(王德品)

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