醫(yī)療保險基金可持續(xù)發(fā)展影響因素和綜合評價研究綜述

■ 沈夢雪 黃阿紅 樂 虹 陳 默 吳 其 張澤苗

醫(yī)療保險作為我國醫(yī)療保障制度的主體，直接關系到人民的健康維護與生活質量的提升，是實現健康中國建設的基本支撐力量[1]。目前，我國基本醫(yī)療保險的參保率穩(wěn)定在95%以上，基本實現人員全覆蓋[2]，為保障人們的基本健康權益做出了巨大貢獻。但是，隨著社會經濟的發(fā)展，人口變遷、城鎮(zhèn)化進程、社會老齡化、疾病譜變化等各種復雜因素影響醫(yī)保基金的收支狀況，基金財務面臨不可持續(xù)的艱巨挑戰(zhàn)[3]。因此，探討醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)發(fā)展的影響因素和綜合評價，為醫(yī)保基金可持續(xù)發(fā)展的研究提供一定的借鑒，對維系醫(yī)保基金的可持續(xù)發(fā)展具有重要意義。

1 概念界定

1.1 可持續(xù)發(fā)展

1980年國際自然保護同盟制定《世界自然資源保護大綱》首次提出了“可持續(xù)發(fā)展”[4]；1987年，《布倫特蘭報告》正式提出了“可持續(xù)發(fā)展”定義，即“既滿足當代人需求又不妨礙后代滿足需求的發(fā)展”[5]。1994年，我國將可持續(xù)發(fā)展戰(zhàn)略納入到社會經濟發(fā)展的長遠規(guī)劃中[6]?？沙掷m(xù)發(fā)展包括了生態(tài)、經濟和社會3方面。可持續(xù)發(fā)展是本質屬性，表明經濟發(fā)展與自然資源開發(fā)利用之間的平衡；社會可持續(xù)發(fā)展表明人們生活質量的改善與生態(tài)系統承受力之間的平衡；而經濟可持續(xù)發(fā)展表明不能以環(huán)境保護為由阻礙經濟的發(fā)展，經濟的良性發(fā)展反而是可持續(xù)發(fā)展的目的所在[7-10]。

1.2 醫(yī)療保險基金可持續(xù)發(fā)展能力

醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)發(fā)展能力是指醫(yī)?；鸬墓┙o滿足參保人員的基本醫(yī)療服務需求的能力水平[11]，是醫(yī)保制度得以有效運轉的基礎和物質保障[12]。醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)發(fā)展的關鍵就是既能更好地滿足參保人員的基本醫(yī)療服務需求，又能較好地控制醫(yī)療費用上漲[13]。醫(yī)保基金可持續(xù)發(fā)展具有經濟和社會屬性，其根本目的是滿足人們的醫(yī)療服務需求，保障人們的健康權益并提高生活質量，在持續(xù)發(fā)展的過程中要同時注意數量和質量的雙向發(fā)展。另外，醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)發(fā)展的本質問題是在發(fā)展過程中保證當代人與后代人享有的健康權益要具備公平性，當代人健康權益的保障不能以損害子孫后輩的健康權利為基礎。

2 醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)發(fā)展的影響因素研究

2.1 國外影響因素研究現狀

國外對醫(yī)?；鹗罩в绊懙难芯枯^早，特別是基金支出增長方面，眾多學者對增長原因進行了深度挖掘。

社會經濟發(fā)展和人口結構變遷是主要的影響因素，在各研究中也涉及最多。1973年，國際社會保障協會在《關于醫(yī)保費用和疾病保險的報告》中指出，人口的發(fā)展變遷、人口老齡化進程、工作或生活環(huán)境的變化、人們受教育程度等都會對醫(yī)保費用的變動帶來影響。有研究對22個經合組織成員的樣本進行橫斷面分析，分析了衛(wèi)生支出與GDP之間的聯系[14]。實證研究發(fā)現，醫(yī)療費用上漲是醫(yī)保基金支出增加的重要影響因素，人口年齡結構的變化、老齡化的發(fā)展程度對基金支出的影響也較為明顯[15-16]。人口老齡化的顯著影響也在相關研究中有所體現[17]。有研究選擇了固定效應模型來分析醫(yī)療保健支出，發(fā)現衛(wèi)生支出確認高度依賴于人均國內生產總值水平以及供給（每千人口醫(yī)師數）和需求（每千人口床位數）及公共籌資[18]。通過2004年西班牙公共衛(wèi)生服務系統醫(yī)療費用的橫截面數據分析人口的住院治療和藥品支出，得出老年人、養(yǎng)老金領取者和婦女產生更高水平的醫(yī)療支出，藥物支出在很大程度上取決于開處方的醫(yī)生[19]。研究指出，高齡人群的費用支出明顯更高，人口結構的變化帶來醫(yī)療費用快速上漲[20-21]。

疾病譜結構的變化和醫(yī)療技術的發(fā)展也是影響因素之一。通過對50名經濟學家進行專家咨詢，2/3以上的專家認為醫(yī)療技術的快速發(fā)展、新藥品、新設備的使用等是費用上漲、基金支出增加的主要因素[22]。有研究也認可了醫(yī)療技術水平提高所帶來的影響，通過研究發(fā)現疾病譜結構的變化和醫(yī)保制度本身管理的漏洞也會影響到基金支出[23]。另外，有研究認為基金籌資和支付方式也是導致費用上漲原因所在[24]。

2.2 國內影響因素研究現狀

國內對醫(yī)保基金影響因素的研究與國外相似，也多集中于經濟發(fā)展水平人口結構變遷、城鎮(zhèn)化進程等方面影響機制的研究。

研究認為，人口結構的變動、平均壽命的延長和疾病流行病學模式的改變影響醫(yī)療費用支出和基金支付[25]。有學者通過建立多元回歸對數線性模型建立得出社會經濟狀況、個人健康狀況、個人收入、醫(yī)保政策等顯著影響因素[26]；通過協整分析和建立誤差修正模型分析了經濟發(fā)展與人口年齡結構的變化與基金支出增長之間的關系[27]；通過陜西省老齡化進程下的醫(yī)?；鹌胶鉁y算，分析老齡化對醫(yī)?；鸬挠绊懀岢鐾ㄟ^提高醫(yī)保繳費率、建立退休人員保障制度等緩解醫(yī)?；鸬膲毫28]。有研究將參保人數、繳費率、工資增長率、門診和住院費用增長率、補償比等納入精算模型，提出通過延長退休年齡、規(guī)范繳費政策、組合多種政策等緩解基金壓力[29]；通過灰色關聯分析，發(fā)現參保人數和居民收入與基金支出的關聯性更強[30]。有研究則通過建立醫(yī)保基金支出與人均GDP、職工工資收入或居民可支配收入、城鎮(zhèn)化率、老年撫養(yǎng)比等指標之間的多元回歸模型，分析因素的影響作用大小，并提出促進基金平穩(wěn)運行的對策和建議[31-33]。有學者利用系統聚類法進行實證研究，將醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)發(fā)展影響因素歸為“醫(yī)療服務提供”影響因素、“人口”影響因素、“經濟”影響因素、“政策”影響因素[11]。另有學者將基金上升的原因分為合理因素和不合理因素，合理因素包括參保人數的增加、新設備的投入使用，而過度醫(yī)療行為則屬于不合理因素[34]。

3 醫(yī)保基金可持續(xù)發(fā)展能力評價研究

3.1 國外醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)發(fā)展評價研究現狀

國外一些發(fā)達國家醫(yī)保制度起步早，對制度可持續(xù)發(fā)展的研究也相對早一些，包括可持續(xù)發(fā)展能力的評價、如何實現可持續(xù)發(fā)展等。在制度運行過程中也采取了多種改革措施控制醫(yī)療費用增長，實現基金平穩(wěn)運行和可持續(xù)發(fā)展。學者主要從控制醫(yī)療費用和改善醫(yī)療效果等方面分析醫(yī)療保險的可持續(xù)發(fā)展。美國學者提出醫(yī)療服務的測量是對醫(yī)保持續(xù)發(fā)展評價的關鍵所在，可以從醫(yī)療服務設備、人員的投入，疾病治療時使用的醫(yī)療技術和患者健康狀況和滿意度等方面對醫(yī)療服務進行評估[35]。1996年美國醫(yī)療保險和醫(yī)療補助服務中心曾通過對所有收集到的參保人員健康狀況方面的信息進行統計分析，來整體評估醫(yī)療保險計劃。英國采取全民醫(yī)療保險模式，曾運用成本效果分析評估治療藥品和醫(yī)療技術的健康效率；在加拿大、荷蘭等國家也常采用成本效果分析進行醫(yī)療活動領域各方面的評估[12]。

3.2 國內醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)發(fā)展評價研究現狀

我國基本醫(yī)保制度雖然起步稍晚，但對各醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展也進行了熱烈探討，不同醫(yī)保制度中對新農合制度可持續(xù)發(fā)展進行了較多研究。謝冬明等[36]運用多因子加權模型評價江西省新農合的可持續(xù)發(fā)展狀態(tài)；王偉等[37]利用我國西部某省三縣新農合制度實施資料，探索新農合可持續(xù)發(fā)展中存在的問題以及實現可持續(xù)發(fā)展的因素；鄭麗等[38]在對安徽省鳳陽縣基金運行情況分析的基礎上，用可持續(xù)發(fā)展理念四項基本原則構建新農合持續(xù)發(fā)展框架；郝潔等[39]在介紹經濟發(fā)達程度不同的國家醫(yī)療保障制度的基礎上，總結我國新農合可持續(xù)發(fā)展的經驗；王洪春等[40]通過問卷調查和PSR評價模型分析新農合在參保率較高的情況是否還具有可持續(xù)性；劉文俊等[41]通過數據包絡分析對新農合基金使用效率與效果進行評價。

在居民醫(yī)?？沙掷m(xù)發(fā)展研究方面，部分學者進行了探討。代寶珍等[42]以農民工基本醫(yī)療保障現狀與問題為切入點，闡明農民工與城居民可持續(xù)發(fā)展的辯證關系；曹俊山等[43]遵循“結構-過程-結果”邏輯評價框架，對居民醫(yī)保運行效果進行分析，提出促進上海居民醫(yī)保可持續(xù)發(fā)展的籌資方案和補償方案；趙梅玲等[44]對居民醫(yī)保首批試點城市-南寧市進行研究，通過問卷調查和個人訪談評價其試點成效，提出可持續(xù)發(fā)展的可行性建議和對策；孫東華等[45]以濱州市為例，通過實證研究分析其居民醫(yī)?？沙掷m(xù)發(fā)展的關鍵問題和環(huán)節(jié)，并對保障效果進行統計分析。

在職工醫(yī)?？沙掷m(xù)發(fā)展研究方面，部分學者進行了探討。張磊等[12]通過PSR模型對江蘇省職工醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)發(fā)展能力進行縱橫向評價，發(fā)現江蘇省基金發(fā)展能力處于全國中上游水平。付曉等[11]利用DPSIR模型，對湖北省居民醫(yī)保基金進行橫向和縱向的比較分析；尤薷彬等[46]通過比較研究和焦點訪談法分析泉州市職工醫(yī)?；鹗罩胶獾默F狀及存在的共性問題。

國內還有部分研究分析了醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展問題。夏斌等[47]運用模糊綜合評價法對西安醫(yī)保風險進行評估，發(fā)現西安已經處于比較危險的狀態(tài)；高銀莉等[48]通過德國、美國和英國醫(yī)療保險基金可持續(xù)發(fā)展模式的比較研究，為我國醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)發(fā)展提供參考。

4 評述與展望

雖然各個國家和地區(qū)醫(yī)療保險的發(fā)展模式不同，但都面臨著醫(yī)療費用上漲、基金支付壓力增大等問題，促使人們對醫(yī)保制度、醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)發(fā)展進行研究。筆者通過對目前國內外對醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)發(fā)展影響因素和綜合評價相關文獻進行梳理，將醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)發(fā)展影響因素和綜合評價的研究現狀和特點概括為以下幾點。

4.1 研究成果

醫(yī)保基金可持續(xù)發(fā)展的影響因素呈多角度、多層次，具有一定的復雜性和動態(tài)性，主要包括醫(yī)保參保情況、經濟發(fā)展狀況、收入水平、人口老齡化、城鎮(zhèn)化進程、醫(yī)療技術的發(fā)展等，并且各因素的影響程度大小也具有差異性。

國內外對醫(yī)?？沙掷m(xù)發(fā)展評價的研究中，既有定性研究也有定量研究，很多文獻通過問卷調查、個人訪談、比較研究法對制度運行現狀進行分析，從理論上推理分析基金可持續(xù)運行可能存在的問題。定量研究中，醫(yī)保持續(xù)發(fā)展能力評價的方法多樣，包括成本效果分析、數據包絡分析、模糊綜合評價法、PSR評級模型、DPSIR評級模型等。

4.2 局限與不足

在影響因素研究方面，目前大部分研究主要分析外部環(huán)境的發(fā)展變化對醫(yī)?；鹚鶐淼挠绊懀雎葬t(yī)保制度本身相關政策的制定，如繳費基數、繳費比例、基金支付方式、補償標準等，以及醫(yī)保機構內部管理機制等內部主觀因素帶來的影響；而且大部分研究主要關注影響基金支出的因素，對基金籌資影響因素的研究較少。可持續(xù)發(fā)展能力評價研究方面，目前以定性研究居多，實證研究較少；以評價單一省份為主，對全國的評價研究較少。此外，對我國不同醫(yī)保制度的可持續(xù)研究中，對新農合制度的研究居多，城鎮(zhèn)職工制度相對較少。

4.3 研究啟示

醫(yī)保制度與人們健康權益保障密切相關，關注基金的平穩(wěn)運行和可持續(xù)發(fā)展，并提出針對性的對策和建議非常必要。結合目前研究不足和實際需要，筆者認為未來可以加強兩個方面的研究：一是探討醫(yī)保政策、醫(yī)保機構內部管理制度等內部主觀因素對醫(yī)保基金可持續(xù)發(fā)展的影響；二是從定性和定量角度評價全國和各省份基金可持續(xù)發(fā)展能力，并從縱向和橫向進行比較分析，使分析結果更全面，從而有針對性地提出可持續(xù)發(fā)展的對策和建議。